摘 要：績效管理工作效果不僅關(guān)系到公立醫(yī)院運(yùn)行的穩(wěn)定性，而且決定了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在DRG醫(yī)保支付模式的應(yīng)用背景下，公立醫(yī)院的績效管理模式面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因此，必須加強(qiáng)DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院績效管理的研究，明確DRG醫(yī)保支付給公立醫(yī)院績效管理帶來的影響，并提出有效應(yīng)對策略，以便更好地應(yīng)對這一變革，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：DRG 公立醫(yī)院 績效管理

中圖分類號：F230 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）09-245-02

一、DRG醫(yī)保支付的實(shí)施背景

長期以來，我國的醫(yī)保支付方式是患者要根據(jù)個(gè)人的醫(yī)療項(xiàng)目支付費(fèi)用，也就是說，醫(yī)生開具的醫(yī)療項(xiàng)目越多，患者支付的費(fèi)用就越多，公立醫(yī)院的利潤就越多，在這種情況下，公立醫(yī)院就會盡可能多地?cái)U(kuò)張業(yè)務(wù)，這樣一來，患者承擔(dān)的醫(yī)療成本就會越來越高，而我國是通過預(yù)算和每次醫(yī)療項(xiàng)目平均費(fèi)用來控制支付結(jié)算方式。目前，我國已經(jīng)逐漸步入老齡化社會，醫(yī)保資金的支出額度越來越高，入不敷出的問題必須高度重視，這就需要對醫(yī)保支付方式進(jìn)行調(diào)整，引導(dǎo)公立醫(yī)院在內(nèi)部管理上做出改進(jìn)。

近年來，我國逐步調(diào)整醫(yī)保支付方式，目的就是盡可能地讓群眾利益得到最大保護(hù)，盡量避免不規(guī)范的診療行為，降低患者的就診成本、醫(yī)療成本，有許多做法都取得了一定的成效，其中通過DRG技術(shù)來進(jìn)行醫(yī)保支付，是比較符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀且成效明顯的方法之一。DRG的醫(yī)保支付方式，主要是按照疾病診斷情況進(jìn)行分組，然后設(shè)定相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上保證了醫(yī)保基金的高效使用。因此，我國的公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過引入DRG醫(yī)保支付方式，進(jìn)一步提高醫(yī)保資金的使用效率，逐步緩解醫(yī)療資源供小于求的問題，完善醫(yī)務(wù)人員的薪酬支付方式，推動(dòng)醫(yī)保改革的順利完成。

二、DRG醫(yī)保支付方式的概念及特點(diǎn)

DRG支付方式就是Diagnosis Ｒelated Groups，簡單地說，就是按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行分組，統(tǒng)籌考慮患者的病情、對于醫(yī)療資源的耗用、治療方法等，以組為單位確定相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后進(jìn)行支付，這種支付方式也可以簡單地概括為預(yù)付打包。最開始推行這種醫(yī)保支付方式的是美國，之后許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家都先后引入了這一方式。我國公立醫(yī)院對于患者的住院支付，都是采用記賬式模式，近幾年隨著我國醫(yī)療改革的逐步推行，DRG的支付模式也開始得到一些應(yīng)用。2017年我國制定的關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域改革的文件中，就特別提到DRG支付方式的應(yīng)用，有利于提高醫(yī)保服務(wù)水平。因?yàn)镈RG的支付方式，在許多方面都有不可替代的優(yōu)點(diǎn)。首先，DRG的支付方式面對的是所有在公立醫(yī)院中住院的患者，只要是符合條件，都可以采用DRG的醫(yī)保支付方式，這樣就有助于在一定程度上減少患者的醫(yī)療成本。其次，支付成本具有一致性，DRG組與病理平均成本是一致的，所以其權(quán)重為1，這樣就可以了解各類不同DRG組的成本關(guān)系，從而確定成本和單位成本的價(jià)格；再次，DRG這種支付方式，可以通過對CMIDE分析了解公立醫(yī)院診療情況，從而對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而劃分患者的級別；最后，基于DRG所構(gòu)建的支付體系，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定級別一致，因此，可以比較方便地進(jìn)行多次比較，并根據(jù)比較結(jié)果確定臨床的相似性和資源耗用情況。

