摘 要 腦卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）嚴(yán)重影響患者日常生活和預(yù)后。腦白質(zhì)病變又稱白質(zhì)高信號，是腦卒中后認(rèn)知障礙重要的危險因素。本文闡述目前關(guān)于腦白質(zhì)病變對腦卒中后認(rèn)知障礙影響的最新研究，為PSCI的預(yù)防和干預(yù)提供新的思路。

關(guān)鍵詞 認(rèn)知障礙；腦卒中后；腦白質(zhì)病變

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）16-0001-03

引用本文 凌晴， 湯薈冬. 腦卒中后認(rèn)知障礙的腦白質(zhì)病變研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（16）： 1-3； 49

Research progress of white matter lesions in post-stroke cognitive impairment

LING Qing1， TANG Huidong2

（1. Department of Rehabilitation of Shanggang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200126， China； 2. Department of Neurology of Ruijin Hospital Affiliated to School of Medicine Shanghai， Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Post-stroke cognitive impairment （PSCI） seriously affects patients’ daily life and prognosis. White matter lesions， also known as white matter hyperintensity， is an important risk factor for PSCI. This article reviews the latest research of white matter lesions on PSCI， so as to provide references for developing prevention and interventions of PSCI.

KEY WORDS cognitive impairment； post-stroke； white matter lesions

腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在腦卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征[1]?！吨袊渲袌蟾?020中文版》顯示：2019年我國人群的腦卒中發(fā)病率為276.7/10萬，患病率為2 022.0/10萬[2]。我國已成為目前腦卒中風(fēng)險最高、疾病負(fù)擔(dān)最重的國家[3]。近年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院一項研究顯示，PSCI發(fā)病率高達(dá)53.1%[4]，PSCI嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和日?；顒印Ｑ苄哉J(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是僅次于阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的癡呆第二大病因，VCI概念寬泛，涵蓋了各種與腦血管疾病相關(guān)的各種類型認(rèn)知障礙，并且至少影響到一個認(rèn)知域，程度從輕度到重度不等。PSCI是VCI的重要亞型，強(qiáng)調(diào)腦卒中和認(rèn)知損害的時序關(guān)系：即在腦卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù)3～6個月。影響PSCI發(fā)病的危險因素多，常見的有血管因素、關(guān)鍵部位梗死、腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WML）、腦微出血、腦萎縮等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在腦部疾病的廣泛應(yīng)用，腦白質(zhì)病變的研究也逐步深入，腦白質(zhì)病變在腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制中的作用日益受到關(guān)注。腦白質(zhì)病變與PSCI之間的關(guān)系已成為當(dāng)下研究熱點和臨床干預(yù)的重點。

1 腦白質(zhì)功能解剖

腦白質(zhì)位于皮層下，主要成分神經(jīng)纖維由髓鞘和軸突組成，形成腦白質(zhì)纖維束。根據(jù)連接或投射區(qū)域的不同，腦白質(zhì)纖維束可以分為三類：（1）投射纖維——上下走形方向連接大腦皮層和皮層下結(jié)構(gòu)，如深部灰質(zhì)核團(tuán)、腦干、小腦和脊髓，包括錐體束、丘腦輻射和視輻射等。（2）聯(lián)絡(luò)纖維——同側(cè)半球不同皮層區(qū)域之間的連接，可長或短，包括皮層下U型纖維、扣帶、上下縱束、枕額束和鉤束等。（3）連合纖維——連接左右大腦半球功能相似區(qū)域的胼胝體等。

腦白質(zhì)纖維束相互連接，是腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的重要組成部分，參與大腦各個功能區(qū)域信息的傳輸與處理。當(dāng)腦白質(zhì)發(fā)生病變時，各功能區(qū)之間的聯(lián)系就可能會被破壞，皮層-皮層下或皮層-皮層之間連續(xù)性中斷，整個腦網(wǎng)絡(luò)功能將不同程度地受到損傷，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[5]。

腦白質(zhì)的血供主要來自兩部分，一是來自軟腦膜動脈的長穿支動脈，二是來自室管膜下動脈的脈絡(luò)膜動脈或紋狀體動脈的終末分支。由于解剖位置的特殊性，腦室周圍腦白質(zhì)處于動脈交界區(qū)或分水嶺區(qū)，當(dāng)各種原因造成全身或局部腦血流量降低時，終末分支血供減少甚至完全中斷，處于分水嶺區(qū)域和動脈交接區(qū)的腦白質(zhì)血供減少，腦白質(zhì)受損。

