摘 要：文章以重慶市FY醫(yī)院為例，收集案例醫(yī)院2020—2022年“乳腺良性腫瘤”單病種數(shù)據(jù)，通過(guò)自上而下法、自下而上法以及成本收入比法對(duì)病種成本進(jìn)行核算，并對(duì)比分析三種方法的利弊?；诤怂憬Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種方法測(cè)算出的病種成本均出現(xiàn)虧損，但方法的應(yīng)用場(chǎng)景、可操作性及準(zhǔn)確性仍有一定差異，從病種成本結(jié)果和應(yīng)用性來(lái)看，成本收入比法是最優(yōu)方法，核算結(jié)果較為真實(shí)準(zhǔn)確，方法操作性較強(qiáng)，可靈活動(dòng)態(tài)調(diào)整成本費(fèi)用率，準(zhǔn)確性相對(duì)較高，有利于不同信息化水平的醫(yī)院進(jìn)行實(shí)施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 病種成本 成本核算 成本管理

中圖分類號(hào)：F234.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）09-229-02

隨著全國(guó)醫(yī)保制度改革的不斷深入，DRGs在各地試點(diǎn)范圍的擴(kuò)大及不可避免的應(yīng)用趨勢(shì)，我國(guó)自開(kāi)始實(shí)施單病種付費(fèi)管理模式后，推行效果并不理想，各地單病種付費(fèi)入經(jīng)率和完成率均不高。2017年，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)健委、人社部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格[2017]68號(hào)），明確提出對(duì)乳腺良性腫瘤包括在內(nèi)的320種疾病實(shí)施按病種支付，但由于病種名稱不規(guī)范、覆蓋面不足、測(cè)算方法存在差異性等問(wèn)題，以及醫(yī)院成本核算信息基礎(chǔ)差，核算難度大，目前重慶市按病種收費(fèi)的推行難度大、覆蓋較低。2021年重慶市制定了《重慶市公立醫(yī)院成本管理辦法（試行）》，并就病種成本核算制訂了《重慶市公立醫(yī)院DRG病種成本核算操作指引》，因此公立醫(yī)院病種成本核算與分析研究就顯得尤為重要。本研究以FY醫(yī)院乳腺良性腫瘤單病種數(shù)據(jù)為例，分別對(duì)自上而下法、自下而上法、成本費(fèi)用率法三種病種成本核算方法進(jìn)行對(duì)比研究，以期對(duì)病種成本核算方法的實(shí)踐運(yùn)用提供參考思路。

一、病種成本核算方法概述

成本核算是醫(yī)院成本管理的基礎(chǔ)，核算方法與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)密不可分，要充分體現(xiàn)其戰(zhàn)略意圖。醫(yī)院需選擇適宜的病種成本核算方法，不斷優(yōu)化完善病種成本核算體系。根據(jù)2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)），病種成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法，其中自上而下法以成本核算單元成本為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本，自下而上法以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本，成本收入比法以服務(wù)單元的收入成本比值為基數(shù)計(jì)算病種成本[1]。

（一）自上而下法

該方法是以服務(wù)單元成本為基礎(chǔ)，將患者在診療過(guò)程中發(fā)生的病房、手術(shù)麻醉、檢查檢驗(yàn)、治療等服務(wù)單元成本按照一定的分?jǐn)偡椒ǚ謹(jǐn)傊粱颊?，同時(shí)加上患者就診中直接計(jì)入的藥品費(fèi)、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)用后得出患者成本，再將每一例患者按病種進(jìn)行歸集，計(jì)算出平均成本，最后得到該項(xiàng)病種的成本[2]（見(jiàn)圖1）。

（二）自下而上法

該方法也稱為醫(yī)療項(xiàng)目疊加法（下文統(tǒng)稱項(xiàng)目疊加法），是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)，通過(guò)計(jì)算出患者執(zhí)行的服務(wù)項(xiàng)目成本，然后疊加患者治療中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的材料成本計(jì)算出對(duì)應(yīng)病種的成本[3]（見(jiàn)圖2）。

（三）成本收入比法

該方法也稱費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法、成本費(fèi)用率法。此方法以服務(wù)單元的收入和成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本，通過(guò)計(jì)算為患者提供的服務(wù)單元的成本收入比值，將患者的收入轉(zhuǎn)化為成本，進(jìn)而計(jì)算出該病種的成本[4]（見(jiàn)圖3）。

