摘要：頑固性咳嗽是臨床中經(jīng)多方治療而效果欠佳、可反復(fù)合并外感、纏綿難愈的一類(lèi)疾病。這類(lèi)患者一般存在呼吸及其他系統(tǒng)功能性或器質(zhì)性病變，病因非單一性而相對(duì)復(fù)雜，治療需兼顧多系統(tǒng)功能修復(fù)，也增加了治療難度。丁桃英教授認(rèn)為頑固性咳嗽，大多虛實(shí)夾雜，表里互兼，其證實(shí)者涉及到表里津液凝滯而導(dǎo)致各系統(tǒng)代謝及功能障礙以及寒溫的失衡，其證虛者則是不同類(lèi)型、程度的津液虛損。通過(guò)選取丁教授2則治療頑固性咳嗽的案例，具體分析泄實(shí)補(bǔ)虛治法在臨床當(dāng)中的運(yùn)用，以期啟發(fā)中醫(yī)同道在這類(lèi)疾病治療思路。

關(guān)鍵詞：頑固性咳嗽；呼吸不利；虛實(shí)夾雜；泄實(shí)補(bǔ)虛

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.11 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）08-0096-03

《素問(wèn)·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。古人明確指出咳嗽病位雖在肺，但病因病機(jī)可以多樣而不局限于肺，因此中醫(yī)治療咳嗽這一肺系證狀，處方卻多樣化［1］。如《傷寒雜病論》中記載治療咳嗽氣逆相關(guān)的處方就有桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、大承氣湯、四逆散、真武湯、小青龍湯、豬苓湯、桔梗湯、麥門(mén)冬湯等，囊括虛實(shí)表里寒熱各個(gè)層面［2］。丁教授在前人的基礎(chǔ)上繼承和發(fā)揮，提出“咳嗽皆為呼吸不利”這一觀點(diǎn)，認(rèn)為咳嗽的最直接病機(jī)為氣機(jī)宣發(fā)、肅降不利。其病機(jī)有虛實(shí)之分，因于實(shí)者多為表里津液凝滯阻礙氣機(jī)，因于虛者則多為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)推動(dòng)無(wú)力，臨床中頑固性咳嗽常間雜有之、病機(jī)紛繁復(fù)雜。醫(yī)者若能抽絲剝繭、切中病要，則頑咳之疾亦可療愈。

湖南省名中醫(yī)丁桃英教授從事臨床工作40年，學(xué)貫中西、精研典籍，于《傷寒論》致力尤深，主張統(tǒng)觀全局、精煉病機(jī)，行方遣藥務(wù)求精簡(jiǎn)，常有四兩撥千斤之效，擅長(zhǎng)治療呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等各科疑難重癥。今整理丁教授兩則醫(yī)案，還原其臨床時(shí)以本草藥石“通閉解結(jié)”、“調(diào)百藥齊和”兼顧虛實(shí)的辨證治療思路，以饗同道。

1 驗(yàn)案1

羅某，女，52歲，因“反復(fù)咳嗽伴胸悶氣促3年，加重10日”于2023年5月31日就診?；颊哂邗妨晔邢鏂|醫(yī)院診斷為肺氣腫、慢性支氣管炎、肺部感染。西醫(yī)予抗感染止咳化痰，中醫(yī)治以燥濕化痰，理氣止咳，方用貝夏止嗽散加減治療后咳嗽、胸悶氣促癥狀有所改善，出院后因?yàn)槭芎Y狀反復(fù)。初診：咳嗽，胸悶，氣促，乏力，睡眠差，自汗，頭暈，腰痛，口干，飲稍多，胃口一般，嗅覺(jué)味覺(jué)減退，腹無(wú)脹痛，大便2～3天一次，時(shí)干時(shí)稀，夜尿7～8次，白天次可，尿黃，尿不盡。查體：面色萎黃，舌淡紅、齒痕、尖紅點(diǎn)、苔白厚膩，手捫溫?zé)幔}弦滑，眼瞼紅，腹按滿(mǎn)，下肢血絡(luò)、輕甲錯(cuò)、輕度浮腫。西醫(yī)診斷：肺氣腫，慢性支氣管炎，肺部感染；中醫(yī)診斷：咳嗽，痰熱互結(jié)證。方選：（1）大柴胡去大棗加知母葳蕤湯：柴胡24 g，黃芩9g，白芍藥9 g，半夏12 g，生姜15 g，知母6 g，玉竹6 g，枳殼24 g，大黃6 g。（2）蜀漆龍牡湯：蜀漆（常山苗）12 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，知母12 g，生甘草12 g。各6劑，交替服用，每日1劑，水煎1次，分3次飯后溫服。

