【摘要】 目的 研究2～3 cm腎結(jié)石患者應(yīng)用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）與輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）治療的臨床效果差異。方法 回顧性分析2018年1月—2022年12月尋烏縣人民醫(yī)院收治的62例2～3 cm腎結(jié)石患者的臨床診治資料，按照手術(shù)方式不同分為mPCNL組（32例）及FURL組（30例）。對比2組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)時出血量、術(shù)后首次下床活動時間及血紅蛋白減少量）、腎功能損傷指標(biāo)[尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血肌酐（serum creatinine ratio，Cr）]、腎血流量指標(biāo)[血管阻力系數(shù)（resistance index，RI）、心臟收縮速度/心臟擴(kuò)張速度（S/D）及腎部血流最高速度（vmax）]及術(shù)后并發(fā)癥情況（感染、腹膜后血腫、發(fā)熱及繼發(fā)出血）。結(jié)果 mPCNL組手術(shù)時間明顯短于FURL組，mPCNL組術(shù)后首次下床活動時間晚于FURL組，mPCNL組術(shù)時出血量及血紅蛋白減少量均明顯高于FURL組（Plt;0.05）;手術(shù)前后，2組BUN及Cr水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;手術(shù)后，mPCNL組RI值明顯高于FURL組，mPCNL組S/D及vmax值明顯低于FURL組（Plt;0.05）;2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 mPCNL手術(shù)時間比FURL短，但FURL術(shù)后恢復(fù)情況、腎血流量等指標(biāo)優(yōu)于mPCNL，臨床可根據(jù)實(shí)際情況有選擇地進(jìn)行手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石;微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);輸尿管軟鏡碎石術(shù)

文章編號：1672-1721（2024）29-0024-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R692.4

腎結(jié)石是鈣、草酸等物質(zhì)在腎臟中異常堆積而形成晶體物質(zhì)。腎結(jié)石在泌尿外科中較為常見，且2～3 cm的結(jié)石在臨床中較為常見。腎結(jié)石發(fā)病與遺傳、脫水、飲食不良、肥胖、過量使用相關(guān)藥物等有關(guān)[1-2]。開放式手術(shù)是傳統(tǒng)治療腎結(jié)石的方法，手術(shù)創(chuàng)口大、出血量大、術(shù)后結(jié)石殘留率較高，對腎功能損傷較大[3]。近年來，隨著醫(yī)療水平不斷提高，微創(chuàng)腔鏡設(shè)備在臨床運(yùn)用范圍逐漸擴(kuò)大，涌現(xiàn)出多種新型手術(shù)，如mPCNL術(shù)與FURL術(shù)[4-5]。FURL治療2 cm以下腎結(jié)石的療效已得到大部分醫(yī)師肯定，有手術(shù)創(chuàng)口小、恢復(fù)快、可重復(fù)手術(shù)等諸多優(yōu)勢，是治療腎結(jié)石較為安全的方式之一[6]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療2 cm以上結(jié)石的主要術(shù)式，但建立的手術(shù)通道較大，出血風(fēng)險較高，對腎臟損傷較大，且穿刺難、易感染。mPCNL于B超引導(dǎo)下尋找穿刺部位更準(zhǔn)確，穿刺通道更小，清石率高[7-8]。目前mPCNL術(shù)與FURL術(shù)在臨床中治療2～3 cm腎結(jié)石的療效及兩者之間的差異不明確。本研究回顧性分析2018年1月—2022年12月尋烏縣人民醫(yī)院收治的62例2～3 cm腎結(jié)石患者的臨床診治資料，探究mPCNL與FURL的臨床效果差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年12月尋烏縣人民醫(yī)院收治的62例2～3 cm腎結(jié)石患者的臨床診治資料，按照手術(shù)方式不同分為mPCNL組（32例）及FURL組（30例）。mPCNL組男性21例，女性11例;年齡19～62歲，平均（43.19±10.86）歲;腎結(jié)石病程3～19個月，平均（9.57±3.62）個月;左側(cè)結(jié)石19例，右側(cè)結(jié)石13例;結(jié)石直徑2～3 cm，平均（2.61±0.31）cm。FURL組男性20例，女性10例;年齡20～61歲，平均（43.79±10.16）歲;腎結(jié)石病程3～18個月，平均（9.16±3.71）個月;左側(cè)結(jié)石18例，右側(cè)結(jié)石12例;結(jié)石直徑2～3 cm，平均（2.57±0.40）cm。2組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超、CT等醫(yī)學(xué)影像檢測，患者存在腎結(jié)石，且結(jié)石直徑2～3 cm;為單發(fā)結(jié)石;患者已成年，且年齡不超過65歲;臨床資料完整，且患者知曉本研究并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他泌尿系統(tǒng)結(jié)石;存在凝血功能障礙;存在惡性腫瘤;伴有嚴(yán)重精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 mPCNL組

