【摘要】目的 分析混合痔患者采取自動(dòng)痔套扎術(shù)（RPH）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）治療的臨床效果及對(duì)患者肛管血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間的影響。方法 選取2022年6月至2023年6月淮安市淮安醫(yī)院收治的60例混合痔患者，基于隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各30例。對(duì)照組患者接受MMH手術(shù)治療，研究組患者接受RPH聯(lián)合MMH治療方案。兩組患者均隨訪觀察1個(gè)月。對(duì)比觀察兩組患者術(shù)后1個(gè)月手術(shù)治療效果，圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分），術(shù)前1 d和術(shù)后1個(gè)月肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果 研究組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后24 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分低于對(duì)照組；與術(shù)前1 d比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者肛管最小峰值流速（EDV）和最大峰值流速（PSV）均降低，且研究組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)混合痔疾病的治療，采取RPH聯(lián)合MMH治療方案，臨床治療效果確切，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者肛管血流動(dòng)力學(xué)。

【關(guān)鍵詞】混合痔 ; 自動(dòng)痔套扎術(shù) ; 外剝內(nèi)扎術(shù) ; 肛管最小峰值流速 ; 肛管最大峰值流速

【中圖分類號(hào)】R657.1+8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.17.0088.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.028

混合痔是臨床常見的肛腸疾病，指齒狀線上直腸黏膜下的血管性襯墊病理性擴(kuò)張或增生，內(nèi)痔、外痔相連形成一整體的隆起性組織，該病與飲食問題、心理壓力、不科學(xué)生活方式、便秘等因素密切相關(guān)，以肛門腫物、異物感及便血為主要表現(xiàn)癥狀。既往針對(duì)混合痔疾病所采取的治療方案為外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH），該術(shù)式以血管增生和靜脈曲張學(xué)說為理論基礎(chǔ)，通過切除痔核能達(dá)到治療目的，對(duì)于存在單發(fā)或孤立混合痔效果顯著，但MMH對(duì)肛墊組織和表層黏膜破壞較大，容易出現(xiàn)肛門收縮疼痛、切口水腫等多種并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）是在傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)基礎(chǔ)上改良的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其利用負(fù)壓吸引裝置將痔核和痔核上的黏膜組織吸入到套扎槍管中，再采用彈力線結(jié)扎基底部，促使痔核壞死脫落，從而達(dá)到治療的目的，手術(shù)操作流程較為簡(jiǎn)便，且手術(shù)產(chǎn)生的損傷小，聯(lián)合MMH治療，能同時(shí)剝離外痔、結(jié)扎內(nèi)痔，達(dá)到治療目的，利于改善患者預(yù)后[2]。鑒于此，本研究選取了60例混合痔患者作為研究對(duì)象，分析RPH聯(lián)合MMH治療方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年6月至2023年6月淮安市淮安醫(yī)院收治的60例混合痔患者，基于隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各30例。對(duì)照組患者中男性16例，女性14例；年齡31～53歲，平均（42.13±2.15）歲；病程2～5年，平均（3.25±0.31）年；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.35±1.42） kg/m2；內(nèi)痔分期[3]：Ⅱ期10例、Ⅲ期15例、Ⅳ期5例；學(xué)歷水平：初中及以下11例、高中或中專16例、大專及以上有3例。研究組患者中男性18例，女性12例；年齡28～55歲，平均（42.1le7mQKBbNCULsE/WNZ6npg==8±2.19）歲；病程1～6年，平均（3.28±0.34）年；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.39±1.45） kg/m2；內(nèi)痔分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期有14例，Ⅳ期有7例；學(xué)歷水平：初中及以下10例、高中或中專15例、大專及以上有5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)痔病診療指南（2020）》 [4]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)常規(guī)體格檢查、肛腸指檢等檢查確診；⑶符合手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并患有嚴(yán)重感染性疾病；⑵合并肛門或直腸其他病變；⑶合并認(rèn)知或精神障礙；⑷合并嚴(yán)重凝血功能障礙。本研究經(jīng)淮安市淮安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受MMH治療：術(shù)前需完善系統(tǒng)性檢查，并做好術(shù)前禁食、禁飲等腸道準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好手術(shù)器械開展手術(shù)治療，患者選取膀胱截石手術(shù)體位，實(shí)施腰 - 硬聯(lián)合麻醉處理，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒、鋪巾后進(jìn)行擴(kuò)肛處理，待擴(kuò)肛暴露痔核后，置入電子肛門鏡（江蘇立瑪電子科技有限公司，型號(hào)：BX-2100B）進(jìn)行觀察，用組織鉗鉗夾外痔組織向肛門外牽拉，暴露痔核，明確具體痔核數(shù)量，確定切除范圍；從外痔外緣向肛管內(nèi)作“V”型切口，銳性分離痔核組織至齒線上方0.5 cm，將已游離的外痔提起，并用血管鉗鉗夾對(duì)應(yīng)內(nèi)痔基底部，讓其保持平整并呈放射狀，在血管鉗幫助下作“8”字縫合，雙重結(jié)扎，對(duì)搏動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，檢查無活動(dòng)性出血后，肛門內(nèi)塞入凡士林紗條，塔形紗布?jí)浩裙潭ā?/p>

