【摘要】目的 分析腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后認(rèn)知功能、疼痛程度的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年3月至2023年5月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院收治的60例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者采用全身麻醉，觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。比較兩組患者穿刺前（T0）、切開皮膚時(shí)（T1）、切開皮膚后30 min（T2）、術(shù)畢（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、脈壓差（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）]水平、阻滯見效及恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后認(rèn)知功能及疼痛程度。結(jié)果 兩組患者HR、MAP均具有時(shí)間、組間差異，無交互效應(yīng)差異（HR：F時(shí)間=14.923，P時(shí)間<0.001；F組間=13.670，P組間<0.001；F交互=1.159，P交互=0.327。MAP：F時(shí)間=7.359，P時(shí)間<0.001；F組間=4.708，P組間=0.034；F交互=0.617，P交互=0.605）；兩組患者T0～T3的HR、MAP水平均呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組T1、T2時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者SpO2具有時(shí)間差異，無組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=42.363，P時(shí)間<0.001；F組間=0.576，P組間=0.451；F交互=1.117，P交互=0.330）；兩組患者T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者RR具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=256.761，P時(shí)間<0.001；F組間=119.806，P組間<0.001；F交互=10.329，P交互<0.001）；兩組患者T0～T3的RR水平均呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組患者運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、感覺阻滯見效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（均P<0.05）。麻醉蘇醒后3 h，兩組患者簡易精神狀況檢查量表（MMSE）評(píng)分均降低，但觀察組降低幅度小于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間差異，無交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=109.506，P時(shí)間<0.001；F組間=6.412，P組間=0.014；F交互=2.358，P交互=0.099）；兩組患者術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前及術(shù)后1 d，術(shù)后1 d VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、3 d均低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 采用腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)進(jìn)行老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行麻醉，效果較為顯著。這種麻醉方式有助于減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，緩解疼痛，因此，在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉；老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；認(rèn)知功能

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.20.0141.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.044

老年患者因骨強(qiáng)度降低、慢性疾病等因素易導(dǎo)致多種髖關(guān)節(jié)疾病，如髖關(guān)節(jié)骨折、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎等，這會(huì)嚴(yán)重影響其行動(dòng)能力和生活質(zhì)量。老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一項(xiàng)高度復(fù)雜且效果較好的治療方法，可減輕患者疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、增強(qiáng)自主生活能力[1-2]。然而，手術(shù)是否成功不僅依賴于外科技術(shù)，還取決于麻醉管理的專業(yè)性和有效性。老年患者常伴多種合并癥和慢性疾病，在行老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)須更謹(jǐn)慎地選取麻醉方案。目前，醫(yī)師在處理這類患者時(shí)通常會(huì)選擇全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉結(jié)合硬脊膜外腔阻滯麻醉（簡稱腰硬聯(lián)合麻醉）等不同的麻醉方式，但這些麻醉方式對(duì)患者的影響各有不同?；诖?，本研究旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉在接受老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中的實(shí)際應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年5月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院收治的60例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性17例，女性13例；年齡64～77歲，平均年齡（71.36±4.75）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（20.56±2.14）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡64～78歲，平均年齡（72.34±4.73）歲； BMI 18～RH0wUwxORAK7IOckRUiSKA==26 kg/m2，平均BMI （20.54±2.16）kg/m2； ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均已充分了解并簽署研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征[4]；⑵ASA<Ⅲ級(jí)；⑶對(duì)本研究所用藥物無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；⑵合并肝、腎等重要器官功能障礙者；⑶合并神經(jīng)系統(tǒng)類疾病者；⑸合并嚴(yán)重全身感染者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，兩組患者均常規(guī)禁食，并于術(shù)前30 min接受0.5 mg硫酸阿托品注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20237033，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）肌肉注射。在患者上肢建立靜脈通路，持續(xù)靜脈滴注乳酸林格氏液。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）的變化情況。

