【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）聯(lián)合套扎術(shù)（EVL）與多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理對(duì)內(nèi)痔患者肛腸動(dòng)力學(xué)的影響及安全性。方法 回顧性分析2021年5月至2023年4月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的61例內(nèi)痔患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方法分為A組（30例，EVL術(shù)治療）和B組（31例，EIS+EVL術(shù)治療），兩組患者均接受多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理至出院，并于術(shù)后隨訪6個(gè)月。比較兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后24 h疼痛程度，術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月肛腸動(dòng)力學(xué)，以及術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與A組比，B組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均更短，創(chuàng)面出血評(píng)分、肛門水腫評(píng)分均更低（均P<0.05）；術(shù)后24 h，B組無疼痛和輕度疼痛的患者占比均高于A組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、直腸最大耐受容量（MTV）均降低，且B組均低于A組（均P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05）。結(jié)論 EIS聯(lián)合EVL術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理治療內(nèi)痔患者雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但具有出血量少、術(shù)后疼痛輕微、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有助于改善肛腸動(dòng)力學(xué)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)痔 ; 內(nèi)鏡下硬化劑 ; 套扎術(shù) ; 多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理 ; 肛腸動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R657.1+8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.17.0123.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.039

內(nèi)痔是臨床常見的肛腸疾病，內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）通過使被套扎組織缺血壞死，從而達(dá)到消除痔核、恢復(fù)直腸下段原有正常結(jié)構(gòu)的目的，但該術(shù)式存在膠圈滑脫和繼發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）可使痔及周圍組織產(chǎn)生無菌炎癥以阻斷痔的血供使痔缺血，最終實(shí)現(xiàn)內(nèi)痔硬化萎縮的目的，并具有止血效果，但其作用僅限于套扎點(diǎn)局部。有研究提出將EIS與EVL聯(lián)合治療內(nèi)痔患者，利用硬化劑閉塞痔血管，造成組織水腫，以減少套扎膠圈脫落的可能，從而提高療效[2]，但仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多學(xué)科協(xié)作方式主要以循證醫(yī)學(xué)作為理論基礎(chǔ)，多個(gè)學(xué)科組成協(xié)作小組，制定內(nèi)痔患者的圍術(shù)期護(hù)理方案，積極心理學(xué)主張讓患者積極地看待疾病，增強(qiáng)個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病的信心[3]。本研究旨在探討內(nèi)鏡下EIS聯(lián)合EVL術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理對(duì)內(nèi)痔患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年5月至2023年4月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的61例內(nèi)痔患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方法分為A組（30例）和B組（31例）。

A組中男患者13例，女患者17例；年齡32～67歲，平均（47.13±4.48）歲；病程13 d～7個(gè)月，平均（3.56±0.71）個(gè)月；內(nèi)痔分級(jí)[4]：Ⅱ度11例，Ⅲ度19例。B組中男患者15例，女患者16例；年齡33～68歲，平均（47.89±4.22）歲；病程14 d～8個(gè)月，平均（3.69±0.82）個(gè)月；內(nèi)痔分級(jí)：Ⅱ度13例，Ⅲ度18例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》 [4]中內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合手術(shù)適應(yīng)證；⑶初次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有炎癥性腸病、潰瘍等病變；⑵Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔；⑶合并肛瘺、急性感染、肛裂或肛周膿腫疾病。桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組患者采用EVL術(shù)治療：靜脈麻醉后，電子胃鏡（杭州先奧科技有限公司，型號(hào)：XG-390H）上安裝好6環(huán)套扎器（庫克愛爾蘭有限公司，型號(hào)：HMBL-4-TRI），潤(rùn)滑肛門，經(jīng)肛門緩慢置入電子胃鏡，充分注氣；采用倒鏡方法對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行觀察，確定內(nèi)痔情況及數(shù)目；使置入的胃鏡上套扎器透明帽與欲套扎處痔黏膜完全接觸，將要套扎的內(nèi)痔黏膜吸入透明帽內(nèi)，持續(xù)吸引（8～13 kPa的負(fù)壓），套扎時(shí)盡量避開動(dòng)脈血管，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)多環(huán)套扎器操作柄，直至套圈放出。若患者有多個(gè)內(nèi)痔重復(fù)上述操作。B組患者采用EIS聯(lián)合EVL術(shù)治療，自肛門緩慢插入胃鏡，注氣使直腸腸管擴(kuò)張，倒鏡狀態(tài)下選取泡沫硬化劑注射位置。經(jīng)胃鏡鉗道孔置入一次性內(nèi)鏡注射針，在痔隆起最明顯處采用分點(diǎn)注射的方式注射20 mL聚桂醇泡沫硬化劑，由4 mL聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL∶100 mg）與16 mL空氣混合，每個(gè)部位注射2～4 mL，當(dāng)痔核內(nèi)出現(xiàn)白色泡沫硬化劑充盈后停止注射，邊退針邊觀察注射點(diǎn)出血情況，必要時(shí)應(yīng)用透明帽止血。重新將胃鏡置入肛門，使鏡頭端透明帽充分接觸痔核，行內(nèi)痔套扎術(shù)，操作同A組。術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組均給予多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理：⑴多學(xué)科護(hù)理模式：術(shù)前成立由營養(yǎng)科、心理科、肛腸外科等專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成的內(nèi)痔圍術(shù)期護(hù)理小組，組長(zhǎng)為主任醫(yī)師。⑵積極心理學(xué)：入院評(píng)估患者心理和健康行為，術(shù)前糾正患者對(duì)于EIS與EVL的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，講解內(nèi)痔的發(fā)病趨勢(shì)、預(yù)后，影響患者認(rèn)知與態(tài)度；建立良好護(hù)患關(guān)系，幫助患者建立積極接受治療的信心。術(shù)后耐心傾聽患者的傾訴與需求，建立通過語言、音樂療法等方式引導(dǎo)患者形成積極的心態(tài)，教會(huì)患者適應(yīng)性地減輕術(shù)后持續(xù)疼痛產(chǎn)生負(fù)面的情緒。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面出血評(píng)分[5]（0～3分，分值越高出血越多）、肛門水腫評(píng)分[6]（0～3分，分值越高水腫越嚴(yán)重）。⑵疼痛程度：采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[7]評(píng)估術(shù)后24 h疼痛程度，分為無疼痛（0分）、輕度疼痛（0分<VAS疼痛評(píng)分<4分）、中度疼痛（4分≤VAS疼痛評(píng)分<6分）、重度疼痛（6分<VAS疼痛評(píng)分 ≤10分）。⑶肛腸動(dòng)力學(xué)：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，采用胃腸動(dòng)力檢查系統(tǒng)[重慶金山科技（集團(tuán)）有限公司，型號(hào)：AEM-100）]檢測(cè)兩組患者肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、直腸最大耐受容量（MTV）。⑷并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月尿潴留、肛門滲血、肛門腫痛、創(chuàng)面感染等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況比較 與A組比，B組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均更短，創(chuàng)面出血評(píng)分、肛門水腫評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 術(shù)后24 h，B組無疼痛和輕度疼痛患者占比均高于A組，中、重度疼痛患者占比低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者ARP、MSP、MTV均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后6個(gè)月，B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

