［摘要］" 患者男，72歲，因“胸悶、氣促20余天”入院。心電圖示竇性心動(dòng)過緩，二度Ⅱ型房室阻滯，心率43次/min。心臟超聲示三尖瓣下移畸形，房間隔缺損，右心房增大，右心室繼發(fā)減小，右心室收縮功能降低。結(jié)合患者病情及家屬意愿，擬植入Micra AV起搏器。經(jīng)右股靜脈途徑，行右心室造影提示右心室較小，測量三尖瓣到心尖距離大約3.0 cm，有容納Micra的空間；但操作空間小，手術(shù)難度大。經(jīng)術(shù)中精確定位，跨三尖瓣后將Micra AV植入中低位間隔，測試各參數(shù)正常（阻抗770 Ω，閾值1.0 V/0.42 ms，感知6 mV），術(shù)中術(shù)后無特殊不適，手術(shù)順利。

［關(guān)鍵詞］" Micra AV；小右心室；傳導(dǎo)阻滯；心臟瓣膜畸形；房室同步起搏器

［中圖分類號］" R541.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0360-02

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.009

［引用格式］" 吳闖舉，周杰，文鶴齡，等. 特小右心室植入無導(dǎo)線房室同步起搏器Micra AV 1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 360-361，364.

作者單位：" 611535 四川 成都，四川省人民醫(yī)院邛崍醫(yī)院，邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院心血管內(nèi)科（吳闖舉）；610072 四川 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（周杰，文鶴齡，熊雁，劉明江，陳旸，唐藝加）

作者簡介： 吳闖舉，主治醫(yī)師，主要從事心血管病相關(guān)研究。

通信作者： 唐藝加，E-mail： haretyj@189.cn；陳旸，E-mail： haretyj@189.cn

患者男，72歲，因“胸悶、氣促20余天”入院，既往無特殊病史。心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，二度Ⅱ型房室阻滯，心率43次/min。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，二度房室阻滯（大多為2∶1房室阻滯），偶見高度房室阻滯，平均心室率46次/min。心臟超聲示：三尖瓣下移畸形，房間隔缺損，右心房增大，右心室繼發(fā)減小、收縮功能降低。查體：神志清楚，呼吸急促，雙肺未聞及干濕性啰音，心音正常，心界向右擴(kuò)大，胸骨右緣第4肋間可聞及收縮期柔和、低頻2/6級雜音，未聞及心包摩擦音，雙下肢無水腫。根據(jù)患者間歇性高度房室阻滯、左心室功能正常的表現(xiàn)，有永久性心臟起搏器植入指征，結(jié)合患者病情及家屬意愿，最終選擇植入美敦力無導(dǎo)線房室同步起搏器Micra AV。考慮到患者心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大，經(jīng)豬尾導(dǎo)管行右心室造影再次評估右心室大小，多體位透視測量顯示三尖瓣到心尖距離大約3.0 cm，有容納Micra的空間。為評估Micra植入后能否正常起搏，首選經(jīng)右鎖骨下靜脈植入臨時(shí)起搏器，調(diào)整電極位置至高位間隔、中位間隔、低位間隔、右心室流出道等不同部位起搏驗(yàn)證，測試結(jié)果提示2 V/0.42 ms均可起搏心室；后退出三尖瓣至解剖心房側(cè)，2 V/0.42 ms亦可起搏心室，因此考慮右心室多部位均可植入，假如植入失敗，也可考慮靠近三尖瓣環(huán)解剖心房側(cè)植入作為備選。操作過程如下：臨時(shí)起搏器測試參數(shù)正常后，調(diào)至頻率50次/min、電流5 mA備用；行右股靜脈、髂外靜脈、下腔靜脈造影，提示靜脈走行正常，在加硬鋼絲（Cordis）引導(dǎo)下，先后用8F、12F、16F、23F鞘芯行預(yù)擴(kuò)張，肝素化（50 U/kg）后，更換為27F外鞘管，鞘管抽吸積血后以加壓肝素鹽水持續(xù)沖洗，沿外鞘管送入Micra及相應(yīng)遞送系統(tǒng)，調(diào)整角度跨三尖瓣，送Micra至右心室中低位間隔，造影確認(rèn)位置及貼靠程度適宜，適當(dāng)加壓至鵝頸彎后釋放Micra，測試各參數(shù)正常（阻抗770 Ω，閾值1.0 V/0.42 ms，感知6 mV），牽拉試驗(yàn)正常，再次測試Micra參數(shù)正常，剪線后退出各種遞送鞘管，荷包縫合穿刺點(diǎn)，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶壓迫止血，手術(shù)順利。見圖1。

