摘 要：通過對省直屬與州市級三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟運營現(xiàn)狀的分析，尋找存在差距的原因，給出建議，為進一步推動“分級診療”醫(yī)療格局的形成提供依據(jù)，為醫(yī)院提高經(jīng)濟運營效率提供參考。文章挑選某省經(jīng)濟發(fā)展處于中上水平的省會城市及14個州市的23家三級綜合公立醫(yī)院作為分析對象，對比省直屬與州市級三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療水平、醫(yī)療效率、經(jīng)濟結構、費用增長的差距。調(diào)研發(fā)現(xiàn)省直屬三甲綜合醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)療效率高于州市級三甲綜合醫(yī)院，醫(yī)療費用增長低于州市級三甲綜合醫(yī)院，經(jīng)濟結構差于州市級三甲綜合醫(yī)院。結果表明，該省同類別同級別醫(yī)院之間，如三級甲等綜合醫(yī)院，存在醫(yī)療水平、醫(yī)療效率、經(jīng)濟結構發(fā)展不平衡的問題。政府部門和公立醫(yī)院應從黨建引領、政策導向、自身發(fā)力等多角度、多層面協(xié)調(diào)推進省直屬和州市級同等級同類別公立醫(yī)院在醫(yī)療水平、醫(yī)療效率、經(jīng)濟運行等各方面的前進步伐，補齊短板，更好地解決患者“看病難”的問題，助力“分級診療”醫(yī)療體系的建設。

關鍵詞：公立醫(yī)院 績效評價 經(jīng)濟運營 經(jīng)濟結構 費用增長 醫(yī)療效率醫(yī)療水平

中圖分類號：F275.5 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）09-241-03

從2019年3月新一輪醫(yī)療體制改革至今，我國以“人民健康”為中心，以“三醫(yī)”聯(lián)動為動力，以“?；尽娀鶎?、建機制”為原則的改革取得歷史性的成績。在“分級診療”解決看病難的機制建設中，以醫(yī)療資源下沉幫助下級和基層醫(yī)院提升醫(yī)療診治能力，解決醫(yī)改的兩大重點問題上取得明顯效果[1]。但是同級同類醫(yī)院之間，如三級甲等綜合醫(yī)院，仍然存在醫(yī)療水平、醫(yī)療效率、經(jīng)濟結構不平衡的問題，一定程度上影響了對下級醫(yī)院幫扶的成效，本文通過省級三甲綜合醫(yī)院與州市級三甲綜合醫(yī)院經(jīng)濟運營的對比分析，尋找發(fā)展不平衡的原因，提出縮小差距的建議和辦法。

一、對象與方法

（一）對象

某省有44所三甲醫(yī)院，分布于包括省會城市在內(nèi)的16個州市，由于經(jīng)濟發(fā)展較為落后的兩個少數(shù)民族自治州醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，較難提供準確的數(shù)據(jù)，因此，本次研究只涵蓋14個州市的三甲醫(yī)院。44所三甲醫(yī)院有綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院（精神病院、婦幼保健院、腫瘤醫(yī)院、兒童醫(yī)院）兩類，因為綜合醫(yī)院之間可比性較強，而?？漆t(yī)院可比性較弱，因此，本次研究挑選綜合醫(yī)院進行分析。挑選的結果是5所省直屬的省人民醫(yī)院和醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，以及14個州市的18所人民醫(yī)院，共對23所三甲綜合醫(yī)院進行研究分析。

（二）分析方法

本次分析提取該省財務年報和DRGs績效平臺的數(shù)據(jù)，分別從醫(yī)療水平、醫(yī)療效率、經(jīng)濟結構、費用增長四個維度，運用Excel和Spss對省直屬和州市級三甲綜合醫(yī)院進行對比分析。

