摘要：總結(jié)楊旭紅教授中西醫(yī)結(jié)合治療癲癇經(jīng)驗，楊教授認(rèn)為癇證的病位在腦，病理因素以“內(nèi)風(fēng)、痰涎”為主，治當(dāng)以“熄風(fēng)止痙，開竅化痰”為基本法，治療中應(yīng)堅持“謹(jǐn)守病機，熄風(fēng)開竅；分期論治，緩減慢停；中西結(jié)合、增效減副”原則，常用“柴胡菖鉤湯”，經(jīng)臨床驗證療效滿意。

關(guān)鍵詞：癲癇；柴胡菖鉤湯；熄風(fēng)開竅；中西醫(yī)結(jié)合；楊旭紅

中圖分類號：R742.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）08-0011-05

癲癇是多種原因?qū)е碌哪X神經(jīng)元異常和過度同步化放電所造成的臨床綜合征，目前癲癇已經(jīng)成為困擾人類健康和社會發(fā)展的復(fù)雜性疾病，據(jù)統(tǒng)計全球大約有6500萬癲癇患者，相當(dāng)于全世界1%至2%的人患有癲癇［1］，我國目前有1000萬以上癲癇患者，我國癲癇總體患病率為4‰～7‰，每年新發(fā)癲癇患者65～70萬，30%左右為難治性癲癇［2-3］，癲癇共患抑郁、焦慮、癡呆、偏頭痛、心臟病、消化性潰瘍和關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)病率是普通人群的8倍［4］，癲癇和癲癇發(fā)作對家庭、社會和衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了巨大的影響，嚴(yán)重影響患者和家庭的生活質(zhì)量。

楊旭紅教授，四川省名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇組學(xué)科帶頭人，擅長“中西醫(yī)結(jié)合，辨病辨證結(jié)合，經(jīng)方時方結(jié)合，藥證方證結(jié)合”治療神經(jīng)內(nèi)科疾病，尤其對癲癇的診治具有獨到的見解，常用“柴胡菖鉤湯［5］”，臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆臈罱淌?，現(xiàn)將楊教授中西醫(yī)結(jié)合治療癲癇經(jīng)驗淺述如下。

1 謹(jǐn)守病機，熄風(fēng)開竅

癲癇屬于中醫(yī)癇證范疇，歷代醫(yī)家及著作對癇證的病因病機論述對當(dāng)代醫(yī)家有著重要的指導(dǎo)作用，如《素問·奇病論》中的“胎病”和《諸病源候論》中的“孕期受累”表明癲癇和先天關(guān)系密切［6］。孫思邈則從陰陽分治癇證并判斷預(yù)后，如《千金要方》載：“病先身熱掣疭，驚啼叫喚，而后發(fā)病，脈浮者，為陽病，病在六腑，外在肌膚，猶易治也；病先身冷，不驚掣，不啼呼，而病發(fā)時脈沉者，為陰病，病在五臟，內(nèi)在骨髓，極難治也”。錢乙把五臟與五癇聯(lián)系，強調(diào)隨臟治之，如《小兒藥證直訣》所言：“凡治五癇，皆隨臟治之，每臟各有一獸并，五色丸治其病也”。朱丹溪則從“痰涎致癇”立論，如《丹溪心法》指出：“癇證有五……無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”。張從正則認(rèn)為是肝經(jīng)有熱引發(fā)癲癇，在《儒門事親》中論述曰：“大凡風(fēng)癇病發(fā)，項強直視、不省人事，此肝經(jīng)有熱也”。明代大型方書《普濟方》亦記載“熱癇……氣血不和，內(nèi)有積熱之所致也”。王清任則從“瘀”論治癇證，在《醫(yī)林改錯》中記載：“癇證……乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣”。程國彭則使用著名方劑“定癇丸”從痰涎治療癲癇，如《醫(yī)學(xué)心悟》：“病證雖有五臟之殊，而痰涎則一，以定癇丸治療”?？偟膩碚f癲癇表現(xiàn)多種多樣，今天腦電圖的普遍應(yīng)用更加顯著提升診斷的準(zhǔn)確性，西醫(yī)學(xué)根據(jù)其發(fā)病特點將其分為多種類型，抓住核心病機則是中醫(yī)治療的關(guān)鍵，當(dāng)代多數(shù)醫(yī)家結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蚣安∪巳后w特點，從“痰、瘀、風(fēng)、火、虛”等病因及“肝、脾、腎、心”等病位辨證論治，皆取得較好的臨床療效［7］。