二、成本核算結(jié)果與分析

（一）三種核算方法結(jié)果

三種成本核算方法測(cè)算出的病種成本結(jié)果均有差距，其中自下而上法成本最高，自上而下法成本最低，而成本收入比法核算結(jié)果處于兩者之間。三種方法測(cè)算結(jié)果均發(fā)現(xiàn)乳腺良性腫瘤病種出現(xiàn)虧損（如表1所示）。

（二）成本核算方法評(píng)價(jià)

通過(guò)專家討論確定成本核算方法的評(píng)價(jià)指標(biāo)分別為數(shù)據(jù)采集難易度、核算方法的操作性、核算工作量、核算方法的實(shí)施周期、核算方法的應(yīng)用范圍、采集數(shù)據(jù)對(duì)系統(tǒng)的依賴性以及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等7項(xiàng)指標(biāo)，從數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性指標(biāo)來(lái)看自下而上法準(zhǔn)確性最高；從方法指標(biāo)來(lái)看，自下而上法在操作性、工作量、實(shí)施周期及信息依賴性而言較差，即該方法在操作過(guò)程當(dāng)中有較大困難，而成本收入比法和自上而下法在這方面優(yōu)勢(shì)較明顯，從應(yīng)用范圍來(lái)說(shuō)，自上而下法應(yīng)用范圍較小，因此對(duì)無(wú)條件采用自下而上法的醫(yī)院，可考慮成本收入比法，該方法數(shù)據(jù)方便收集，核算過(guò)程較簡(jiǎn)單，后續(xù)使用成本低，實(shí)施周期相對(duì)短。但該方法缺點(diǎn)是需要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整成本收入比值關(guān)系，無(wú)法直接根據(jù)成本項(xiàng)目機(jī)構(gòu)進(jìn)行分?jǐn)偱c溯源分析，運(yùn)營(yíng)應(yīng)用場(chǎng)景受限（如表2所示）。

三、討論與建議

（一）三種病種成本核算方法的優(yōu)劣性探討

自上而下法充分利用了科室成本核算的結(jié)果，對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的采集和應(yīng)用有一定的優(yōu)勢(shì)，無(wú)需投入大量的人力和物力就能開(kāi)展病種成本核算，但該方法在核算過(guò)程中對(duì)參數(shù)的分?jǐn)傔x擇具有一定的主觀性，因此核算結(jié)果準(zhǔn)確性較差。自下而上法除了結(jié)果準(zhǔn)確性較高以外，在應(yīng)用范圍上比較廣，核算結(jié)果可用于費(fèi)用結(jié)果方面的分析、臨床路徑管理和政府指導(dǎo)定價(jià)，但該方法的缺點(diǎn)是在核算過(guò)程中對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置的合理性要求較高，對(duì)醫(yī)院信息化水平要求較高，且系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施難度較大，周期較長(zhǎng)，耗費(fèi)時(shí)間成本較大。成本收入比法減少了復(fù)雜的成本分?jǐn)偟倪^(guò)程，降低了大量醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本準(zhǔn)確核算的繁瑣和復(fù)雜特征，對(duì)每個(gè)病種產(chǎn)生更細(xì)的分類，從而衍生出不同維度的成本分析，更加真實(shí)地反映病種成本核算的結(jié)構(gòu)化差異，避免了收入、成本相關(guān)項(xiàng)目的測(cè)算遺漏，但該方法依賴于收入與成本相匹配的假設(shè)，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏離成本較大，或各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入補(bǔ)償率存在很大區(qū)別時(shí)，病種成本準(zhǔn)確性也將受到影響。