對患者進(jìn)行全身麻醉后，將患者呈現(xiàn)為截石位，進(jìn)行常規(guī)鋪巾操作。使用輸尿管硬鏡輔助向結(jié)石側(cè)插入Fr5輸尿管，直至達(dá)到腎盂，緩緩將患者體位更改為俯臥位。使用B超確認(rèn)穿刺位，使用18G穿刺針進(jìn)行穿刺操作，進(jìn)入患處腎盞后，將針芯退出，若有尿液流出表示穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲。將穿刺處皮膚及皮下1 cm處切開，退出針鞘，使用筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道擴(kuò)張至Fr18。將工作鞘置入腎盞，使用微創(chuàng)腎鏡尋找結(jié)石，以鈥激光進(jìn)行碎石，用取石鉗夾出碎石或由工作鞘沖出大塊碎石，利用腎鏡檢查腎內(nèi)碎石是否清除干凈。在輸尿管內(nèi)留置1條F6雙J管，留置Fr14腎造瘺管，退出工作鞘，對瘺管進(jìn)行固定。

1.2.2 FURL組

對患者進(jìn)行全身麻醉后，將患者呈現(xiàn)為截石位，進(jìn)行常規(guī)鋪巾操作。在輸尿管硬鏡視野下，沿導(dǎo)絲進(jìn)入結(jié)石側(cè)輸尿管，觀察結(jié)石側(cè)腎盂情況。如若出現(xiàn)輸尿管開口狹窄等情況，先滯留1條F5～6雙J管，于1～2周后再進(jìn)行手術(shù)。若無不良情況，在探查完成后留置0.035英寸（1英寸=2.54 cm）斑馬導(dǎo)絲，插入腎集合系統(tǒng)。將手術(shù)床調(diào)節(jié)為15°，使患者體位呈現(xiàn)頭低斜坡位，在X射線輔助下將Fr12/14輸尿管沿導(dǎo)線放置于腎盂與輸尿管連接處下方1 cm處。移出導(dǎo)絲及內(nèi)芯，利用軟鏡鞘將纖維輸尿管軟鏡置入。細(xì)致檢查患者腎盂部及鏡鞘位置，確認(rèn)無誤后進(jìn)入腎盂尋找結(jié)石，使用鈥激光進(jìn)行碎石。在碎石手術(shù)過程中利用注射器人工灌入質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液清洗視野，在結(jié)石被粉碎為1～2 mm的碎塊后，使用1.9Fr碎石籃取出大塊碎石，進(jìn)行常規(guī)結(jié)石分析。1次FURL手術(shù)時間大概為1 h，每次手術(shù)可清除患者1/3～1/2的結(jié)石，完成1次手術(shù)后置留1條Fr5雙J管。第1次手術(shù)完成后1 d進(jìn)行腹平片檢查，若不存在感染等不良現(xiàn)象，則術(shù)后2周左右進(jìn)行第2次FURL手術(shù)。結(jié)石完全清除后，移除Fr5雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。觀察并記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)時出血量、術(shù)后首次下床活動時間及血紅蛋白減少量。（2）腎功能損傷指標(biāo)。分別于手術(shù)前后清晨收集患者空腹血液3 mL，離心分離血清后使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中BUN及Cr含量。（3）腎血流量指標(biāo)。分別于手術(shù)前后使用彩色多普勒超聲診斷儀（阿洛卡公司，批準(zhǔn)文號20153062704，規(guī)格ARIETTA 70）檢測RI、S/D及vmax。（4）術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行為期

1個月的隨訪，了解并記錄患者出現(xiàn)感染、腹膜后血腫、發(fā)熱及繼發(fā)出血的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，感染、腹膜后血腫、發(fā)熱及繼發(fā)出血等計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，手術(shù)時間、術(shù)時出血量、術(shù)后首次下床活動時間、血紅蛋白減少量、BUN、Cr、RI、S/D、vmax等計量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

mPCNL組手術(shù)時間明顯短于FURL組，mPCNL組術(shù)后首次下床活動時間晚于FURL組，mPCNL組術(shù)時出血量及血紅蛋白減少量均明顯高于FURL組（Plt;0.05），見表1。

