摘要：肩痛為臨床高發(fā)疾病，其發(fā)病率在運動系統(tǒng)疾病排名第三位，好發(fā)于青壯年，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）占肩痛發(fā)病原因44%～65%。中醫(yī)醫(yī)家將SIS歸屬于筋骨疾病范疇，祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)推拿手法在治療筋骨病變方面具有得天獨厚的優(yōu)勢，基于傳統(tǒng)推拿手法結(jié)合現(xiàn)代臨床研究總結(jié)出肩胛骨回旋法治療SIS，收獲良好療效。通過“筋骨平衡”理論與現(xiàn)代肩胛骨動力障礙（scapular dyskinesis SD）結(jié)合探討，從而對SIS治療進行剖析，分析該療法治療SIS有效性依據(jù)，希望為SIS治療與預(yù)防提供新的思路。

關(guān)鍵詞：肩峰下撞擊綜合征；筋骨平衡；肩胛骨回旋法

中圖分類號：R683 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）08-0019-05

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）作為臨床中導(dǎo)致肩部疼痛主要疾病之一，其主要表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、肌力障礙，從而影響肩關(guān)節(jié)功能，降低患者日常生活能力［1-2］。當(dāng)前針對SIS治療方案主要分為手術(shù)與保守兩種方向。手術(shù)療法因存在創(chuàng)傷、減壓不充分、軟骨溶解、肱骨頭缺血性壞死等風(fēng)險及并發(fā)癥問題，導(dǎo)致患者接受度不高。所以如何運用保守療法治療SIS并取得良好療效則是臨床醫(yī)生當(dāng)前需要探討的問題，基于中醫(yī)“筋骨平衡”理論結(jié)合現(xiàn)代研究總結(jié)出肩胛骨回旋法治療SIS，在臨床中收獲良好療效，希望為SIS治療與預(yù)防提供新思路。

1 肩胛骨動力障礙與SIS

SIS是肩痛重要成因［3］，常導(dǎo)致肩部疼痛與功能障礙，嚴(yán)重者甚至致殘，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至降低青壯年勞動力從而對家庭、社會帶來系列不利后果。1972年Neer通過實體解剖提出SIS概念［4］，認(rèn)為其發(fā)病機制是由機體內(nèi)外因素導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄，該間隙內(nèi)的軟組織產(chǎn)生擠壓引起系列無菌性炎癥導(dǎo)致疼痛與功能障礙。

目前醫(yī)學(xué)界對SIS病因與發(fā)病機制無明確定論，多種學(xué)說試圖解釋本病的發(fā)病機制，學(xué)界試圖運用解剖學(xué)因素與生物力學(xué)因素來概括這些學(xué)說，解剖結(jié)構(gòu)因素包括岡上肌出口處間隙變窄，包括肩峰形狀變異、肩峰或肱骨大結(jié)節(jié)骨贅形成、肩鎖關(guān)節(jié)增生等導(dǎo)致的肩峰下間隙狹窄，生物力學(xué)因素包括肩胛肌群功能障礙相關(guān)的肩胛骨動力學(xué)異常、肩袖力量下降所致的肱骨頭位置的上移及維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷等［5-6］。