楊教授認(rèn)為癇證病理以“內(nèi)風(fēng)、痰涎”為主，如龔?fù)①t《壽世保元》所言：“風(fēng)痰上涌而癇作矣”。癇證發(fā)作期的病機多為“內(nèi)風(fēng)引動、清竅被蒙”，休止期則為“風(fēng)痰內(nèi)伏，伺機而發(fā)”，內(nèi)風(fēng)引動而肢體抽搐，清竅被蒙而神識不清，正如吳昆《醫(yī)方考》記載：“癇疾者，風(fēng)痰之故也……風(fēng)邪干之，則實而勁急，故目上視而背反張也……”，葉桂《臨證指南醫(yī)案》亦言：“癲病……以致臟氣不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸痰積，厥氣內(nèi)風(fēng)，卒焉暴逆，莫能禁止，待其氣反然后已”。內(nèi)風(fēng)引動乃因平素風(fēng)痰內(nèi)伏，臟氣不平，一觸痰濁而生風(fēng)，且氣郁難行，亦化風(fēng)化火而起。清竅被蒙則有其三：氣郁阻竅、痰蒙清竅、瘀阻腦竅；多數(shù)癲癇患者易伴焦慮、抑郁、失眠等肝氣郁滯表現(xiàn)，氣郁而致氣不行則氣郁阻竅；氣郁亦會化火而逆上，或煉津成痰而蒙竅；今時之人嗜食肥甘厚味，耗傷脾胃，脾胃運化無力，水谷之氣不能化生津微，聚而生痰，而痰蒙清竅；且癲癇反復(fù)發(fā)作，血絡(luò)痙攣，損傷腦竅，久病化瘀，瘀阻腦竅，因此氣郁、痰、瘀皆可致清竅被蒙，故癲癇的治療應(yīng)以“熄風(fēng)開竅法”為主，即“熄風(fēng)止痙，開竅化痰”，化痰乃為開竅爾，熄風(fēng)則為止痙去，楊教授常以自擬“柴胡菖鉤湯”為基本方加減治療，并結(jié)合患者的癲癇發(fā)作類型及癲癇綜合征選擇相應(yīng)的抗癲癇發(fā)作藥（anti-seizure Medication，ASM），可有效防止癲癇發(fā)作和減少ASM劑量和聯(lián)合用藥，并減少耐藥癲癇的產(chǎn)生。

2 分期論治，緩減慢停

按國際抗癲癇聯(lián)盟分類則具有多種癲癇及癲癇綜合征類型，很好地貼合了ASM的選擇，癲癇患者需長期服藥已成為共識，合理的分期便于指導(dǎo)治療方案的制定，目前中醫(yī)治療癲癇分期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［8］，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》新世紀(jì)第四版［9］將癲癇分為發(fā)作期、休止期，發(fā)作期以陽癇和陰癇論治，休止期則有肝火痰熱、脾虛痰盛、肝腎陰虛、瘀阻腦絡(luò)4個證型；《臨床診療指南·癲癇分冊》［10］則將其分為發(fā)作期、恢復(fù)期、休止期論治。楊教授認(rèn)為癲癇發(fā)作期很短，一般持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，且發(fā)作時也難以配合服藥，故根據(jù)癲癇的發(fā)作頻率將癲癇分為：持續(xù)狀態(tài)，頻繁發(fā)作（每周均有發(fā)作），稀疏發(fā)作（在一周以上至兩年以內(nèi)有發(fā)作）和未發(fā)作（兩年以內(nèi)未發(fā)作）來分期論治，以便于辨證用藥停藥。在持續(xù)狀態(tài)應(yīng)以治標(biāo)為主，建議使用ASM快速終止癲癇發(fā)作，中醫(yī)用藥上應(yīng)開竅與熄風(fēng)并重，可辨證使用定癇丸、滌痰湯、礞石滾痰丸等祛痰開竅、熄風(fēng)止痙；頻繁發(fā)作期內(nèi)風(fēng)竄動，伺機而發(fā)，應(yīng)以熄風(fēng)為主；稀疏發(fā)作和未發(fā)作以調(diào)理體質(zhì)為主，適當(dāng)兼顧熄風(fēng)；未發(fā)作期逐漸減少藥量，直至痊愈，總的來說持續(xù)狀態(tài)和頻繁發(fā)作期當(dāng)以終止和減少發(fā)作為要，稀疏發(fā)作和未發(fā)作期則以調(diào)理體質(zhì)為主。