（二）提升對(duì)病種成本核算方法的動(dòng)態(tài)適應(yīng)性

成本收入比法在核算過(guò)程中，能夠更加完整地測(cè)算出病種實(shí)際成本、結(jié)構(gòu)構(gòu)成和收益狀況，按照不同病種的實(shí)際特征來(lái)展示資源消耗和勞動(dòng)價(jià)值的真實(shí)情況差異，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源的有效配置，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理提供有效的數(shù)據(jù)支撐。并且面對(duì)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成本收入比法具備更強(qiáng)的動(dòng)態(tài)適應(yīng)性，特別是信息系統(tǒng)不足以支撐核算的情況下，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的不斷迭代，逐步掌握發(fā)展規(guī)律，不斷接近真實(shí)的臨床路徑，最終形成較為準(zhǔn)確的核算成本，為按病種付費(fèi)提供科學(xué)合理的依據(jù)。該方法將病種的真實(shí)成本和收費(fèi)價(jià)格之間建立了良好的相關(guān)性，推動(dòng)合理化定價(jià)和醫(yī)院補(bǔ)償?shù)膶?shí)際平衡關(guān)系，方法良好的動(dòng)態(tài)適應(yīng)性能夠降低動(dòng)態(tài)調(diào)整的核算管理成本。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)保障病種成本管控

病種成本的數(shù)據(jù)來(lái)源是關(guān)鍵，病種成本核算過(guò)程中對(duì)醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高，但往往這些數(shù)據(jù)的來(lái)源渠道各不相同，包含醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、財(cái)務(wù)綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)等等，需不斷打通數(shù)據(jù)壁壘，推動(dòng)各系統(tǒng)有效銜接和資源共享，才能有效保證采集過(guò)程中的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。此外，數(shù)據(jù)采集后的分析運(yùn)用是關(guān)鍵，要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院病種成本的動(dòng)態(tài)管控，數(shù)據(jù)挖掘、多維分析與多尺度分析是重點(diǎn)，這些都需要依靠信息化建設(shè)來(lái)逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化和精細(xì)化。但目前來(lái)看，公立醫(yī)院大多存在信息化建設(shè)水平不高，這使得采集數(shù)據(jù)過(guò)程艱難，不僅工作量大、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性也不高。因此要提高公立醫(yī)院的信息化建設(shè)水平，以應(yīng)對(duì)病種付費(fèi)機(jī)制下的成本管控，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（四）開(kāi)展多維度核算分析助力精細(xì)化管理提升

成本收入比法更加符合臨床特征和資源消耗的特性，減少了復(fù)雜的成本分?jǐn)偟倪^(guò)程，降低了大量醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本準(zhǔn)確核算的繁瑣和復(fù)雜特征，對(duì)每個(gè)病種產(chǎn)生更細(xì)的分類，從而衍生出不同維度的成本分析，更加真實(shí)地反映病種成本核算的結(jié)構(gòu)化差異，避免了收入、成本相關(guān)項(xiàng)目的測(cè)算遺漏。同時(shí)，該方法更加接近臨床路徑治療的真實(shí)成本路徑，綜合對(duì)比結(jié)果來(lái)看，成本收入比法具備更好的成本控制能力，能夠?yàn)椴》N成本管理提供可靠核算方案，在醫(yī)院病種核算具有更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院病種成本管理從內(nèi)部看，取決于核算方法、疾病分類、基礎(chǔ)成本數(shù)據(jù)等關(guān)鍵因素。從外部來(lái)看，患者自身的個(gè)體差異因素產(chǎn)生的不可控成本因素，也會(huì)對(duì)成本核算精度產(chǎn)生影響。要建立符合我國(guó)實(shí)際情況的病種分類標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合并改進(jìn)成本核算方法，才能夠確保成本核算的科學(xué)性。

[基金項(xiàng)目：1.重慶市衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目《乳腺腫瘤單病種費(fèi)用與成本效益研究》（2023WSJK075）；2.重慶市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)科研項(xiàng)目《重慶市婦幼保健院病種成本核算方法的對(duì)比研究》（YWJK2022-8）。]

參考文獻(xiàn)：

[1] 《國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)）

[2] 許祝愉，楊澤，韋健，高金金，李詩(shī)麒，王舒祺，程薇.《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》背景下3種病種成本核算方法的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2022，22（06）：893-895+898.

[3] 劉雅娟，宋雄.基于成本費(fèi)用率的病種成本核算方法應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2020，24（05）：9-12.DOI：10.19660/j.issn.1671-0592.2020.0

5.03.

[4] 倪純靜，黃一，陳宏明.單病種成本4種核算方法對(duì)比研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2016，38（01）：147-149.

（作者單位：重慶市婦幼保健院 重慶 401120）

[作者簡(jiǎn)介：吳文陽(yáng)（1993—），女，侗族，重慶市人，碩士，會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院成本管理。]（責(zé)編：趙毅）