二診：2023年6月18日?；颊咦允稣w改善，追訴常年視物模糊。咳嗽、頭暈改善，口不干，飲可，嗅覺(jué)味覺(jué)、胸悶氣促乏力改善，腰痛減，胃口改善，腹無(wú)脹痛，大便每天1次、便不成形，夜尿1次、白天次可、尿黃。查體：手捫溫，脈弦滑緩，面色萎黃，舌淡紅、齒痕、尖紅點(diǎn)、苔白膩，眼瞼紅，腹按滿(mǎn)，下肢血絡(luò)、按腫減。方選：（1）大柴胡湯：柴胡24 g，黃芩9 g，白芍藥9 gTq3bDrfVb2ssEno89gG52p9VZMQyhDUa4zT0JNlIdSE=，半夏12 g，生姜15 g，大棗12 g，枳殼24 g，大黃6 g。（2）橘皮桑皮竹葉湯：陳皮20 g，桑白皮40 g，竹葉20 g。各6劑，交替服用。1劑/d，每日1劑，分3次飯后溫服。

2023年6月30日回訪(fǎng)，自述除偶因情緒影響難入睡外，余無(wú)不適。間斷服橘皮桑皮竹葉湯調(diào)理，至2023年11月10日未見(jiàn)咳嗽胸悶等證。

按：本案患者常年咳嗽，并伴隨胸悶氣促等癥狀，并因受寒而癥狀加重，此為表里不和，三焦不利的綜合表現(xiàn)，氣風(fēng)其表有風(fēng)寒困束，里有水火互結(jié)沖逆肺系，又有口干喜飲津虛之象，故先以大柴胡去大棗加葳蕤知母湯梳理三焦，清熱除飲，本方出自《外臺(tái)秘要·卷第一·集驗(yàn)方五首》：“又療傷寒七八日不解，默默煩悶，腹中有干糞，譫語(yǔ)，大柴胡湯方”。方中以柴胡、大黃疏通三焦，枳殼梳理氣機(jī)，柴胡配合生姜宣散表寒，半夏、知母、黃芩解水火互結(jié)之勢(shì)，大棗補(bǔ)益津液，安和脾胃。全方共湊和解表里、疏利三焦、清熱化飲、補(bǔ)益津液之效［3］。與大柴胡去大棗加知母葳蕤湯配合使用的蜀漆龍牡湯出自《備急千金要方·卷五上·少小嬰孺方上·傷寒第五》：“治小兒潮熱方”。本方以辛平之蜀漆除痰熱痞結(jié)，知母除水熱輔以甘草固護(hù)補(bǔ)益津液，并且著重使用重鎮(zhèn)潛降之龍骨、牡蠣針對(duì)水火沖逆，解肺系受擾之困，故而諸證緩解［4］。二診出現(xiàn)便稀，一則為“腐穢當(dāng)去固也”，二則為津液趨下，后續(xù)處方需固護(hù)中焦，但患者病機(jī)仍未全解，故用去知母葳蕤而加大棗之大柴胡；配合使用的橘皮桑皮竹葉湯出自《太平圣惠方·卷第十七·治熱病喘急諸方》：“治熱病飲水多，卒上氣喘急方”。解水火之沖逆，又顧護(hù)胃津，方中桑白皮一藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“味甘，寒，主傷中，五勞六急，羸瘦，崩中，脈絕，補(bǔ)虛益氣。”丁教授根據(jù)古本草記錄及臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)桑白皮不僅能利水除熱、止咳平喘還兼顧補(bǔ)虛益氣，尤其適合虛實(shí)夾雜之人，在此則符合頑固性咳嗽虛實(shí)夾雜的病機(jī)，以解數(shù)年之癥，病機(jī)得解，故而諸證得除［5］。

2 驗(yàn)案2

曾某，男，67歲，因“確診肺癌咳嗽伴呼吸困難半年”于2023年7月21日就診。初診：患者確診肺癌，于省腫瘤醫(yī)院接受抗腫瘤相關(guān)治療，腫瘤狀態(tài)控制尚可，但患者咳嗽，伴呼吸困難嚴(yán)重、動(dòng)則氣促，乏力，需24小時(shí)吸氧，口稍干，飲不多，胸悶，納可，大便每天1次，成形，夜尿1次，尿無(wú)力，小便后氣促乏力加重。查體：面色萎黃，形體羸瘦，手捫溫，脈弦滑數(shù)，舌淡紅嫩胖、齒痕、苔白厚膩，眼瞼淡紅，腹按微滿(mǎn)，下肢血絡(luò)，輕度甲錯(cuò)。西醫(yī)診斷：肺癌，放射性肺炎，胸腔積液。中醫(yī)診斷：咳嗽，氣虛水泛證。方選桑酒方：桑白皮60 g，清酒120mL。5劑，每天1劑，水煎1次，分3次溫服。

二診：2023年7月26日?；颊呖人园Y狀減輕，氣促稍改善，余癥稍有改善，體征同前。守方。

三診、四診、五診癥狀較前逐漸減輕，每天吸氧5次左右、每次1 h，而繼續(xù)守方治療?；颊哂诹\期間，受涼后出現(xiàn)腹瀉，未中斷中藥。

七診：2023年10月13日。氣促持續(xù)性改善，已無(wú)咳嗽，腹瀉后刻下納差，唇干，口無(wú)干渴，大便日一行、便稀，小便可。方選：生姜甘草烏梅半夏丸：生姜15 g，生甘草15 g，人參15 g，大棗30 g，烏梅15 g，半夏15 g，蜂蜜12 g。3劑，每日1劑，水煎1次，分3次溫服。