討論" 傳統(tǒng)經(jīng)靜脈植入心臟起搏器，起搏器囊袋及導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥較多，如血腫、囊袋感染、心臟穿孔或?qū)Ь€脫位等。隨著技術(shù)的進(jìn)步，并發(fā)癥有所減少，但仍難以避免，且隨著患者壽命的延長，不良事件發(fā)生率升高，是臨床醫(yī)師面臨的難題，具有VVI（R）起搏功能的無導(dǎo)線起搏器應(yīng)運(yùn)而生，尤其適用于感染風(fēng)險(xiǎn)高、無起搏依賴的患者。目前臨床最常用的無導(dǎo)線起搏器為美敦力Micra VR，其體積為0.8 cm3，重約2 g，壽命長且無導(dǎo)線，避免了因?qū)Ь€及囊袋引起的并發(fā)癥，且其安全性和有效性已得到證實(shí)［1-5］。然而Micra VR作為第一代單心室起搏器，無法實(shí)現(xiàn)房室同步。為進(jìn)一步優(yōu)化無導(dǎo)線起搏器功能，2020年美敦力公司于美國上市了具有類似VDD起搏功能的第二代房室同步無導(dǎo)線起搏器Micra AV，通過3軸加速器提供速率響應(yīng)，并通過感應(yīng)心房活動(dòng)來協(xié)調(diào)心臟的電信號，實(shí)現(xiàn)房室（AV）同步起搏，其體積及重量等物理特性較第一代Micra VR無明顯變化。研究顯示，與經(jīng)靜脈植入雙腔起搏器患者相比，植入Micra AV的患者在30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率相似，在6個(gè)月時(shí)的并發(fā)癥和再干預(yù)率顯著降低，但6個(gè)月時(shí)的全因死亡率更高，可能是因?yàn)闈撛谒劳鲲L(fēng)險(xiǎn)存在差異［6］。該患者房室阻滯，竇房結(jié)正常，無須心房起搏，心功能正常，考慮到Micra VR為單心室起搏，無法感知心房，無法實(shí)現(xiàn)房室同步，而Micra AV實(shí)現(xiàn)了房室同步，更符合生理性房室傳導(dǎo)，對患者長期預(yù)后更有利，最終選擇Micra AV。

對于三尖瓣下移畸形患者，解剖上三尖瓣下移后，靠三尖瓣心房側(cè)的部分心肌為心室組織，因此理論上在心房側(cè)可以起搏心室，可作為心室起搏備選方案；因結(jié)構(gòu)異常，且合并房室阻滯，阻滯平面在房室結(jié)及希氏束，在心房側(cè)起搏需跨過阻滯平面才能保證安全起搏，通過對心房側(cè)的心室肌進(jìn)行閾值測試可以評估阻滯平面及可起搏區(qū)域，再加上對心室側(cè)的高、中、低位間隔及右心室流出道等閾值測試，然后對心室各部位測試閾值進(jìn)行評估，為臨床無導(dǎo)線起搏器的植入提供參考。

Micra多經(jīng)股靜脈途徑植入，股靜脈穿刺時(shí)應(yīng)避免穿刺鋼針與塑膠導(dǎo)絲配合使用，以免塑膠導(dǎo)絲破損后遺留在體內(nèi)［7］。臨床上使用的Micra遞送系統(tǒng)是根據(jù)正常心臟結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的，適合于絕大部分患者，心臟結(jié)構(gòu)異常給無導(dǎo)線起搏器的植入增加了難度，而三尖瓣畸形致右心室容積過小的病例尚未見報(bào)道。臨床中可能會遇見心臟結(jié)構(gòu)異常的患者，這類患者需要介入干預(yù)，術(shù)前評估尤為重要，安全有效的操作及處理對臨床有一定的借鑒意義。此患者右心室過小，經(jīng)術(shù)前心臟超聲檢查明確，術(shù)中經(jīng)右心室造影證實(shí)，經(jīng)充分評估，考慮到右心室腔可容納Micra，且對植入后起搏閾值等參數(shù)進(jìn)行了評估，以及備選方案等充分考慮后才決定下一步植入無導(dǎo)線起搏器；術(shù)中精確定位尤為重要，既要安全起搏又要確保Micra完全在心室腔內(nèi)，Micra植入對三尖瓣及右心室功能的影響如何，還需長期隨訪研究。

無導(dǎo)線起搏器價(jià)格昂貴，限制了其臨床應(yīng)用，且其為單心室起搏，屬非生理性起搏方式，植入過程中有心臟穿孔等致死性風(fēng)險(xiǎn)；雖然體積小，仍是心腔內(nèi)異物，對右心功能及三尖瓣的影響尚不明確；植入途徑為經(jīng)股靜脈，需植入23F/27F大號外鞘，對血管損傷大，血腫、動(dòng)靜脈瘺等血管并發(fā)癥難以避免。關(guān)于無導(dǎo)線起搏器的遠(yuǎn)期效果，尚需大規(guī)模試驗(yàn)及臨床研究加以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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［7］吳闖舉， 賀濤， 陳旸. 射頻消融術(shù)中發(fā)現(xiàn)體內(nèi)異物1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（1）： 82-83.

（收稿日期： 2024-01-22）

（本文編輯： 李政萍）