2 腦白質(zhì)病變概述

腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WML）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，又稱白質(zhì)疏松癥（leukoaraiosis），或白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity，WMH）。WMH是影像學(xué)術(shù)語，指在側(cè)腦室旁和深部腦白質(zhì)等白質(zhì)局域出現(xiàn)的不規(guī)則病灶，T2WI和FLAIR序列呈高信號改變。WML的主要病理表現(xiàn)為脫髓鞘和膠質(zhì)細(xì)胞增生等。WML會導(dǎo)致不同程度的認(rèn)知損害，機(jī)制可能是血-腦屏障功能失調(diào)、低灌注、腦小血管病、血管周圍間隙增寬等。WML按照病因可分為遺傳性和獲得性，獲得性疾病包括腦血管病、代謝性疾病、自身免疫性、感染、中毒性和腫瘤等。

腦白質(zhì)從不同維度參與認(rèn)知的全過程，不同認(rèn)知域受損取決于腦白質(zhì)病變的病灶部位和體積。聯(lián)絡(luò)纖維束參與視空間執(zhí)行功能、語言、記憶等認(rèn)知域[6-8]。其中，扣帶束是邊緣系統(tǒng)的重要組成，通過顳葉、海馬、扣帶回等神經(jīng)環(huán)路參與工作記憶，而左側(cè)鉤束的前部則與長期記憶密切相關(guān)[9]。上縱束借助不同神經(jīng)環(huán)路參與視空間注意、運動控制、言語聽理解和語言加工等，弓狀束則與言語和視覺空間注意相聯(lián)系[10]。另外，特殊的投射纖維如丘腦前輻射與情景記憶功能有關(guān)[11]，還與信息加工處理速度密切相關(guān)。連合纖維束胼胝體的完整性則與記憶、處理速度和執(zhí)行功能的關(guān)系密切[12]。Grey等[13]通過比較AD腦白質(zhì)病變患者病變解剖部位與認(rèn)知功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腦室旁白質(zhì)病變（periventricular white matter lesions，PWMLs）時，其視空間執(zhí)行功能和注意力等認(rèn)知域受損。Ding[14]利用神經(jīng)影像技術(shù)評估腦白質(zhì)病變特定部位與認(rèn)知功能受損的關(guān)系時，也得出類似結(jié)論，PWMLs受損時，認(rèn)知功能損傷也包括執(zhí)行力和注意力減退。

3 PSCI與腦白質(zhì)病變

隨著擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、功能磁共振成像等現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，越來越多研究顯示腦白質(zhì)病變與腦卒中風(fēng)險之間存在密切聯(lián)系。臨床發(fā)現(xiàn)腦梗死患者中腦白質(zhì)病變比例高，提示腦梗死與腦白質(zhì)病變的關(guān)系密切。

PSCI概念是明確指出腦卒中事件發(fā)生后出現(xiàn)并持續(xù)6個月，因而對PSCI發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，有助于PSCI的早期識別與干預(yù)。在腦卒中與WML相關(guān)性分析的基礎(chǔ)上，PSCI與WML的關(guān)系也被日益關(guān)注。PSCI預(yù)測風(fēng)險模型的相關(guān)因素中，腦白質(zhì)高信號可更為可靠地預(yù)測亞急性和慢性缺血性腦卒中發(fā)生PSCI的風(fēng)險。腦白質(zhì)高信號（WMH）在急性缺血rbchNH0mv+GrsS0iEgiIlBu+XTI/9m4F4ga2QZ02THs=性疾?。╝cute ischemic lesion，AIL） 患者中很常見，特定部位的WMH與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度有關(guān)。Zhao 團(tuán)隊[15]通過比較左半球AIL患者基線和腦卒中1年后的檢查，研究AIL和WMH的位置與整體認(rèn)知之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中后短期和長期認(rèn)知障礙的WMH顯著部位聚集在胼胝體、放射冠和丘腦后輻射，提供了一個較為全面的急性事件（AIL）和慢性事件（WMH）關(guān)鍵腦區(qū)對PSCI影響的依據(jù)。近年來，影像學(xué)研究表明，關(guān)鍵部位的部分白質(zhì)神經(jīng)纖維束（右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、左后側(cè)下小腦、左側(cè)弓形束、左側(cè)基底節(jié)周邊白質(zhì)）為PSCI的獨立危險因素[16]。