八診：2023年10月17日?；颊叻幒髿獯俪掷m(xù)改善，胃納恢復(fù)，大便已成形。方選：（1）橘皮酸漿湯：陳皮24 g，酸漿水60mL，蜂蜜12mL。（2）桑酒方：桑白皮60 g，清酒120mL。各5劑，每日一劑，交替服用。

按：患者反饋服八診藥物后已無(wú)需刻意吸氧，正?；顒?dòng)已無(wú)影響，截至發(fā)稿時(shí)患者仍繼續(xù)中藥治療，整體體征癥狀平穩(wěn)。本案患者系肺部惡性腫瘤，接診時(shí)病情較重，影響生存質(zhì)量，以簡(jiǎn)單處方獲此良效，得益于丁師對(duì)于病機(jī)、方證、藥物的精準(zhǔn)分析。患者咳嗽胸悶氣促、脈弦滑數(shù)、舌苔白厚，既有水飲動(dòng)肺凌心的邪實(shí)之癥；體瘦、乏力、口干、舌淡，又有津液不能上承口竅、四達(dá)肢體去濡潤(rùn)溫養(yǎng)形體之候。整體病機(jī)為津虛水盛，虛、實(shí)矛盾明顯，單純發(fā)散、滲利水飲則加重津血之耗傷，單純補(bǔ)益滋養(yǎng)津液又可助長(zhǎng)水飲之勢(shì)。桑酒方以桑白皮降利水飲兼益津液，清酒為糯米發(fā)酵產(chǎn)物，具有運(yùn)化中焦，滋養(yǎng)津液之效［6］。兩藥相合甚為貼切。該方出自《外臺(tái)秘要·卷二十·水病雜療方十二首》：“《古今錄驗(yàn)》療水或下，不下則滿(mǎn)溢，下之則虛竭，還復(fù)十無(wú)一活，桑酒方。桑枝并心皮細(xì)銼，以水八升，煮取四升汁，以四升米釀酒，一服一升。”條文所情形與本案患者病機(jī)相似，故而直用原方，守方數(shù)十劑而效果終顯?；颊吒篂a后更方先以生姜甘草烏梅半夏丸，本方出自《備急千金要方·卷六》：“治口中熱干，甘草丸方。甘草人參半夏生姜烏梅肉（各二兩半）棗膏（二兩半）上六味末之，蜜丸如彈子大，旋含咽汁，日三。”烏梅下氣止痢配合生姜、半夏溫中化飲降逆，以人參、蜂蜜、大棗、甘草補(bǔ)益津液；腹瀉止后更方橘皮酸漿湯，出自《普濟(jì)方·卷二百三十九·諸蟲(chóng)門(mén)·寸白蟲(chóng)附論》：“以橘實(shí)破其上。取皮中子，搗合，蜜丸如梧子大，隔宿不食，旦以醋漿水若米汁下三百丸。然后食蟲(chóng)并死下，或以糜爛皮亦可丸，服八十丸。忌如常法。酸漿水為小麥發(fā)酵物，酸甘兼?zhèn)?，即可涌泄水飲，又可滋養(yǎng)津液，與陳皮合用又能加強(qiáng)溫中化飲降逆之效，蜂蜜甘潤(rùn)，增強(qiáng)全方補(bǔ)益津液的效果。外邪入里，變證叢生，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整治法方藥，給邪氣出路的同時(shí)固護(hù)正氣，步步為營(yíng)方可收獲全效。

3 小結(jié)

頑固性咳嗽以病程纏綿、病情復(fù)雜為特點(diǎn)，其病機(jī)復(fù)雜，常表里互兼，虛實(shí)夾雜，常規(guī)性對(duì)癥治療效果欠佳［7］。本文選取的兩則案例，在病機(jī)上都存在表里同病、虛實(shí)夾雜的情形，治療方案卻存在差異，是因?yàn)榍罢咛搶?shí)夾雜以實(shí)熱為主而兼虛，后者虛實(shí)夾雜以虛實(shí)并重為主。因此在治療頑固性咳嗽時(shí)候，首先要區(qū)分病機(jī)的具體層次、虛實(shí)程度，再選取不同層面的解表治里方藥以及不同程度和方向補(bǔ)益藥物組合去針對(duì)性的治療相對(duì)應(yīng)的癥候群［8］。臨床實(shí)踐當(dāng)中，患者服藥后病機(jī)會(huì)處于動(dòng)態(tài)變化中，只有理順津液表里輸布規(guī)律，方可及時(shí)、前瞻性的把握病機(jī)變化，不至于被癥狀迷惑和一味堆砌藥物。頑固性咳嗽，并無(wú)特殊固定的方藥組合進(jìn)行加減，而是建立在全面分析病機(jī)的基礎(chǔ)上，從全局把控，因病勢(shì)而以藥疏導(dǎo)，從而解除呼吸不利（氣不宣發(fā)、氣不肅降）的因素，以取得良好的療效。

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