Neer提出撞擊理論后，后世醫(yī)家在該理論基礎(chǔ)上進行發(fā)展與補充，包括以內(nèi)撞擊、外撞擊、解剖學(xué)、動力學(xué)等因素對SIS病機進行分析，但尚無一種學(xué)說能統(tǒng)一學(xué)界認(rèn)識?，F(xiàn)代SIS研究熱點問題集中在SD，SD指肩胛骨在人體靜息或運動狀態(tài)下，其正常生理位置失衡以致難以適應(yīng)肩關(guān)節(jié)運動需求，由此帶來對肩關(guān)節(jié)功能影響［7-8］。醫(yī)家們認(rèn)為肩部發(fā)生SD后，肩部肌骨力量失衡導(dǎo)致肩部內(nèi)環(huán)境紊亂，該紊亂力量突破人體自我調(diào)節(jié)機制，引起連鎖反應(yīng)，引起肩部整體功能失常。同時根據(jù)區(qū)域依賴?yán)碚摚?］SD會引起相鄰解剖組織病變。SD作為肩部功能紊亂的總體概念闡述肩部肌骨力量失衡的不利影響，具體則需探討對肩胛骨位置影響明顯的肌群，包括主動、協(xié)同、拮抗肌群，這些肌群角力作用失衡使SD發(fā)生與發(fā)展，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致SIS。正常肩胛骨隨上肢運動發(fā)生而出現(xiàn)上回旋、后傾、外旋三維運動擴大肩峰下間隙以適應(yīng)上肢運動，避免撞擊發(fā)生。目前許多研究表明，SD患者上肢運動發(fā)生時肩胛骨上回旋、后傾、外旋運動軌跡減少，隨之肩峰下間隙縮小而引起SIS［10］。骨骼位移帶來系列改變，深究原因可知，肌骨相連，肩胛骨受肌群力量合力而維持合理位置，既往研究表明SIS患者肩胛肌群肌力激活平衡狀態(tài)被打破［11］。根據(jù)“動力性失衡為先，靜力性失衡為主”的原則可知肌力失衡為根本生物力學(xué)原因，所以通過對肩部肌群總體力進行調(diào)整并使之達(dá)到肌骨力量平衡狀態(tài)能維持正常肩峰下間隙，減少撞擊發(fā)生，緩解臨床癥狀，即治本以達(dá)標(biāo)本兼治之功。

2 SIS筋骨失衡狀態(tài)探討

2.1 筋骨平衡理論 筋骨平衡理論自古有之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五體”概念，運用“藏象理論”將筋與骨分別歸屬于肝與腎兩臟，并對其生理功能進行探討。后世醫(yī)家在經(jīng)典論述基礎(chǔ)上多有補充?！端貑?痿論》云：“宗筋主束骨而利機關(guān)”，該篇生動說明筋的生理功能是人體骨與關(guān)節(jié)運動的源動力，又約束與穩(wěn)定骨、關(guān)節(jié)，滿足人體正常運動需求［12］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運動系統(tǒng)中肌肉、肌腱、韌帶、深筋膜、淺筋膜、關(guān)節(jié)囊、椎間盤、神經(jīng)、血管等軟組織結(jié)構(gòu)均歸屬于中醫(yī)學(xué)筋范疇。《素問·五臟生成論》云：“諸筋者皆屬于節(jié)”；《素問·生氣通天論》言：“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL有天命；”《靈樞·經(jīng)脈》中“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。這些描述直觀展示了筋骨關(guān)系，即骨正筋柔，骨支撐人體主體，筋為人體運動初始力。漢代《說文解字》云：“筋者，肉之力也，從力從肉從竹……腱，筋之本，附著于骨。該文將筋生理功能描述為肌肉收縮力［13］。唐代藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》中首次提出“筋出槽、骨錯縫”觀點［14］，對慢性損傷性筋骨疾病進行直觀概念性認(rèn)知，清代胡廷光的《傷科匯纂》中首次提出“筋離出位”概念。這些論述均說明筋的功能是人體運動初始力?，F(xiàn)代研究認(rèn)為人體不同姿勢與動作發(fā)生都由筋骨系統(tǒng)在神經(jīng)信號指令下產(chǎn)生，筋是力的傳導(dǎo)通路，大腦發(fā)出人體某部位運動指令，該部位附著經(jīng)筋接收相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)信號，并迅速做出反應(yīng)產(chǎn)生收縮力使運動完成。這種力的傳導(dǎo)與完結(jié)并不依靠某條具體肌肉，而是該部位整體的主動肌、協(xié)同肌、拮抗肌共同完成［15］，此運動過程中不僅肌力在發(fā)生，筋膜、滑膜、韌帶等相關(guān)軟組織同時作為力學(xué)傳導(dǎo)介質(zhì)使這一力學(xué)動作完成，人體獲得相應(yīng)動作，從這一角度去評估，筋是運動單元執(zhí)行者。人身筋骨不斷改變自身位置與工作狀態(tài)適應(yīng)人體的姿勢、運動，完成人體正常需求。筋骨并非一成不變，而是不斷運動變化來適應(yīng)人體需求，即動態(tài)筋骨，骨是筋相對靜止方，筋是骨相對動態(tài)方。筋收縮發(fā)起運動狀態(tài)，產(chǎn)生骨與關(guān)節(jié)運動，筋骨的運動功能在動態(tài)平衡中發(fā)生，筋骨適應(yīng)力一旦超過筋骨功能承受閾值，筋骨疾病發(fā)生，該過程非一蹴而就。由于人體代償機制，在疼痛與功能障礙發(fā)生前，筋骨已經(jīng)存在損傷，在病變進展中產(chǎn)生“病理筋骨平衡”以維持人體所需。故筋骨病變是一個慢性、反復(fù)性、動態(tài)性損傷過程，直至最終達(dá)到筋骨失代償狀態(tài)、疾病產(chǎn)生。

