胸口總是火辣辣的，嗓子里感覺有東西堵著，嘴里有酸水，夜里睡著被嗆醒……在消化內(nèi)科門診經(jīng)常遇到有這些困擾的患者。通過醫(yī)生的問診、內(nèi)鏡等檢查后，這些患者多被診斷為“胃食管反流病”。胃食管反流病除了有反酸、胃灼熱等癥狀外，還可能有咽部不適、哮喘、胸痛等不典型癥狀，有些患者甚至被誤診為冠心病而久治不愈。部分患者的胃鏡可以看到食管和胃連接的部位有小片狀或條狀的糜爛、潰瘍，即反流性食管炎。這時醫(yī)生可能會開出抑制胃酸的藥物質(zhì)子泵抑制劑，例如奧美拉唑等。有的患者吃藥后癥狀就消失了，而有的患者吃了2個月的藥物，癥狀仍然反反復(fù)復(fù)，沒有任何好轉(zhuǎn)，臨床稱為難治性胃食管反流病。那么，究竟是什么原因?qū)е挛甘彻芊戳鳌爸尾缓谩?，又該采取何種治療呢？

胃食管連接部屏障功能受損

胃食管連接部屏障包括食管下括約肌和周圍的結(jié)構(gòu)，它就像一道大壩，阻隔著胃酸進(jìn)入食管，對食管黏膜造成損傷。在進(jìn)食時“大壩”打開，食物可以進(jìn)入胃里；進(jìn)食完畢，“大壩”立即關(guān)閉，繼續(xù)阻隔胃酸。如果“大壩”的結(jié)構(gòu)受到了損傷，例如食管裂孔疝、賁門切除術(shù)后，胃酸就容易進(jìn)入食管，對食管黏膜造成損傷。

此外，還有一些食物，例如巧克力、咖啡、辛辣食物、酸性食物、高脂飲食、碳酸飲料等，也可能會對食管下括約肌造成影響；如今肥胖人群所占比例逐年增加，腹型肥胖會令腹壓增高，胃內(nèi)壓隨之升高，胃酸會更容易沖破“大壩”的阻擋。這些因素均會影響抗反流屏障的功能，加重胃食管反流。

胃酸抑制不足

正常人胃酸由胃壁細(xì)胞的質(zhì)子泵分泌，pH值在1.5左右。由于胃黏膜有自身的屏障阻隔保護(hù)，胃酸一般不會對胃造成損傷；但如果胃酸進(jìn)入食管，食管黏膜則無法耐受，從而導(dǎo)致黏膜糜爛。抑制胃酸可以緩解胃食管反流癥狀，質(zhì)子泵抑制劑就是這樣一種藥物。但是適合哪些人吃，吃多少，什么時候吃？卻大有講究。有的患者每天吃一粒質(zhì)子泵抑制劑并不能很好地控制反流，這時我們可以加大用量，使用雙倍劑量；有的患者沒有在吃飯前服藥，而質(zhì)子泵抑制劑需要在飯前服用才能起到更好的療效；質(zhì)子泵抑制劑在人體內(nèi)通常經(jīng)過一種藥物代謝酶-CYP2C19進(jìn)行代謝，但是這種代謝酶的活性存在個體差異，“快代謝型”的患者服用此類藥物的作用會減弱，導(dǎo)致抑酸效果不好，此時就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)Q用不經(jīng)過CYP2C19代謝的抑酸藥進(jìn)行治療。

抑制胃酸分泌只是治療胃食管反流的一方面。有的患者用藥后反流次數(shù)并沒有減少，但反流物變成了弱酸反流或者堿反流，也會造成治療效果不好的感覺。這時就需要我們進(jìn)行24小時pH-阻抗監(jiān)測，客觀地記錄反流的次數(shù)和性質(zhì)，將胃食管反流病患者精準(zhǔn)分類為病理性酸反流、食管高敏感、功能性胃灼熱等，以指導(dǎo)下一步治療。還有的患者食管體部蠕動功能弱，不能有效清除進(jìn)入食管的反流物，也會影響治療效果。出現(xiàn)這種情況，可以進(jìn)行食管高分辨測壓，評估食管動力，如果存在食管的無效運(yùn)動，可以考慮加用促動力藥物進(jìn)行對癥治療。