對(duì)照組患者采用全身麻醉：患者進(jìn)入手術(shù)室后行外周靜脈壓開放，麻醉狀態(tài)下給予患者足背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，同時(shí)進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。患者按順序靜脈滴注以下藥物：0.04 mg/kg（對(duì)存在耐藥者，單次最大劑量<0.6 mg/kg）咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20227066，規(guī)格：5 mL∶5 mg）；0.2 μg/kg（單次最大劑量<5.0 μg/kg）枸櫞酸舒芬太尼注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg]；0.2 mg/kg（單次最大劑量<0.3 mg/kg）依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）；0.15 mg/kg（單次最大劑量<0.15 mg/kg）注射用苯磺順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg]。維持麻醉處理：給予患者0.3 μg/（kg·min）（單次最大劑量<1.0 μg/kg）注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg]和4 mg/（kg·min）（單次最大劑量<2.5 mg/kg）丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）微量泵靜注，以45～60的腦電指數(shù)（BIS）進(jìn)行術(shù)中維持，間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨。觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉：于L2-3間隙行硬膜外穿刺，成功后使用25 G腰麻穿刺針插入蛛網(wǎng)膜下隙，待有清亮的腦脊液從穿刺針口流出時(shí)，以1 mL/8 s的速度緩慢注入13 mg（單次最大劑量<225 mg/kg）甲磺酸羅哌卡因注射液（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20060476，規(guī)格：10 mL∶24 mg）與0.9% NaCl溶液（西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059041，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）配置而成的混合溶液。隨后，根據(jù)患者的手術(shù)需求和個(gè)體反應(yīng)，每隔約90 min，通過硬膜外導(dǎo)管追加3～5 mL甲磺酸羅哌卡因注射液。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于穿刺前（T0）、切開皮膚時(shí)（T1）、切開皮膚后30 min（T2）、術(shù)畢（T3）測(cè)定兩組患者心率（HR）、脈壓差（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR）。⑵阻滯見效及恢復(fù)時(shí)間。記錄兩組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、感覺阻滯見效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及感覺恢復(fù)時(shí)間。⑶認(rèn)知功能。于麻醉前、麻醉蘇醒后3 h，采用簡易精神狀況檢查量表（MMSE）[5]評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，該量表包括注意力與計(jì)算力、語言能力等5個(gè)方面，共11道題目，滿分30分， ≥27分為正常，分值越高提示患者認(rèn)知功能越好。⑷疼痛程度。于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者疼痛程度，分值越低提示患者疼痛程度越輕微。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)量資料以（x）形式呈現(xiàn)，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，對(duì)多時(shí)間點(diǎn)結(jié)果進(jìn)行比較則采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者HR、 MAP均具有時(shí)間、組間差異，無交互效應(yīng)差異；兩組患者T0～T3的HR、 MAP水平均呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組T1、T2時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組患者SpO2具有時(shí)間差異，無組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者RR具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者T0～T3的RR水平均呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組T1、 T2、 T3時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者阻滯見效及恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、感覺阻滯見效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較 麻醉蘇醒后3 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均降低，但觀察組降低幅度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者疼痛程度比較 兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間差異，無交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前及術(shù)后1 d，術(shù)后1 d VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、 3 d均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

羅哌卡因氨屬于基酰胺類局部麻醉藥，對(duì)血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較低，因此，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中應(yīng)用更為安全。羅哌卡因特有的運(yùn)動(dòng)-感覺分離效應(yīng)，即：在阻斷感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)疼痛信號(hào)的同時(shí)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的影響較小。這一效應(yīng)是其在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中被廣泛使用的重要原因，對(duì)于術(shù)后早期功能康復(fù)至關(guān)重要。因其可在有效控制術(shù)區(qū)疼痛的同時(shí)，對(duì)患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力影響較小，有助于患者在術(shù)后盡快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者HR、 MAP均具有時(shí)間、組間差異，無交互效應(yīng)差異；兩組患者T0～T3的HR、MAP水平均呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組T1、T2時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組；兩組患者SpO2具有時(shí)間差異，無組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者RR具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者T0～T3的RR水平均呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(shì)，且觀察組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組。這提示老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在麻醉過程中，腰硬聯(lián)合麻醉的效果更佳，有助于減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾。分析原因如下：⑴蛛網(wǎng)膜下腔麻醉提供快速起效的深度阻滯，硬脊膜外腔阻滯麻醉則提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛，兩種阻滯相結(jié)合可在保證所需麻醉深度的同時(shí)減少局部麻醉藥物的使用量，從而減輕對(duì)心血管系統(tǒng)的影響[8]。⑵腰硬聯(lián)合麻醉藥物直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔，而硬膜外部分則可在手術(shù)過程中調(diào)節(jié)藥物濃度和量，以精確控制麻醉平面和強(qiáng)度[9]。因此，腰硬聯(lián)合麻醉可提供更精確的藥物分布和作用控制，減少對(duì)血管擴(kuò)張的影響。⑶腰硬聯(lián)合麻醉相比于單純蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔阻滯麻醉，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較小，藥物分布更為局限，阻滯水平可BeREtWtRln6N1PRb/dC6AA==更精確地控制，避免廣泛的交感神經(jīng)阻滯，從而減少血壓和心率的波動(dòng)[10]。

另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者運(yùn)動(dòng)阻滯見效時(shí)間、感覺阻滯見效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組；麻醉蘇醒后3 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均降低，但觀察組降低幅度小于對(duì)照組。分析原因?yàn)?，腰硬?lián)合麻醉使用較低濃度的羅哌卡因達(dá)到所需的麻醉效果，而較低濃度的羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)組織的阻滯效果溫和，因此，阻滯起效時(shí)間較短、恢復(fù)時(shí)間較快。且羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性，在較低濃度下能有效地阻斷疼痛信號(hào)，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響較小，因此，患者在術(shù)后能夠較快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[11]。此外，因上述特性，腰硬聯(lián)合麻醉患者在整個(gè)麻醉過程中因麻醉藥物作用而遭受的毒副反應(yīng)更輕，對(duì)認(rèn)知功能影響更低。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前及術(shù)后1 d，術(shù)后1 d VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、3 d均低于對(duì)照組。分析原因?yàn)?，腰硬?lián)合麻醉結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬脊膜外腔阻滯麻醉的方案，能夠快速完成深度感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，確保術(shù)中和術(shù)后早期的疼痛控制；同時(shí)，可通過術(shù)后持續(xù)輸注麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物提供長效鎮(zhèn)痛。這樣既實(shí)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后立即的深度疼痛管理，又保證術(shù)后持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛效果，從而顯著提升疼痛管理的整體效果。

綜上所述，采用腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)進(jìn)行老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行麻醉，效果較為顯著。這種麻醉方式有助于減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，緩解疼痛，因此，在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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