2.2 SIS中的筋骨失衡 肩胛骨為肩部經(jīng)筋提供附著點，肩部經(jīng)筋正常生理功能發(fā)揮基石是肩胛骨位置正常，肩部筋骨失衡，位置失常則帶來系列不利影響。肩胛骨位置失常形成本質(zhì)是肩部筋骨力量失衡，是主動肌、協(xié)同肌、拮抗肌肌力不平衡引起肩胛骨正常位置喪失，形成惡性循環(huán)，具體表現(xiàn)為SD。SD表現(xiàn)為肩胛骨上回旋、前傾、外旋的減少導(dǎo)致肩峰下間隙容積縮小，降低撞擊發(fā)生條件。在形成SD過程中肌群會表現(xiàn)為多種形式，緊張、僵硬、短縮、拉長、無力等。肩胛骨在三維空間中運動軌跡包括上下回旋、前后傾、內(nèi)外旋，上回旋肌群的主動與拮抗肌群力量失常與肩峰下間隙改變密切相關(guān)。通過文獻(xiàn)回顧可知［11-17］，肩胛骨上回旋力減弱時，肩峰下間隙縮小，同時伴有后傾、外旋運動減弱，故肩峰下空間縮小以上回旋運動減少為核心改變。肩胛骨上回旋主動肌包括斜方肌上束、下束，前鋸?。患珉翁峒?、菱形肌、胸小肌則為相應(yīng)拮抗肌。肩部筋骨失衡，以筋為先，與現(xiàn)代研究中“動力性失衡為先，靜力性失衡為主”概念類似。筋骨平衡則骨正筋柔，而由于外感、內(nèi)傷、跌撲閃挫以及不內(nèi)外因等因素導(dǎo)致肩部經(jīng)筋失衡，失其正常生理功能，主動肌與拮抗肌之間的陰陽平衡狀態(tài)被打破，為了維持正常的肩胛骨位置，肩部異常加強做功肌群處于高張力、痙攣、拉伸狀態(tài)，相應(yīng)拮抗肌則出現(xiàn)短縮、僵硬、錯位、無力等病理變化，進而導(dǎo)致肩部肌群損傷，出現(xiàn)惡性循環(huán)，為適應(yīng)肩部功能，肩部筋骨在健康與發(fā)病之間由病理性“筋骨平衡”維持肩胛骨位置，這一步病理變化尚屬于筋病，經(jīng)筋病日久相應(yīng)肩胛骨為了適應(yīng)筋傷而位置出現(xiàn)偏移，肩胛骨的位置改變又加重經(jīng)筋的病變，形成閉環(huán)運動，筋骨雙雙嚴(yán)重?fù)p傷。