EVL通過負(fù)壓套扎痔核根部及其組織結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生纖維化并將肛墊固定在黏膜上，致使瘢痕可以更快形成，但其僅限于套扎點(diǎn)局部，且套扎膠圈易脫落，影響內(nèi)痔患者預(yù)后。內(nèi)鏡下EIS為患者注射聚桂醇使痔內(nèi)血管叢閉塞，促進(jìn)黏膜下組織纖維化，達(dá)到硬化的目的，加速結(jié)扎痔塊的脫落；同時(shí)提高止血效果，降低術(shù)中出血量[8]。

內(nèi)鏡下EIS可通過保證套扎組織全部為疏松的黏膜或黏膜下層，避免肌層被誤套扎或過度牽拉引起內(nèi)臟神經(jīng)疼痛，同時(shí)聚桂醇可產(chǎn)生一定的局麻效果，可使患者疼痛減輕。注射聚桂醇泡沫硬化劑后再局部套扎，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但兩種治療手段聯(lián)合治療在完成硬化劑注射后實(shí)施套扎，硬化劑能夠使膠圈套扎更加緊密，患者痔核脫落時(shí)可減少出血；同時(shí)，硬化劑可使痔內(nèi)血管閉塞，痔核組織內(nèi)出現(xiàn)明顯水腫，從而使得套扎膠圈不移位或滑脫，能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理可幫助內(nèi)痔患者在心理認(rèn)知能力方面由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，鼓勵(lì)患者保持積極心態(tài)配合治療[10]。本研究中，與A組比，B組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更少，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間更短，創(chuàng)面出血評(píng)分、肛門水腫評(píng)分更低；術(shù)后24 h B組疼痛程度更低；術(shù)后6個(gè)月B組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這提示與單純EVL術(shù)相比，EIS聯(lián)合EVL術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理治療內(nèi)痔患者具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量少、術(shù)后疼痛輕微、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。

由于內(nèi)痔患者肛管內(nèi)括約肌痙攣性收縮，內(nèi)括約肌緊張難以充分放松，從而導(dǎo)致肛門殘余壓的升高，致使腸內(nèi)容物排出受阻，為克服肛管阻力排出腸內(nèi)容物，直腸推進(jìn)力需進(jìn)一步增高，還會(huì)導(dǎo)致肛墊的剪切力增加。內(nèi)鏡下EIS術(shù)通過使病變組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使痔核逐漸萎縮、壞死、脫落，大大減少鉗夾不當(dāng)引起的肛門組織損傷，并阻止套扎膠圈向下脫垂，促進(jìn)肛門的正常解剖及功能狀態(tài)迅速恢復(fù)，可最大程度保護(hù)肛墊及肛管屏障，術(shù)后肛門控制性良好，有效改善患者肛腸動(dòng)力學(xué)[11]。多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理可使患者了解并直觀感受關(guān)于肛腸動(dòng)力學(xué)活動(dòng)的信息，提高患者控制身體生理變化能力，包括直腸感覺功能，進(jìn)而改善肛腸動(dòng)力學(xué)。本研究中，術(shù)后3個(gè)月B組ARP、MSP、MTV均更低，這提示與單純EVL術(shù)相比，EIS聯(lián)合EVL術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理應(yīng)用于內(nèi)痔患者可改善其肛腸動(dòng)力學(xué)。

綜上，與單純EVL術(shù)相比，EIS聯(lián)合EVL術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的積極心理學(xué)護(hù)理治療內(nèi)痔患者雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但具有出血量少、術(shù)后疼痛輕微、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有助于改善肛腸動(dòng)力學(xué)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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作者簡(jiǎn)介：王麗，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病護(hù)理。

通信作者：肖緒華，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)鏡診治技術(shù)。E-mail：260810132@qq.com