癲癇的治療困難在于防止復(fù)發(fā)，藥物的減停是個復(fù)雜且困難的臨床問題，目前尚無好的解決方法和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［11-12］。一般建議患者至少兩年無發(fā)作才可考慮逐漸停藥，停藥時應(yīng)充分考慮患者的癲癇類型、是否聯(lián)合用藥、用藥劑量、腦電圖結(jié)果等因素，減停時間不少于6個月，如青少年肌陣攣癲癇應(yīng)3年以上未發(fā)作才考慮停藥，多藥聯(lián)用時一次只減一種藥且減藥時間不少于3個月，停藥過程中復(fù)查腦電圖如發(fā)現(xiàn)癲癇波則應(yīng)恢復(fù)用藥，停藥1年后同1年內(nèi)發(fā)作2次以上則重新評估是否恢復(fù)用藥等。中醫(yī)歷來有“中病即止”之說，但隨著疾病譜的研究發(fā)展，表明癇證乃為反復(fù)發(fā)作性疾病，因此楊教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療療程及減停原則應(yīng)和西藥相同，并可適當(dāng)長于西藥，在西藥減藥停藥時，輔以中藥可顯著減少復(fù)發(fā)。

3 中西結(jié)合、增效減副

楊教授認(rèn)為中西醫(yī)各有所長，治療疾病時應(yīng)“中西結(jié)合、增效減副”與“適中則中，宜西則西”有機結(jié)合，如癲癇持續(xù)狀態(tài)是常見的神經(jīng)科急重癥，楊教授認(rèn)為采取迅速有效的手段終止癲癇發(fā)作是降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵，可根據(jù)實際情況靜注/直腸給地西泮或咪達(dá)唑侖等藥物快速終止發(fā)作。另外在診斷癲癇之前應(yīng)充分詢問病史、查體，盡量查看發(fā)作錄像，合理使用MRI/CT、腦電圖等檢查以提高和明確診斷，高度懷疑某種綜合征時可查基因，盡可能明確誘因病因，對癲癇診斷應(yīng)持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，在根據(jù)發(fā)作類型及綜合征合理選擇ASM，同時四診合參，辯證施治，全程配合中醫(yī)藥治療，如多項研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療癲癇療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療［13-15］，中醫(yī)藥能防止和減少癲癇發(fā)作，減少焦慮、抑郁、失眠等共病發(fā)生［17］，與西藥同用則可減輕ASM的不良反應(yīng)，幫助撤藥停藥，減少耐藥性癲癇的發(fā)生，同時改善睡眠、增加食欲、調(diào)整情緒等以提高生活質(zhì)量。

耐藥性和副作用是導(dǎo)致抗癲癇治療失敗的常見因素，臨床上對于服用ASM控制不佳或難治性癲癇患者，楊教授常通過聯(lián)合中藥，可有效控制癲癇發(fā)作，從而減少增加西藥劑量或多聯(lián)用藥所致的不良反應(yīng)，如柴胡通過抑制多藥耐藥蛋P-糖蛋白表達(dá)而發(fā)揮抗癲癇作用［16］，石菖蒲具有調(diào)節(jié)和修復(fù)血腦屏障的功效，從而提高ASM腦內(nèi)藥物濃度［17-18］，遠(yuǎn)志具有改善癲癇所致學(xué)習(xí)認(rèn)知功能障礙等效果［19］，對于一些常見ASM導(dǎo)致的副作用，如通過患者教育和調(diào)整ASM至最小有效劑量仍無明顯改善且必須服藥的患者，楊教授通過結(jié)合中醫(yī)辨證治療，可同時發(fā)揮中藥抑制癲癇發(fā)作和減輕ASM副作用的雙重效果，如常見的皮膚損傷可添加銀花、僵蠶、地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)解毒，消化道癥狀可加茯苓、白術(shù)、建曲、雞內(nèi)金等健脾益氣；柴胡、郁金、佛手等可舒暢情志；枳實、厚樸、大黃等可緩解腹脹便秘不適；石菖蒲、益智仁、遠(yuǎn)志等可調(diào)節(jié)認(rèn)知功能；法半夏、生姜等可治療惡心嘔吐；天麻、鉤藤等可改善頭暈頭昏沉感等。