WMH的關(guān)鍵部位可預(yù)測腦卒中后認(rèn)知功能，WMH體積大小同樣對PSCI產(chǎn)生影響。廣泛和局灶的WMH已被認(rèn)為是腦卒中后早期認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素[17]。腦卒中時WMH的嚴(yán)重程度與腦卒中后癡呆相關(guān)。國外有研究招募病程3個月以內(nèi)的缺血性腦卒中患者，縱向評估發(fā)病1年和3年的神經(jīng)功能評分、認(rèn)知評分等資料，發(fā)現(xiàn)WMH在腦卒中發(fā)病1年變化波動大，而不是基線，WMH體積與同期認(rèn)知評分密切相關(guān)[18]。腦卒中后認(rèn)知功能的縱向下降，與WMH體積增加相關(guān)。Jiang等[19]在一項為期2年的縱向研究中，探討輕度腦卒中患者腦MRI的WMH體積變化和認(rèn)知能力下降的相關(guān)因素，采用回歸分析檢驗危險因素與WMH體積變化和認(rèn)知能力下降之間的關(guān)系，結(jié)果表明WMH的縱向變化是動態(tài)的，WMH體積的進(jìn)展是認(rèn)知能力下降的重要危險因素，推測WMH體積的變化可用于預(yù)測輕度腦卒中患者的認(rèn)知能力下降。

大多數(shù)研究支持WMH的關(guān)鍵部位和體積變化與PSCI密切相關(guān)。當(dāng)然仍有研究關(guān)于WMH對認(rèn)知功能障礙的影響存在爭議。近期有大樣本薈萃分析揭示W(wǎng)MH評分與PSCI之間存在關(guān)聯(lián)，但也有一項研究分析腦卒中后額葉執(zhí)行功能損傷，發(fā)現(xiàn)與WMH評分無顯著關(guān)聯(lián)[20]。Ye等[21]探討急性腔隙性腦卒中患者WMH與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系及可能病因，招募急性腔隙性腦卒中（ALS）患者，收集臨床數(shù)據(jù)、認(rèn)知評分、影像學(xué)特征，隨訪6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WMH的嚴(yán)重程度可能與認(rèn)知障礙不完全平行，表明WMH的嚴(yán)重程度并不完全等同于認(rèn)知功能障礙。白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)損傷和遠(yuǎn)端WMH效應(yīng)可能是造成這種不一致現(xiàn)象的原因，提示應(yīng)積極探索潛在機(jī)制并尋找新的影像學(xué)標(biāo)記。

腦白質(zhì)是連接不同腦區(qū)間、左右腦半球間的重要神經(jīng)纖維，是認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)的骨架，維系各腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能連通。腦卒中不僅損傷病變白質(zhì)局部，而且通過華勒變性等病理改變影響病變遠(yuǎn)隔部位的白質(zhì)完整性。腦卒中局灶性病變的位置和大小雖能一定程度上預(yù)測腦卒中后的多種認(rèn)知結(jié)果，但近期一種基于最近腦網(wǎng)絡(luò)研究的解釋認(rèn)為，局灶性病變的認(rèn)知后果是由解剖學(xué)上分布的腦認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)損傷引起，而不是由特定的病變位置引起[22]。國外學(xué)者對左額下回病變的慢性腦卒中患者分組研究，采用基于纖維束的空間統(tǒng)計分析（tract-based spatial statistics，TBSS）評估DTI指標(biāo)差異以及腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)與認(rèn)知能力的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)左額下回病變的患者表現(xiàn)出廣泛的半球內(nèi)和半球間白質(zhì)損傷、胼胝體脫髓鞘改變，以及更明顯的認(rèn)知障礙[23]。這對于繪制大腦認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)提供依據(jù)。

腦白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)對認(rèn)知的貢獻(xiàn)研究越來越深入。一項腦卒中非癡呆性腦血管?。⊿VD）的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)腦網(wǎng)絡(luò)測量與腦卒中后認(rèn)知有顯著相關(guān)性，提示腦血管病變可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能通過干擾患者的腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，腦網(wǎng)絡(luò)測量可以考慮作為SVD患者認(rèn)知功能障礙的直接或獨立的影像標(biāo)志[24]。近期國外大型多中心隊列研究指出腦網(wǎng)絡(luò)參數(shù)是PSCI的獨立預(yù)測因子，可能有助于缺血性腦卒中患者個體化地預(yù)測認(rèn)知功能[25]。未來研究重點是探索解決多模式認(rèn)知預(yù)測模型，將腦網(wǎng)絡(luò)參數(shù)與臨床特征、其他先進(jìn)腦成像生物標(biāo)志相結(jié)合，提供PSCI的精準(zhǔn)預(yù)測。

4 展望

PSCI是腦卒中后影響患者日常生活活動能力的重要障礙，PSCI與腦白質(zhì)病變之間的關(guān)系尚需更深入的研究，探索PSCI的發(fā)病機(jī)制，尋找PSCI準(zhǔn)確的白質(zhì)病變影像學(xué)標(biāo)志或生物學(xué)標(biāo)志，構(gòu)建多模式認(rèn)知預(yù)測模型，有助于PSCI預(yù)測和早期識別，為制訂早期康復(fù)策略指明方向。

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