夜間酸突破

有的患者會在夜間出現(xiàn)明顯的反酸、胃灼熱，甚至睡著后被嗆醒，這種夜間癥狀的加重叫作“夜間酸突破”。造成夜間酸突破的原因很多，與質(zhì)子泵的再生、胃酸分泌的日夜節(jié)律、迷走神經(jīng)興奮性均有關(guān)。睡眠的時候，人體處于平臥狀態(tài)，相比起直立狀態(tài)，反流物受到重力的影響更小，更易反流。此時我們可以將枕頭墊高或左側(cè)臥位，以減少反流；還可以考慮在睡前加用抗酸藥物進(jìn)行治療。

反流高敏感

每個人對周圍環(huán)境感知的反饋不同，這就是敏感性的不同。同樣道理，生理性的反流接觸敏感性正常的食管黏膜可能不會產(chǎn)生不適癥狀；而對于黏膜敏感性較高的個體，即使是生理性的反流，也會有明顯的反酸、胃灼熱癥狀。對反流高敏感的人群，即使使用了抑酸藥，使反流物的酸度減低，但弱酸、堿反流也會引起癥狀，導(dǎo)致治療效果不佳。

精神心理因素

以反流為主要癥狀的患者以中老年女性多見，這類患者大部分對自己的癥狀感到焦慮、擔(dān)心、糾結(jié)，到醫(yī)院就診時反復(fù)詢問病情。有時醫(yī)生會建議這些患者到心理科門診進(jìn)行評估。但患者往往會心存抗拒，認(rèn)為自己不是“精神病”，為什么要看心理科。其實(shí)，胃腸道是人體的“第二大腦”，心理因素在胃食管反流的發(fā)病中也占有很大成分，這與腦腸互動異常有關(guān)。在胃食管反流治療療效不好的時候，我們也不要過度憂慮，應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)，分散注意力，不要將過多的注意力放在反流癥狀上。如果通過心理調(diào)整仍然不能達(dá)到預(yù)期的效果，則建議到心理科門診就診，通過相應(yīng)的問卷評估，了解自己是否存在焦慮抑郁狀態(tài)，必要時可加用抗焦慮抑郁的藥物治療。

其他疾病

還有很多消化系統(tǒng)疾病，甚至風(fēng)濕免疫性疾病也會引起反流癥狀。如果這些疾病在沒有診斷明確的時候，一直當(dāng)作胃食管反流病進(jìn)行治療，效果也會大打折扣，這時需要明確診斷后給予相應(yīng)的治療，才可能緩解癥狀。例如以吞咽困難、嘔吐為主要表現(xiàn)的賁門失弛緩癥，需要進(jìn)行內(nèi)鏡或外科的治療才能緩解癥狀；而風(fēng)濕免疫病的治療則可能需要使用激素、免疫抑制劑等。

除了賁門失弛緩?fù)?，反芻綜合征、嗜酸細(xì)胞性食管炎、遠(yuǎn)端食管痙攣、胡桃夾食管、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎等，都可能存在胃食管反流的相關(guān)癥狀。這時需要再進(jìn)行食管高分辨測壓、24小時pH-阻抗監(jiān)測、內(nèi)鏡活檢、自身抗體等檢查，綜合評估以明確診斷。

因此，當(dāng)我們面對“治不好”的反流時，不要灰心，也不要因此而焦慮。首先要將改善生活方式貫穿于日常生活中，同時及時尋求消化內(nèi)科醫(yī)生的幫助，積極尋找病因，全面評估病情，優(yōu)化藥物使用，必要時選擇內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。經(jīng)過全面的評估、精準(zhǔn)的診斷和治療，相信患者最終能緩解反流癥狀，提高生活質(zhì)量。