三、DRG醫(yī)保支付給公立醫(yī)院績效管理帶來的影響

DRG的醫(yī)保體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會先按照一定的標(biāo)準(zhǔn)將患者劃分為不同的組，例如，患者的年齡、性別、病況、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況等都屬于劃分的標(biāo)準(zhǔn)范疇中，指標(biāo)具有接近性的則屬于同一種，這樣就可以按照既定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。而要采用DRG的醫(yī)保支付方式，要求公立醫(yī)院必須具有較高的管理效率，并具備相應(yīng)的信息化條件。因此，DRG醫(yī)保支付方式的應(yīng)用，會直接對公立醫(yī)院的績效管理工作產(chǎn)生影響。

第一，傳統(tǒng)的醫(yī)療支付模式下，醫(yī)療項(xiàng)目越多，公立醫(yī)院收取的費(fèi)用越高，因此，數(shù)量比質(zhì)量更重要，患者不得不承擔(dān)高額的診療成本，這就使得我國醫(yī)?；鸪袚?dān)了巨大的壓力。而DRG醫(yī)保支付方式，是按照患者的具體情況分組，每組對應(yīng)不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在這種新的醫(yī)保支付方式下，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員就會逐步從被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)，盡量提高服務(wù)效率，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，而公立醫(yī)院也會通過激勵(lì)措施的制定，盡可能地規(guī)范醫(yī)療人員的行為，提高其服務(wù)水平，并通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，提高患者滿意度。因此，通過應(yīng)用DRG醫(yī)保支付方式，有助于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療流程，壓縮診療成本，提高醫(yī)療服務(wù)水平，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

第二，DRG醫(yī)保支付方式有利于提高公立醫(yī)院的成本管理能力。一旦DRG醫(yī)保支付方式被大范圍推廣，公立醫(yī)院也就需要與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一樣，承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)壓力，所以公立醫(yī)院就要盡可能地提高醫(yī)療資源的應(yīng)用效率，同時(shí)還要盡量提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制好醫(yī)療成本，讓更多的患者能夠獲得更高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)?？偠灾?，DRG醫(yī)保支付方式的應(yīng)用，要求公立醫(yī)院在改革醫(yī)保支付方式的同時(shí)，提高對運(yùn)營成本的管理能力，提高患者滿意度，對于公立醫(yī)院來說，這既是一種挑戰(zhàn)，也是難得的機(jī)遇。

第三，通過對DRG醫(yī)保支付的應(yīng)用，公立醫(yī)院與其他單位、群體的溝通能力將得到提升。因?yàn)橐坏╅_始推行新的醫(yī)保支付方式，公立醫(yī)院就要更主動(dòng)的與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行溝通，對各自的責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行界定，并按照患者的情況對其進(jìn)行分組，按照分組情況進(jìn)行支付，這樣公立醫(yī)院就承擔(dān)了一部分原本完全由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力，可有效緩解醫(yī)?；鹑氩环蟪龅膯栴}。而且為了支付方式更科學(xué)，公立醫(yī)院必須在充分了解醫(yī)療資源具體情況的基礎(chǔ)上，考慮到患者的不同需求，盡可能地降低患者的經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)也要為患者提供最優(yōu)的醫(yī)療資源，也就是說，公立醫(yī)院要在服務(wù)好的同時(shí)，兼顧效益和公平原則，這就有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、公立醫(yī)院和患者三方的共贏。

四、DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院績效管理的有效策略

（一）科學(xué)選取DRG評價(jià)指標(biāo)

要應(yīng)用DRG醫(yī)保支付模式，就需要按照DRG的要求，以公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)作為評價(jià)對象，設(shè)定相應(yīng)的績效管理指標(biāo)，通過DRG指標(biāo)，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量等做出評價(jià)。在進(jìn)行指標(biāo)的設(shè)定時(shí)，要充分考慮到指標(biāo)選取的有效性和績效管理的可操作性。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)能力方面的指標(biāo)，可以設(shè)定為DRG組數(shù)、權(quán)重和相關(guān)病例組合指數(shù)等幾種；關(guān)于醫(yī)療服務(wù)效率方面的指標(biāo)，可以設(shè)定為患者住院次數(shù)、診療成本、現(xiàn)有的醫(yī)療資源分配等幾種；關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量方面的指標(biāo)，則主要涉及到不同風(fēng)險(xiǎn)的病例死亡率。要根據(jù)DRG評價(jià)指標(biāo)，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況做出總體評價(jià)。DRG的總權(quán)重，反映的是公立醫(yī)院的服務(wù)能力，兩者是正相關(guān)的關(guān)系，這樣就可以通過評價(jià)指標(biāo)，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況有一個(gè)比較公正的認(rèn)識，將那些有益于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升的做法保留下來，并改正那些對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有負(fù)面影響的做法。還有一個(gè)指標(biāo)不可忽略，就是低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，與該指標(biāo)相關(guān)的數(shù)值如果處于較低水平，就意味著公立醫(yī)院診療中出現(xiàn)的問題比較少，患者死亡率不會太高，這樣患者對公立醫(yī)院的信任程度就會比較高。要將DRG評價(jià)指標(biāo)作為導(dǎo)向，構(gòu)建績效管理體系，在大數(shù)據(jù)技術(shù)的支撐下，對DRG評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)測算，從而對公立醫(yī)院醫(yī)療資源的配置和使用，醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量等做出科學(xué)評價(jià)，進(jìn)而制定相應(yīng)的改革舉措，從而逐步提升醫(yī)療資源的配置效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷進(jìn)步。