3 肩胛骨回旋法原理探討

3.1 肩胛骨回旋法源流 肩胛骨回旋法是第五批全國老中醫(yī)藥專家趙永祥主任醫(yī)師基于長期從事筋骨疾病防治結(jié)合SIS的現(xiàn)代發(fā)病機制研究基礎(chǔ)上提出，由本研究團隊總結(jié)而成，其由回旋手法與回旋鍛煉兩部分組成?；匦址òㄕ{(diào)筋與正骨，通過調(diào)筋正骨改善肩部病變筋骨狀態(tài)。一些研究表明推拿手法治療SIS可收獲良好療效，李孔正［18］認(rèn)為推拿手法運用于肩部時可松解粘連攣縮，使短縮僵硬肌群得到拉伸、延長，局部作用可改善氣血循環(huán)，促進致痛物質(zhì)、炎癥物質(zhì)的吸收。楊亞軍［19］運用推拿手法治療SIS 收獲良好療效，認(rèn)為推拿手法可促進局部血液循環(huán)，改善新陳代謝以達(dá)到通筋活絡(luò)、氣血平和的目的。這些研究表明推拿手法在治療SIS時可獲得療效?；匦憻拕t借鑒現(xiàn)代肩胛肌群訓(xùn)練方式而成。席蕊等［20］通過肩胛肌群訓(xùn)練治療SIS，認(rèn)為該訓(xùn)練模式可改善肩峰下間隙，增加撞擊條件從而緩解肩部疼痛。羅平等［18］通過肩胛肌群鍛煉治療SIS，認(rèn)為該訓(xùn)練模式能緩解SIS疼痛與功能障礙，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究證實推拿手法與肩胛肌群訓(xùn)練在治療SIS時可以獲得療效，但側(cè)重點在臨床癥狀的緩解，對肩部異常筋骨病變狀態(tài)則未做明顯論述。趙老認(rèn)為治療SIS不僅需緩解患者臨床癥狀，還需治其本，即肩部筋骨失衡狀態(tài)，提出運用肩胛骨回旋法治療SIS，我們在前期臨床實踐中運用此法治療SIS收獲良好短期與長期療效。

3.2 肩胛骨回旋法調(diào)筋理念 筋骨失衡，以筋為先，筋骨病變以慢性、勞損性、退行性疾病為主，經(jīng)筋是人體運動發(fā)起的源動力，在長期維持人體姿勢與適應(yīng)人體活動進程中緩慢退變，直至發(fā)病?，F(xiàn)代研究表明運動產(chǎn)生有多組肌群合力發(fā)生，長期某個動作過程中，優(yōu)勢肌群勞損明顯，在肩部以斜方肌、前鋸肌、胸小肌為主。肩胛骨回旋法第一步作用則是調(diào)筋，通過對影響肩胛骨運動的主動肌、協(xié)同肌、拮抗肌的松解、強化以恢復(fù)肌群的合理張力，使之恢復(fù)正常生理功能。文獻(xiàn)報道，骨錯縫必兼筋出槽，而筋出槽未必兼骨錯縫［21］，SIS中的筋出槽病變趙老將之理解為肩部肌群肌纖維的紊亂、肌肉的拉伸、短縮、僵硬、無力，筋結(jié)的形成，部分經(jīng)筋病變可在病變部位觀察或觸摸到筋結(jié)，肩胛骨回旋法的直接調(diào)筋作用，即針對上述病理變化進行對應(yīng)處理。

《靈樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽”，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見。［22］”古人以取象比類方式認(rèn)為經(jīng)筋、經(jīng)脈狀若山川、河流，將經(jīng)筋喻為大地上的山川，而經(jīng)脈則喻為奔騰在山川之間的河流。由此可見經(jīng)脈走行在經(jīng)筋間隙的脈道之中，經(jīng)脈者以運行氣血也，故氣血走行于經(jīng)筋間隙中。經(jīng)筋正常生理功能的發(fā)揮依賴于氣血充足與脈道通利［23］。肩胛骨回旋法調(diào)筋間接作用是通經(jīng)活絡(luò)，促進氣血運行，發(fā)揮氣血對經(jīng)筋濡養(yǎng)作用，肩胛骨回旋法對氣血的作用為催經(jīng)走氣，促進脈內(nèi)之氣血流通，避免氣血結(jié)聚于肩部關(guān)節(jié)處致肩部氣血瘀滯，不通而痛；局部可直接刺激肩部小微血管、肌、皮神經(jīng)，改善局部微循環(huán)。調(diào)筋非僅調(diào)筋也，通過調(diào)筋手法可以恢復(fù)肩部經(jīng)筋正常功能、促進肩部氣血運行，推動氣血濡養(yǎng)筋骨功能的發(fā)揮。