（三）質(zhì)量控制

本次研究提取23家醫(yī)院62個項目，共1426條數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)的質(zhì)量采取醫(yī)院上報前自檢，上報后組織專家運用排序法、對比法和重新計算法進行復檢，異常數(shù)據(jù)返回醫(yī)院重新上報，經(jīng)過兩輪的自檢和復檢，確保了數(shù)據(jù)的準確性、真實性和有效性。

二、數(shù)據(jù)與結果

本次研究歸納出醫(yī)療效率、醫(yī)療水平、經(jīng)濟結構、費用增長四個維度共14項指標，分析5所省直屬三甲綜合醫(yī)院（簡稱省直屬醫(yī)院）與18所州市級三甲綜合醫(yī)院（簡稱州市級醫(yī)院）每項指標兩類醫(yī)院平均值的差距，綜合評價兩類醫(yī)院經(jīng)濟運營的差距，結果顯示如下：

（一）醫(yī)療水平（見表1）

該省衛(wèi)健委對三級公立醫(yī)院的績效考核，CMI值、出院患者手術占比、出院手術患者微創(chuàng)手術占比及出院手術患者四級手術占比是評價醫(yī)院醫(yī)療水平的關鍵指標，代表著醫(yī)院的醫(yī)療診療能力。

CMI是評價醫(yī)院平均診療技術難度的一項重要指標[2]，CMI值越高，疾病的難度越大。該項指標的省直屬醫(yī)院平均值為1.124，比州市級醫(yī)院高0.14。出院患者手術占比中，疑難復雜手術和介入手術治療的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模、人員、設備、設施等綜合診療技術能力及臨床管理流程成正相關關系[3]，手術占比高，預示著醫(yī)院診治能力強。該指標的省直屬醫(yī)院平均值為35.68%，比州市級醫(yī)院高8.57個百分點。

出院手術患者微創(chuàng)手術占比中，微創(chuàng)手術占比高，預示著醫(yī)院通過引進新技術提高醫(yī)療水平的能力強[3］。該指標的省直屬醫(yī)院平均值為18.42%，比州市級醫(yī)院高4.82個百分點。

出院手術患者四級手術占比是衡量三級醫(yī)院診治能力的重要標準，強化了三級醫(yī)院診治急危重癥、疑難疾病的主體責任。該指標的省直屬醫(yī)院平均值為21.42%，比州市級醫(yī)院高8.97個百分點。

以上四個指標均反映了省直屬醫(yī)院的診療能力和醫(yī)療水平均高于州市級醫(yī)院。

（二）醫(yī)療效率（見表2）

醫(yī)護人員人均門診人次、住院患者時間消耗指數(shù)、醫(yī)護人員人均手術臺次是評價職工醫(yī)療效率的關鍵指標。醫(yī)護人員人均門診人次表示醫(yī)院門診診療效率。省直屬醫(yī)院平均值為765人次，比州市級醫(yī)院多107人次。住院患者住院時間消耗指數(shù)，指數(shù)高相同疾病住院時間長，指數(shù)低相同疾病住院時間短，表示醫(yī)院住院診療效率[2]。省直屬醫(yī)院平均為0.96，比州市級醫(yī)院少0.01。醫(yī)護職工人均手術臺次表示醫(yī)院住院患者的手術治療效率。省直屬醫(yī)院平均為13.16，比州市級醫(yī)院多2.02臺次。

以上三個指標均反映了省直屬醫(yī)院的綜合醫(yī)療效率高于州市級醫(yī)院。

（三）醫(yī)療費用增長（見表3）

控制醫(yī)療費用增長是避免過度醫(yī)療、規(guī)范醫(yī)療行為、減輕患者醫(yī)療負擔、確保醫(yī)?；鸢踩谋匾胧4]，門診次均費用增幅，省直屬醫(yī)院平均值為6.26，高于州市級醫(yī)院1.68個百分點，均控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。門診次均藥品費用、住院次均費用、住院次均藥品費用增幅，省直屬醫(yī)院平均值分別下降7.62、3.82、19.33，比州市級醫(yī)院分別多下降4.24、1.59、2.54個百分點，三項指標均呈現(xiàn)下降趨勢，且省直屬醫(yī)院比州市級醫(yī)院下降幅度大。