4 典型病案

4.1 病案1 患者王某，男，16歲，2020年4月5日以 “反復(fù)抽搐2周，發(fā)作兩次”就診，患者家屬自述2周前患者在學(xué)校無明顯誘因出現(xiàn)猝然倒地、四肢僵硬抽搐，伴意識不清、喊不能應(yīng)、牙關(guān)緊閉、口中低吟，四肢抽搐持續(xù)半分鐘左右停止，無二便失禁、醒后自覺乏力，1周前晚上在家寫作業(yè)時再次出現(xiàn)相同情況。患者平素學(xué)習(xí)壓力較大，情緒尚可，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦滑，神經(jīng)系統(tǒng)查體未查及明顯陽性體征，完善頭顱MRI及肝腎功電解質(zhì)未見明顯異常。長程腦電圖提示：患者清醒期以雙側(cè)枕區(qū)8～13 Hz，30～160 μv的α節(jié)律活動為主，夾雜少許4～7Hz，30～60 μv θ波及低波幅β波活動，睡眠期發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳葉短暫棘慢波，視頻同步監(jiān)測顯示患者四肢僵硬強直、頭頸轉(zhuǎn)動，口中低吟。楊教授認(rèn)為癲癇發(fā)作已經(jīng)出現(xiàn)3次，結(jié)合發(fā)作情況及腦電圖發(fā)現(xiàn)散在癲癇波，西醫(yī)診斷為癲癇，中醫(yī)為癇病，辨證為風(fēng)痰上擾，痰蒙清竅，治以熄風(fēng)止痙、開竅化痰，予自擬方”柴胡菖鉤湯“加減，具體方藥如下：竹葉柴胡15 g，石菖蒲20 g，鉤藤30 g，地龍15 g，白芍20 g，生龍骨30 g（先煎）、牡蠣30 g（先煎）、防風(fēng)10 g，炒僵蠶15 g，生甘草6 g，上7劑，水煎服，每天3次，同時叮囑患者切勿飲酒熬夜及盡量不喝“咖啡、茶”一類興奮性飲料，盡量避免睡眠不足、勞累、暴飲暴食等常見誘因，保持愉悅的心情，規(guī)律生活，可適當(dāng)?shù)倪\動。患者家屬考慮西藥副作用，拒絕西藥，遂暫時先嘗試中藥治療。2020年4月15號二診：期間無發(fā)作，患者訴睡眠淺，前方基礎(chǔ)上加酸棗仁20 g，珍珠母20 g，首烏藤15 g，20劑，水煎服，每天3次。2020年5月7號三診：期間無發(fā)作，現(xiàn)無特殊不適，遂改成院內(nèi)自制顆粒劑柴胡菖鉤湯30劑。2022年7月19日就診，患者期間持續(xù)服用至今2年余，期間未發(fā)作，復(fù)查腦電圖無異常，遂囑患者由原來每天2次改成每1天次，在服用6月，期間無發(fā)作遂停藥。

4.2 病案2 患者鄧某，男，30歲，2019年1月10日因“發(fā)作性意識喪失，肢體抽搐6年余”就診，目前服用左乙拉西坦片 0.5 g bid，近1周仍有2次發(fā)作，表現(xiàn)為意識喪失、腿部抽搐；中醫(yī)四診：意識清晰，體態(tài)正常，納可，眠差，睡眠淺，舌紅，苔薄白，脈略沉細(xì)。予柴胡菖鉤湯加減（竹葉柴胡20 g，菖蒲20 g，鉤藤30 g，僵蠶15 g，地龍15 g，生龍骨30 g，煅牡蠣30 g，熟地20 g，白芍10 g，首烏藤20 g，酸棗仁20 g），每天1劑，每天2次，水沖服，左乙拉西坦維持當(dāng)前劑量不變。服用1月后復(fù)診，訴服用中藥2劑后未再發(fā)作，現(xiàn)無特殊不適，予繼續(xù)服用柴胡菖鉤湯院內(nèi)自制顆粒劑，左乙拉西坦維持不變。期間規(guī)律服藥，3年未發(fā)作，于2022年2月12日復(fù)診詢問停藥計劃，復(fù)查腦電圖未發(fā)現(xiàn)異常癲癇波，囑逐漸減少左乙拉西坦，半年后停用（具體方案調(diào)整為初兩月0.25 g bid，中間兩月0.25 g qd，最后兩月0.25 g qod），西藥減藥期間，服用中藥劑量維持不變，至半年后如未發(fā)作，中西醫(yī)藥皆可全停。1年后隨訪患者癲癇未在發(fā)作，正常生活。

