摘要 目的：觀察緊密型醫(yī)療共同體建立對胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人診療時間及住院期間主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生的改善。方法：選擇瓊海市人民醫(yī)院與8家衛(wèi)生院建立緊密型醫(yī)療共同體轉(zhuǎn)診到瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心的220例STEMI病人為研究對象，對照組選取2020年4月—2021年4月緊密型醫(yī)療共同體建立前的104例STEMI病人，研究組選取2021年5月—2022年5月緊密型醫(yī)療共同體建立后的116例急性STEMI病人。比較兩組診療時間、住院期間MACE及隨訪6個月MACE發(fā)生情況。結(jié)果：研究組首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（FMC-to-B）時間、入門至球囊擴張（D-to-B）時間、發(fā)病至球囊擴張（S-to-B）時間、首份心電圖至確診時間均少于對照組（P＜0.001）。研究組心力衰竭發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、心源性死亡率、心絞痛發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。研究組隨訪6個月MACE總發(fā)生率、再次血運重建發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：緊密型醫(yī)療共同體建立可縮短胸痛中心急性STEMI病人診療時間，減少MACE發(fā)生。

關(guān)鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死；緊密型醫(yī)療共同體；胸痛中心；診療時間；主要心血管不良事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.021

基金項目 海南省衛(wèi)生健康行業(yè)科研項目（No.21A200087）

作者單位 1.瓊海市人民醫(yī)院（海南瓊海 571400）；2.昌江黎族自治縣人民醫(yī)院

通訊作者 陳明華，E-mail：95531609@qq.com

引用信息 周蕓羽，陳明華，吳敏，等.緊密型醫(yī)療共同體建立對胸痛中心急性STEMI病人診療時間及住院期間MACE發(fā)生的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3763-3766.

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是死亡率較高的冠心病類型，嚴重危害居民健康^{［1c6d65d12ce7a10f28e02ca94dd46bee4433032eaaa7da5cff815959423afd247-2］}。對STEMI病人而言，早期實施再灌注治療可重新開通梗死相關(guān)血管，最大程度挽救瀕死心肌，降低死亡風險，改善預后^［3-4］。在現(xiàn)實生活中，多數(shù)急性STEMI病人發(fā)病時就診于基層醫(yī)院，由于部分基層醫(yī)生臨床經(jīng)驗欠缺、診療設備有限、病人對急性STEMI危險性認識不充分等，致使轉(zhuǎn)運不及時，錯失最佳救治時機^［5］?；鶎俞t(yī)院如何做出及時反應并制定科學合理的治療方案是目前亟待解決的難題。建立緊密型醫(yī)療共同體有利于解決這一問題。緊密型醫(yī)療共同體是以三級醫(yī)院機構(gòu)為核心，將區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）緊密結(jié)合，目的在于建立目標相同、聯(lián)系緊密的醫(yī)療服務綜合體^［6］?；谛赝粗行慕⒕o密型醫(yī)療共同體，以最少時間將急性胸痛病人送至具備相應救治能力的醫(yī)院接受適宜的治療，一定程度有利于推動區(qū)域內(nèi)急性STEMI病人救治效率，救治質(zhì)量顯著提升。本研究旨在探討建立緊密型醫(yī)療共同體對胸痛中心急性STEMI病人救治作用，以期為醫(yī)院胸痛中心建設積累經(jīng)驗。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇瓊海市人民醫(yī)院與8家衛(wèi)生院建立緊密型醫(yī)療共同體前后轉(zhuǎn)診到瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心的220例STEMI病人為研究對象，對照組選取2020年4月—2021年4月緊密型醫(yī)療共同體建立前的104例STEMI病人，研究組選取2021年5月—2022年5月緊密型醫(yī)療共同體建立后的116例STEMI病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會審核，編號：QH21-3。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合STEMI診斷標準^［7］；發(fā)病時間≤12 h；行冠狀動脈血運重建；臨床資料完整。排除標準：關(guān)鍵時間節(jié)點記錄缺失；嚴重肝、腎功能障礙；惡性腫瘤；精神障礙。

1.3 方法

建立緊密型醫(yī)療共同體：病人前往基層醫(yī)院就診，急診分診、掛號，收費后急診室就診（查體、病史詢問等），10 min內(nèi)完成首份心電圖檢查（期間可撥打?qū)＞€電話聯(lián)系瓊海市人民醫(yī)院院心內(nèi)科醫(yī)生會診），判斷心電圖，確診STEMI，同意基層醫(yī)院對病人實施轉(zhuǎn)院，期間與瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心聯(lián)系，經(jīng)微信等網(wǎng)絡傳輸系統(tǒng)快速完整傳輸病人心電圖、生命體征等全部信息，并告知病人家屬病情，術(shù)前用藥（阿司匹林300 mg＋替格瑞洛180 mg）與持續(xù)心電監(jiān)測，與病人家屬進行手術(shù)知情同意預溝通、通知家屬進行相關(guān)準備。根據(jù)90 min能否將病人送達瓊海市人民醫(yī)院分為兩種情況：1）90 min內(nèi)能將病人送達瓊海市人民醫(yī)院，將病人直接送至導管室，與病人家屬談話，簽署知情同意書，及時實施急診冠狀動脈造影術(shù)；2）90 min內(nèi)不能夠?qū)⒉∪怂瓦_瓊海市人民醫(yī)院，急診科溶栓（進門至溶栓時間＜0.5 h），繞行急診，收入冠心病監(jiān)護病房并判斷是否需要3～24 h行補救經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，病人家屬辦理住院手續(xù)，并與病人家屬談話，實施急診冠狀動脈造影術(shù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 入院時基本情況