2.2 腎功能損傷指標(biāo)

手術(shù)前后，2組BUN及Cr水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 腎血流量指標(biāo)

手術(shù)前，2組RI、S/D及vmax值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;手術(shù)后，mPCNL組RI值明顯高于FURL組，mPCNL組S/D及vmax值明顯低于FURL組（Plt;0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腎結(jié)石形成的原因是尿液中能形成晶體的物質(zhì)達(dá)到飽和或溶解度降低而析出晶體，并在局部堆積。腎結(jié)石與年齡、生活習(xí)慣、遺傳、環(huán)境等諸多因素均有聯(lián)系。常見的腎結(jié)石結(jié)晶物質(zhì)有草酸鈣、尿酸、磷酸鈣等，腎結(jié)石一般含有多種成分[9-10]。目前腎結(jié)石治療手段仍以手術(shù)為主。隨著微創(chuàng)腔鏡普及，手術(shù)創(chuàng)口較大、出血量較多、預(yù)后較差的開放性腎結(jié)石手術(shù)逐步被微創(chuàng)手術(shù)替代[11]。

mPCNL術(shù)及FURL術(shù)都是近年來興起的新型手術(shù)方式。PCNL術(shù)自20世紀(jì)90年代起便在我國運(yùn)用廣泛，PCNL術(shù)處理2 cm以上腎結(jié)石的效果已經(jīng)得到眾多學(xué)者肯定，但仍有著較大缺陷。PCNL術(shù)需進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺來構(gòu)建腎實(shí)質(zhì)通道，術(shù)后易出現(xiàn)諸如大出血、漏尿等后遺癥，嚴(yán)重時需切除患腎，對患者生命安全有著嚴(yán)重威脅。mPCNL術(shù)是PCNL術(shù)的改良術(shù)式，有效改善了PCNL術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況[12-13]。FURL清除2 cm以下結(jié)石的效果得到肯定，但目前患者以2～3 cm結(jié)石居多[14]，超過2 cm腎結(jié)石碎石難度急劇增大，主要是因?yàn)榻Y(jié)石碎屑會遮擋鏡頭。進(jìn)一步明確2～3 cm腎結(jié)石患者的最佳治療方法尤為重要，故本研究收集mPCNL及FURL治療2～3 cm腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行對比分析。

本研究結(jié)果顯示，mPCNL組手術(shù)時間明顯短于FURL組，術(shù)后首次下床活動時間晚于FURL組，術(shù)時出血量及血紅蛋白減少量均明顯高于FURL組（Plt;0.05），表明mPCNL在手術(shù)時間上占優(yōu)，而FURL在術(shù)時出血量、術(shù)后首次下床活動時間、血紅蛋白減少量等方面占優(yōu)。分析原因，mPCNL可以做到邊碎石邊取石，手術(shù)時間更短;FURL需將結(jié)石完全粉碎再進(jìn)行排石操作，手術(shù)時間更長，且需進(jìn)行多次手術(shù)，但該手術(shù)僅通過人體自然通路進(jìn)行，無需再行穿刺，對患者損害較小。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后，2組BUN及Cr水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），表明2種手術(shù)方法對腎的損傷均較小。手術(shù)后，mPCNL組RI值明顯高于FURL組，mPCNL組S/D及vmax值明顯低于FURL組（Plt;0.05），表明mPCNL術(shù)對患者腎血流量指標(biāo)的影響更大。mPCNL對患者腎部使用有實(shí)質(zhì)性損傷的穿刺操作，而FURL僅通過人體自然通路來進(jìn)行手術(shù)，因此FURL組腎血流量指標(biāo)更佳。2組均為微創(chuàng)手術(shù)，比傳統(tǒng)開放性手術(shù)的創(chuàng)口更小，并發(fā)癥發(fā)生率均較低。mPCNL組并發(fā)癥發(fā)生率略高于FURL組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可能與本研究選用樣本量較少有關(guān)，提示后續(xù)研究應(yīng)提高樣本數(shù)量，進(jìn)一步對比二者的安全性。本研究仍有不足之處，如選取樣本量較少、隨訪期限較短、未觀察患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提示后續(xù)研究可適當(dāng)延長研究周期。

綜上所述，mPCNL手術(shù)時間比FURL短，但FURL術(shù)后恢復(fù)情況、腎血流量等指標(biāo)優(yōu)于mPCNL，臨床可根據(jù)實(shí)際情況有選擇地進(jìn)行手術(shù)。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：嚴(yán)葆霖（1990—），男，江西贛州人，本科，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科方面的研究。