（四）經(jīng)濟結構（見表4）

公立醫(yī)院面臨“三個轉變、三個提高”的全面轉型，即發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉變；提高醫(yī)療質(zhì)量，管理模式上，從粗放式管理向精細化管理轉變；提高服務效率，投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設向擴大分配轉變，從而提高醫(yī)務人員待遇[5]，

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，州市級醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比的平均值為28.48%，高于省直屬醫(yī)院4.58個百分點；醫(yī)護人員的待遇水平方面州市級醫(yī)院高于省直屬醫(yī)院，人員支出占業(yè)務支出比重，州市級醫(yī)院為35.97%，高于省直屬醫(yī)院1.84個百分點；收支結余省直屬醫(yī)院高于州市級醫(yī)院。

三、分析與討論

該省23所三甲綜合醫(yī)院，省直屬醫(yī)院與州市級醫(yī)院在醫(yī)療技術、醫(yī)療效率、費用增長、經(jīng)濟結構方面存在發(fā)展不平衡的問題，原因為如下：

一是省會城市與其他州市城市經(jīng)濟發(fā)展不平衡，省會城市人口占比高，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源相對集中，承擔全省較多的危重癥和疑難病患者的診治，這是省會城市的省級直屬醫(yī)院與各州市的州市級醫(yī)院在醫(yī)療資源配置、醫(yī)療技術水平、服務能力方面發(fā)展不平衡的重要原因。

二是黨的十八大以來，全省公立醫(yī)院加強了黨風廉政和醫(yī)療行風的建設，以強化基層黨建為抓手，引領醫(yī)療行風建設，通過開展“醫(yī)藥購銷領域清查整治工作”等各項工作，教育、引導、提高干部職工廉潔從政、廉潔行醫(yī)的意識[6]，過度醫(yī)療、不合理用藥、不合理使用耗材得到有效控制，全省公立醫(yī)院中省直屬醫(yī)院取得的成效更明顯。

三是2012年4月，國務院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》聲明公立醫(yī)院將取消藥品加成，通過調(diào)整部分技術服務收費標準、增加政府投入和增設藥事服務費來彌補損失。國務院2015年發(fā)布的新醫(yī)改指導意見明確要求將藥占比降到30%以下，原國家衛(wèi)生部2017年4月發(fā)布《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知》要求醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下。2017年12月，我國所有的公立醫(yī)院已全部取消了藥品加成[7]。該省于2017年至2018年分階段在全省公立醫(yī)院取消藥品加成，省會城市公立醫(yī)院（包括省直屬醫(yī)院）比其他州市級醫(yī)院先行一步，省直屬醫(yī)院次均費用和次均藥品費用的降幅成效更顯著。

四是省直屬醫(yī)院醫(yī)療資源、醫(yī)療技術優(yōu)于州市級醫(yī)院，其承擔更多的危重癥和疑難病患者的就治，特別是微創(chuàng)手術、四級手術占比高于州市級醫(yī)院，藥品和高值耗材用量遠高于州市級醫(yī)院，因此省直屬醫(yī)院醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占比低于州市級醫(yī)院，收入結構差于州市級醫(yī)院。

五是該省對省直屬醫(yī)院的獎勵性績效工資從2011年起實行總額控制，獎勵性績效工資總額沒有隨業(yè)務量的增長而增長，業(yè)務收入增長高于包括職工獎勵性績效工資在內(nèi)的業(yè)務支出的增長，因此人員支出占比省直屬醫(yī)院低于州市級醫(yī)院，收支結余直屬醫(yī)院高于州市級醫(yī)院。