統(tǒng)計兩組入院時基本情況，包括性別、年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、活動吸煙、梗死相關(guān)血管分布、Killip分級。

1.4.2 診療時間

首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（FMC-to-B）時間、入門至球囊擴張（D-to-B）時間、發(fā)病至球囊擴張（S-to-B）時間、首份心電圖至確診時間。

1.4.3 住院期間主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生情況

統(tǒng)計兩組病人住院期間有無發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡、心絞痛。

1.4.4 隨訪6個月MACE發(fā)生情況

統(tǒng)計兩組病人隨訪6個月有無發(fā)生全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建等，計算隨訪6個月MACE總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗或連續(xù)性校正χ²檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組診療時間比較

研究組FMC-to-B、D-to-B、S-to-B、首份心電圖至確診時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。詳見表2。

2.3 兩組住院期間MACE發(fā)生情況比較

研究組心力衰竭發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、心源性死亡率、心絞痛發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組隨訪6個月MACE發(fā)生率比較

隨訪6個月，對照組89例病人接受隨訪，研究組110例病人接受隨訪。研究組隨訪6個月MACE總發(fā)生率、再次血運重建發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

急性STEMI是急診科較多見的急危重癥，發(fā)病率、病死率均較高，對病人生命安全構(gòu)成較大威脅^［8-9］。相關(guān)研究表明，STEMI病人發(fā)病早期實施心肌再灌注治療可挽救瀕臨壞死的心肌細胞，縮小心肌梗死范圍，改善預后^［10-11］。有研究表明，多數(shù)STEMI發(fā)病時就診于基層醫(yī)院^［12-13］。部分基層醫(yī)生臨床經(jīng)驗欠缺、診療設備有限等，無法在STEMI病人發(fā)病早期實施心肌再灌注治療，延誤病情，使病人錯失最佳治療時機，直接影響預后?！缎赝粗行慕ㄔO與管理指導原則（試行）》^［14］明確提出全部二級以上醫(yī)療機構(gòu)均應建立胸痛中心，進一步規(guī)范了急性胸痛病人的救治流程，極大提高了急性胸痛病人的救治效率。國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》（國衛(wèi)基層函〔2019〕2號），提出以建立緊密型醫(yī)療共同體為手段，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性、可及性，以促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心嚴格按照《中國胸痛中心認證標準（2015年11月修訂）》^［15］相關(guān)要求，結(jié)合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源情況，建立緊密型醫(yī)療共同體，從而達到：1）顯著提升區(qū)域內(nèi)STEMI病人救治質(zhì)量；2）為STEMI病人提供快速診療通道，顯著提高了不同醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診效率、接診效率，短時間內(nèi)將非經(jīng)皮冠狀動脈介入治療基層醫(yī)院的STEMI病人安全轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院，及時實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；3）區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)緊密結(jié)合，充分借助網(wǎng)絡傳輸系統(tǒng)等實現(xiàn)診療信息共享，實現(xiàn)病人未到、信息先行；4）打破行政區(qū)劃限制，通過緊密型醫(yī)療共同體促進區(qū)域內(nèi)有限的醫(yī)療資源再分配、整合，提高STEMI的整體效率、質(zhì)量。

“時間就是心肌，時間就是生命”是STEMI救治的基本原則^［16-17］。因此，STEMI救治除了強調(diào)有效性外，需兼顧時效性。為了獲得更好的預后，需要嚴格控制各項時間節(jié)點。本研究對比了兩組診療時間，結(jié)果顯示：研究組FMC-to-B、D-to-B、S-to-B、首份心電圖至確診時間均低于對照組。提示緊密型醫(yī)療共同體建立可縮短胸痛中心STEMI病人診療時間。分析原因可能是建立的緊密型醫(yī)療共同體可解決部分基層醫(yī)生臨床經(jīng)驗欠缺的問題，診斷STEMI與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，提供專業(yè)技術(shù)支持，確保診斷準確、病人轉(zhuǎn)運及時。病人轉(zhuǎn)運同時經(jīng)由網(wǎng)絡傳輸系統(tǒng)實現(xiàn)診療信息共享，避免重復檢查，提前知曉病人病情、制定診療方案，極大縮短診療時間。歐陽敏等^［18］研究表明，基于醫(yī)聯(lián)體模式的胸痛中心救治體系對STEMI病人效果良好，能顯著縮短救治轉(zhuǎn)運時間。

本研究還對比了兩組住院期間MACE發(fā)生情況、隨訪6個月MACE發(fā)生情況，結(jié)果顯示：研究組心力衰竭發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、心源性死亡率、心絞痛發(fā)生率均低于對照組；隨訪6個月MACE總發(fā)生率、再次血運重建發(fā)生率均低于對照組。結(jié)果提示，緊密型醫(yī)療共同體建立可改善胸痛中心STEMI病人預后，減少MACE發(fā)生。胸痛中心STEMI病人良好預后主要得益于緊密型醫(yī)療共同體的建立，基層醫(yī)院與上級醫(yī)院聯(lián)系緊密，方便將在基層醫(yī)院就診的STEMI病人及時送至有救治能力的上級醫(yī)院，使其接受最適宜的治療，為心肌再灌注治療贏得時間，及時控制病情，從而改善病人預后。

綜上所述，緊密型醫(yī)療共同體建立可縮短胸痛中心急性STEMI病人診療時間，減少MACE發(fā)生。

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（收稿日期：2023-04-12）

（本文編輯 薛妮）