（二）優(yōu)化公立醫(yī)院績效考核體系

為確保公立醫(yī)院績效管理體系的有效運(yùn)行，使DRG醫(yī)保支付模式取得預(yù)期成效，必須盡快構(gòu)建與DRG醫(yī)保支付方式相符的績效考核機(jī)制，以此作為績效管理科學(xué)運(yùn)行的指導(dǎo)依據(jù)。公立醫(yī)院所構(gòu)建的績效考核體系中，DRG評價(jià)指標(biāo)只是一項(xiàng)內(nèi)容，還涉及到績效考核方式，例如，平衡記分卡和360度績效考核法等，要根據(jù)對患者疾病診斷的實(shí)際情況，建立評價(jià)模型，根據(jù)評價(jià)情況對患者進(jìn)行相應(yīng)的管理，因此，評價(jià)指標(biāo)越完整，對于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的評價(jià)也會越科學(xué)、越全面，這就要求績效考核必須重視每一個(gè)細(xì)節(jié)，要根據(jù)績效考核結(jié)果進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院的管理服務(wù)措施，提高公立醫(yī)院的經(jīng)營效率和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。通過應(yīng)用DRG醫(yī)保支付模式，可以根據(jù)考核結(jié)果對各科室醫(yī)療服務(wù)能力、患者滿意度等做出綜合評價(jià)，從而為如何更好地發(fā)揮醫(yī)療資源作用獲得數(shù)據(jù)支撐。為了充分激發(fā)醫(yī)療服務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，要將績效考核結(jié)果體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人薪酬上，這樣才能讓醫(yī)務(wù)人員充分重視績效考核工作，并將思想上的重視轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務(wù)能力的提升，在公立醫(yī)院內(nèi)營造正面、積極的工作氛圍，履行好公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)職能。

（三）優(yōu)化DRG評價(jià)指標(biāo)的結(jié)果應(yīng)用

將績效考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效獎(jiǎng)金發(fā)放的主要依據(jù)，評分高的科室，可以獲得更高額度的績效獎(jiǎng)金，而評分低的科室，也要承受一定的經(jīng)濟(jì)處罰，這樣才能消除醫(yī)務(wù)人員的消極心理。要在公立醫(yī)院內(nèi)樹立正向、積極的工作作風(fēng)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)服務(wù)、主動(dòng)進(jìn)步的意識，要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，制定改革措施，從實(shí)際效果提升層面出發(fā)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)科室的有效協(xié)調(diào)，確保DRG醫(yī)保支付模式取得更大成效。