四、建議

（一）繼續(xù)抓好黨風廉政建設和行風建設，鞏固取得的成果

公立醫(yī)院黨風廉政建設和行風建設取得明顯成效，為了進一步破除醫(yī)務人員的趨利思想，強化責任心，提升服務意識，建議公立醫(yī)院通過建立和健全責任機制、監(jiān)管機制和教育機制[8]，鞏固醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)師在人民群眾心中的良好形象和救死扶傷的職業(yè)情懷，不斷提高患者滿意度。

（二）建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，提升醫(yī)療服務價格制定的精準度[9]

建議該省醫(yī)療價格制定部門在制定醫(yī)療服務價格時，全面考慮人、財、物以及時間消耗，隨物價上漲、技術更新、知識更迭、政策變化等因素動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，在控制醫(yī)療費用增長幅度的前提下，使醫(yī)療服務價格收入能夠彌補取消藥品、耗材加成后醫(yī)療機構的損失[10]，推進公立醫(yī)院優(yōu)化收入結構，增強公立醫(yī)院的結余能力。

（三）完善公立醫(yī)院獎勵性績效工資總量調(diào)控機制，更好體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值

在國家“兩個允許”的政策指導下，合理制定醫(yī)院提取基金的比例，取消“藥品、耗材、檢查檢驗收入增長幅度不得高于業(yè)務收入增長”的限制條件，擴大醫(yī)院可供醫(yī)務人員收入分配的結余資金，提高醫(yī)務人員的薪酬待遇，提升人員支出占業(yè)務支出的比重，更好的落實“兩個允許”的政策。

（四）州市級醫(yī)院加強醫(yī)療服務能力建設，逐步縮小與省直屬醫(yī)院的差距

州市級醫(yī)院縮小與省直屬醫(yī)院服務能力的差距，是留住本區(qū)域患者，減少患者遠距離就醫(yī)機會和減輕患者醫(yī)療附加成本，以及解決看病難的重要措施。州市級醫(yī)院在臨床方面，積極申報國家級、省級重點專科建設，積極創(chuàng)建國家級、省級區(qū)域性醫(yī)療中心，不斷提高自身醫(yī)療技術和服務能力；在人才培養(yǎng)方面，參與國家和省內(nèi)的科學技術人才的競爭，出臺“請進來送出去”的辦法，培養(yǎng)高端醫(yī)學人才；在業(yè)務建設方面，積極開展學科建設，打造優(yōu)質(zhì)學科，提高診療能力；在科研方面，積極申報國家自然科學基金、省內(nèi)科學研究項目，提高創(chuàng)新能力。

（五）構建公立醫(yī)院運營管理體系，提升醫(yī)院經(jīng)濟運行效率

公立醫(yī)院構建以醫(yī)院戰(zhàn)略管理為導向的運營管理體系勢在必行，運營管理以財務管理、人力資源管理、供應鏈價值管理為依托，以醫(yī)療業(yè)務活動信息流轉為基礎，覆蓋經(jīng)濟業(yè)務活動涉及的人、財、物、信息流等各個領域的管理體系[11]，實現(xiàn)管理手段的升級換代，從粗放型管理向精細化管理轉型，實現(xiàn)新形勢下經(jīng)濟效率的提升。

五、結束語

在等級醫(yī)院評價中，相同等級相同類別的公立醫(yī)院有著相同的功能定位，政府部門和公立醫(yī)院應從黨建引領、政策導向、自身發(fā)力等多角度、多層面協(xié)調(diào)推進省直屬和州市級同等級同類公立醫(yī)院在醫(yī)療水平、醫(yī)療效率、經(jīng)濟運行等各方面的前進步伐，補齊短板，更好地解決患者“看病難”的問題，助力“分級診療”醫(yī)療體系的建設。

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（作者單位：昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 云南昆明 650101）

[作者簡介：第一作者，李春香，云南省昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，會計師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟；*通訊作者：吳迎春，云南昆明人，云南省昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，本科，正高級會計師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟。]

（責編：若佳）