研究組患者接受RPH聯(lián)合MMH治療：術(shù)前處理方法同對(duì)照組一致，擴(kuò)肛處理完畢后，置入電子肛門鏡觀察齒狀線及內(nèi)痔痔塊分布，對(duì)肛管、直腸下段進(jìn)行清潔消毒，先進(jìn)行RPH治療，利用一次性彈力線肛腸套扎吻合器（常州安康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：AKYGA-32），使用套扎槍對(duì)痔核進(jìn)行吸收并吸入套扎管內(nèi)，控制壓力在-0.08～0.10 mPa，扳動(dòng)板輪釋放套圈，并于痔核根部利用彈力線進(jìn)行固定后對(duì)內(nèi)痔結(jié)扎處理，較大內(nèi)痔的套扎部位選擇在痔核脫出或出血明顯的痔上黏膜處，較小內(nèi)痔可直接行痔塊基底部套扎；處理對(duì)應(yīng)位置外痔部分，同對(duì)照組。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染、中藥熏蒸、紅外線治療儀照射治療等綜合干預(yù)，并隨訪觀察1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴治療總有效率：術(shù)后隨訪1個(gè)月，根據(jù)痔核萎縮及癥狀改善情況進(jìn)行療效評(píng)估，痔核完全萎縮，且患者肛門腫物、異物感及便血臨床癥狀基本消失評(píng)價(jià)為治療顯效；痔核有部分萎縮情況且臨床癥狀有得到改善評(píng)價(jià)為有效；痔核未能消失，且患者臨床癥狀未得到緩解或有加重情況視為無效[4]。治療總有效率=顯效率+有效率。⑵圍術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，并觀察術(shù)后24 h疼痛情況[采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者疼痛變化，0～10分，分值越高表示患者疼痛越重]。⑶肛管血流動(dòng)力學(xué)：觀察對(duì)比兩組術(shù)前1 d、術(shù)后

1個(gè)月肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，采用內(nèi)鏡用超聲探頭（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào)：MAJ-1720）進(jìn)行直腸腔內(nèi)超聲檢查，觀察肛管最小峰值流速（EDV）、最大峰值流速（PSV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，等級(jí)資料以[例（%）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較 研究組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肛管血流動(dòng)力學(xué)比較 與術(shù)前1 d比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者EDV和PSV均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