五、DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院績效管理的保障措施

（一）強(qiáng)化成本核算及分析

績效管理最重要的一環(huán)，就是優(yōu)化成本管理，壓縮成本，使有限的支出能夠獲得更好的成效。而績效管理的前提，是對于成本的精準(zhǔn)測算。DRG支付背景下，對于成本核算和分析的要求更高，公立醫(yī)院要通過對DRG成本分析方法、核算方法的改進(jìn)，以及對醫(yī)療資源耗用情況的比對，提高成本管理效能?？紤]到我國公立醫(yī)院的實(shí)際情況，在測算DRG成本時(shí)，可以參考醫(yī)療項(xiàng)目疊加法，就是根據(jù)DRG的分組情況，計(jì)算出所有科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，按照病組情況進(jìn)行疊加計(jì)算，這樣就能夠得到病組成本。也可以通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，統(tǒng)籌計(jì)算病患所接受的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的次數(shù)，用測算所得的醫(yī)療服務(wù)成本，加上其他單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目（衛(wèi)生材料和藥品等）的成本，綜合計(jì)算出病患的就醫(yī)成本?；蛘咭部梢圆捎贸杀臼杖氡确?，就是將服務(wù)單元的收入和成本作為DRG的成本計(jì)算基礎(chǔ)，因?yàn)槊恳徊》N的成本收入比是一定的，而相關(guān)病種的成本一般都會體現(xiàn)在病案首頁的費(fèi)用數(shù)據(jù)中，這樣就可以對各環(huán)節(jié)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行整合，然后測算出不同病種的成本。當(dāng)醫(yī)保基金的總額度一定，成本分析對于績效管理的影響就會非常明顯，一方面，DRG的成本核算要通過DRG成本率、醫(yī)療項(xiàng)目收入率、結(jié)算差額貢獻(xiàn)率、項(xiàng)目結(jié)余貢獻(xiàn)率等指標(biāo)，掌握公立醫(yī)院各個(gè)DRG病組的收支情況，進(jìn)而分析公立醫(yī)院結(jié)余情況；另一方面，要分析各科室中同一DRG病例組成本率和收益率，這樣就可以針對不同科室制定相應(yīng)的績效管理目標(biāo)。

（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院信息化建設(shè)

DRG是以大數(shù)據(jù)技術(shù)為應(yīng)用支撐構(gòu)建的一種新的付費(fèi)模式，所以對于信息技術(shù)的要求比較高，公立醫(yī)院要將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)引入到醫(yī)保支付領(lǐng)域，通過所設(shè)定的質(zhì)量、效率、費(fèi)用等不同維度，建立覆蓋公立醫(yī)院、科室、病區(qū)、主診組等不同層級的績效管理信息系統(tǒng)，進(jìn)一步擴(kuò)大信息采集范圍，對病種分組情況進(jìn)行科學(xué)及時(shí)的分析，建立數(shù)字醫(yī)療體系。要通過建立電子病歷系 統(tǒng)、病歷質(zhì)控管理系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、DRG醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)等，掌握電子病例共享、病案、病種分組、編碼、醫(yī)療費(fèi)用、成本管控等多方面的信息，尤其是要重點(diǎn)掌握病患的出入院診斷情況、診療項(xiàng)目和付費(fèi)情況的處理，要通過對信息技術(shù)的應(yīng)用，盡快推廣DRG醫(yī)保支付方式使用，并加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員工作能力、工作質(zhì)量的數(shù)據(jù)化測算，為進(jìn)行績效管理提供參考。

（三）提升公立醫(yī)院人力資本水平

DRG醫(yī)保支付方式的實(shí)施，除了對于信息技術(shù)的要求外，更需要專業(yè)化的人才。第一，公立醫(yī)院要構(gòu)建科學(xué)有效的績效考核機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮人才的更大能力，不僅僅是要在臨床、教學(xué)和科研方面取得新突破，在內(nèi)部管理上也不能放松，要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員為診療技術(shù)研發(fā)所付出的努力，要結(jié)合公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀和各科室優(yōu)勢積極研發(fā)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對于高難度病種的收治也要進(jìn)行有效探索，更好地滿足患者對于醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。要按照醫(yī)保總額預(yù)算的要求，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓更多的患者能夠獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，也要對現(xiàn)有的醫(yī)療人才進(jìn)行科學(xué)培訓(xùn)，以知識型人才作為病種精細(xì)化管理的有效保障，結(jié)合DRG試點(diǎn)運(yùn)行的具體情況，開展實(shí)踐性培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員對DRG醫(yī)保支付模式的現(xiàn)實(shí)意義有更多、更全面的了解。

六、結(jié)束語

DRG醫(yī)保支付的推行，使得公立醫(yī)院績效管理工作面臨新的挑戰(zhàn)，尤其是將對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、公立醫(yī)院資源配置效率、成本管理效能等提出新的問題，公立醫(yī)院必須進(jìn)一步提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，才能讓更多的患者滿意，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的壓力，履行好公立醫(yī)院的社會職能。因此，如果要推行DRG醫(yī)保支付模式，公立醫(yī)院就要構(gòu)建科學(xué)的績效管理機(jī)制，設(shè)定相應(yīng)的DRG指標(biāo)，進(jìn)一步規(guī)范績效管理流程，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)引入到醫(yī)療領(lǐng)域中，這樣才能確保公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。

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（作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 山西太原 030000）

（責(zé)編：賈偉）