3.3 肩胛骨回旋法正骨理念 通過現(xiàn)代物理學(xué)“相對靜止論”去探討筋骨生理狀態(tài)。筋束骨，骨張筋，筋骨功能不是一成不變，而是隨著人體生長、發(fā)育、運動需求而隨之不斷發(fā)生自我運動變化從而適應(yīng)人體功能需求，在動態(tài)平衡中實現(xiàn)自我價值。如前文所贅述，筋骨代償功能存在極限值，一旦病理因素使筋骨超出自身所能代償?shù)臉O限狀態(tài)，疾病則發(fā)生。正如《難經(jīng)·十四難》云：“一損損于皮毛，皮聚而毛落……四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床者死。［24］”該篇描述了病變由皮毛至筋骨的病變過程，在SIS發(fā)病過程中由于各種致病因素導(dǎo)致肌肉力量失衡最終牽引肩胛骨位移又加重肌肉力量負(fù)荷，導(dǎo)致肌肉張力高者越高，短縮無力者日益短縮，病變呈現(xiàn)逐步由筋著骨過程。故治療筋骨病，需筋骨并重，調(diào)筋與正骨是一體兩面。

肩胛骨回旋法正骨核心作用體現(xiàn)為“回旋”，現(xiàn)代研究者［25］通過對SIS病理機制深入研究，發(fā)現(xiàn)SIS與SD關(guān)系非常密切，SD 對肩部功能不利影響已經(jīng)形成共識。一些研究表明［26］，67%～100%肩部疾病患者會出現(xiàn)SD，趙老師結(jié)合現(xiàn)代力學(xué)研究及臨證多年經(jīng)驗，認(rèn)為SD從屬于中醫(yī)筋骨失衡狀態(tài)，根據(jù)SD病變狀態(tài)提出“回旋”概念，即通過手法增加肩胛骨上回旋，擴大肩峰下容積面積，提升撞擊發(fā)生條件從而降低SIS發(fā)生。

4 肩胛骨回旋法與現(xiàn)代功能鍛煉理念

肩胛骨是上肢運動鏈中不可或缺的重要成分［27］，是上肢運動發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)物質(zhì)之一，肩胛盂與肱骨頭構(gòu)成盂肱關(guān)節(jié)，盂肱關(guān)節(jié)所產(chǎn)生的運動是上肢運動的初始，而肩胛骨作為力量載體為肩胛肌群提供附著點，肩胛肌群合力維持肩胛骨正常位置與功能發(fā)揮，所以認(rèn)為調(diào)整肩胛肌群力量可改變SIS中異常肩胛骨位置，擴張肩峰下間隙容積。席蕊等［20］觀察運用肩胛肌群康復(fù)訓(xùn)練的SIS患者，發(fā)現(xiàn)該訓(xùn)練方式可緩解臨床癥狀，同時可改善肩胛骨病理位置從而擴大肩峰下間隙減少撞擊發(fā)生。肩胛肌群作為肩部的穩(wěn)定肌在肩部功能發(fā)揮中占據(jù)重要地位，羅平等［17］認(rèn)為SIS患者肩胛肌群激活方式與健康人存在差異，并通過肌群訓(xùn)練方式治療SIS，收獲良好療效。

肩胛骨回旋法借鑒了肩周肌群訓(xùn)練模式成果，將之運用于臨床。通過中醫(yī)傳統(tǒng)調(diào)筋正骨手法治療后，理論上SIS撞擊發(fā)生條件提升，但實際臨床中患者由于工作或生活方式導(dǎo)致不良習(xí)慣難以短期糾正，常易再次發(fā)生勞損。趙老師認(rèn)為，對于SIS中異常肩胛骨位置，運用回旋手法后通過肩胛肌群功能訓(xùn)練模式有明顯輔助療效，可以幫助患者在日常生活中不間斷糾正異常姿態(tài)，可糾正異常肩胛姿態(tài)與提升肩胛骨穩(wěn)定性，為回旋手法提供更長遠(yuǎn)的療效保障。

5 小結(jié)

筋骨平衡概念貫穿全身各處骨與關(guān)節(jié)疾病，其在不同部位的表現(xiàn)各有其特征性改變，肩部SIS病變狀態(tài)僅為肩部筋骨失衡病變的一種具體表現(xiàn)形式，在筋骨平衡理念指導(dǎo)下運用肩胛骨回旋法對肩部進行調(diào)衡治療，通過其調(diào)筋、正骨配合功能鍛煉以恢復(fù)肩部異常筋骨內(nèi)環(huán)境，收獲良好遠(yuǎn)近期療效，為SIS的治療與預(yù)防提供了新的思路，使更多SIS患者免于手術(shù)之苦。

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