痔瘡疾病發(fā)病機(jī)制尚未明確，以靜脈曲張學(xué)說及Thomson肛墊下移學(xué)說較為常見，以齒狀線為分界，臨床將痔瘡疾病分為內(nèi)痔、外痔與混合痔三種類型，其中混合痔兼有內(nèi)、外痔癥狀與體征，疾病治療難度較大[6]。傳統(tǒng)MMH手術(shù)方案是治療混合痔的常用方式，其以靜脈曲張學(xué)說為基礎(chǔ)，通過外剝皮下曲張靜脈叢，內(nèi)結(jié)扎痔核，使局部血供阻斷，促使痔核缺血、壞死，從解剖學(xué)上將痔切除，從而達(dá)到治療目的。但該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且肛周組織具有豐富的局部神經(jīng)末梢，痛覺十分敏感，MMH術(shù)中會(huì)對(duì)部分齒狀線、肛墊結(jié)構(gòu)造成破壞，術(shù)中創(chuàng)面大，出血多，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛明顯，創(chuàng)面愈合緩慢，肛緣水腫明顯，還易造成后期肛門狹窄、排便困難等情況，影響患者術(shù)后肛腸功能恢復(fù)，因此探索更加安全有效的治療手段十分必要[7]。

RPH是一種微創(chuàng)治療方案，利用負(fù)壓吸引裝置將痔核和痔核上的黏膜組織吸入到套扎槍管中，然后使用彈力線對(duì)基底部進(jìn)行結(jié)扎，通過阻斷痔核血供并上提肛墊達(dá)到治療目的，但此術(shù)式只能對(duì)內(nèi)痔部分進(jìn)行治療，對(duì)于一些痔核較大的脫出癥狀治療效果有限[8]。而MMH手術(shù)方案能對(duì)外痔進(jìn)行科學(xué)處理，通過對(duì)外痔部分剝離剔除并最終靠創(chuàng)面生長(zhǎng)而達(dá)到瘢痕愈合的治療效果，而對(duì)于內(nèi)痔處理則需要依靠線圈的結(jié)扎來阻斷痔核血供，并促使其脫落形成一個(gè)創(chuàng)面，而后讓瘢痕纖維組織覆蓋達(dá)到治療效果[9]。RPH能夠避開肛周、肛管區(qū)域，形成的創(chuàng)面小、出血少，故而患者術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)面愈合時(shí)間短，有利于患者術(shù)后康復(fù)；且RPH操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，通過套扎器將痔瘡基底部套扎起來，使痔瘡缺血壞死，行MMH手術(shù)時(shí)只需要針對(duì)較大痔核進(jìn)行手術(shù)處理，進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)治療效果，有效改善患者臨床癥狀[10]。本研究中，研究組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，這提示采取RPH聯(lián)合MMH治療方案，有助于提升混合痔的臨床療效，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

EDV、PSV能夠直接反映患者肛門直腸功能，混合痔患者因存在肛墊病理性肥大、下移等表現(xiàn)癥狀，痔體腫脹，肛墊動(dòng)靜脈吻合的血流量驟增，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)EDV、PSV水平有升高現(xiàn)象；且手術(shù)治療期間會(huì)損傷患者的肛門功能，導(dǎo)致EDV、PSV升高，其水平越高表明患者病情越嚴(yán)重[11]。本研究中，與術(shù)前1 d比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者EDV和PSV均降低，且研究組均低于對(duì)照組，這提示RPH聯(lián)合MMH治療方案能改善患者肛管血流動(dòng)力學(xué)，促使患者快速恢復(fù)。分析其原因?yàn)?，RPH治療方案依據(jù)負(fù)壓原理對(duì)痔區(qū)黏膜進(jìn)行套扎，利用勒割作用使痔組織缺血壞死，改變痔區(qū)動(dòng)靜脈吻合的走行，使血流重新疏布，減少肛墊血流淤積，促進(jìn)血液回流，進(jìn)而縮小肛墊體積，改善血流情況；同時(shí)RPH還可避免破壞肛管的解剖結(jié)構(gòu)，有效避免對(duì)肛墊組織和表皮黏膜的破壞及對(duì)齒線的損傷，較好地保護(hù)肛管的各種功能[12-13]。

綜上，針對(duì)混合痔疾病的臨床治療，采取RPH聯(lián)合MMH治療方案的臨床療效確切，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者肛管血流動(dòng)力學(xué)，臨床可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：趙杭勇，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：普外科疾病的診療。