按：病案1為首診和純中醫(yī)治療，病案2為多年反復(fù)發(fā)作控制不佳和采取中西醫(yī)結(jié)合治療。病案1中的患者從發(fā)作癥狀描述來說很可能為癲癇發(fā)作，加上腦電圖更加明確診斷，醫(yī)者對癲癇的臨床診斷應(yīng)持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，應(yīng)避免過度診斷及治療，因此仔細(xì)詢問觀看發(fā)作視頻具有重要的臨床價值，長程腦腦電圖則可發(fā)現(xiàn)癲癇波和同步監(jiān)測發(fā)作，頭顱MRI/CT具有重要的排查作用，服藥前完善肝腎功電解質(zhì)等常規(guī)檢查，可同時起監(jiān)測作用和排除電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)叮囑患者盡量避免如熬夜、飲酒、勞累等常見癲癇誘發(fā)因素。病案2癲癇反復(fù)發(fā)作，楊教授在西藥基礎(chǔ)上加用中藥，很好地體現(xiàn)了中西結(jié)合，協(xié)同增效的作用，兩例患者的減藥方案很好的體現(xiàn)了“個體化”的減藥原則，減停藥方案不可照搬套用，應(yīng)具體問題具體分析。

5 小結(jié)

楊教授常用柴胡菖鉤湯［5］為基本方加減治療癲癇，原方由“柴胡15 g，石菖蒲20 g，鉤藤30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，炒僵蠶15 g，地龍15 g，白芍20 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g”組成，此方由定癇丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、抑肝散、芍藥甘草湯等化裁而成。方中取柴胡入肝、疏肝、清肝之效，如柴胡在《藥品化義》言其“性輕清，主升散，味微苦，主疏肝”，《綱目》載：“柴胡平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火”；石菖蒲則用其祛痰開竅、引藥入腦之功，如《本經(jīng)》載石菖蒲具有“開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”之效，《本草匯言》：“石菖蒲利氣通竅，如因痰火二邪為眚，致氣不順、竅不通者，服之宜然”，《廣西中草藥》則明確記載石菖蒲治“癲狂，驚癇，痰厥昏迷，胸腹脹悶或疼痛”，現(xiàn)代研究表明石菖蒲易于透過血腦屏障，可引諸藥入腦，起靶向治療作用［19］；鉤藤則用其清熱平肝，息風(fēng)定驚，如《本草匯言》：“鉤藤，祛風(fēng)化痰，定驚癇，安客忤”，《本草新編》言其“去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”，方中柴胡、石菖蒲、鉤藤為主藥，共奏清熱息風(fēng)、化痰開竅之效。龍骨、牡蠣則用其重鎮(zhèn)潛陽息風(fēng)，如《注解傷寒論》曰：“龍骨、牡蠣、鉛丹，收斂神氣而鎮(zhèn)驚”，鉛丹有毒不宜久服，另《本草經(jīng)讀》言：“驚癇顛痙，皆肝氣上逆，挾痰而歸迸入心，龍骨能斂火安神，逐痰降逆，故為驚癇顛痙之圣藥”，《海藥本草》則記載牡蠣：“能補養(yǎng)安神，治孩子驚癇”。僵蠶、地龍兩藥皆是血肉有情之品，用其祛痰息風(fēng)、化瘀通絡(luò)，如《本經(jīng)》載：白僵蠶主小兒驚癇，《本草撮要》言僵蠶“功專療風(fēng)痰”，《滇南本草》則言地龍：“祛風(fēng)，治小兒瘈疭驚風(fēng)，口眼歪斜，強筋治痿”。白芍、甘草乃取芍藥甘草湯之意，酸甘化陰，緩解攣急；柴胡、白芍有柴胡疏肝散之意，柴芍同用，養(yǎng)肝之體、利肝之用，柔肝而緩急；防風(fēng)為祛風(fēng)之要藥，引藥上顛頂，如《藥類法象》載防風(fēng)：“治風(fēng)通用，瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦邪”；甘草一味國老，調(diào)和諸藥；諸藥合用，全方共奏熄風(fēng)止痙、開竅化痰之效。

臨證可根據(jù)病機變化加減，如苔白厚膩等濕痰阻竅之象可加法夏、倉術(shù)、茯苓、陳皮等燥濕健脾祛痰；苔黃厚膩等痰熱內(nèi)阻可加膽南星、天竺黃、竹瀝等清熱化濕祛痰；舌紅少苔等陰虛癥候加麥冬、生地、五味子、玉竹等養(yǎng)陰生津；唇舌紫暗或皮膚干燥皸裂等瘀血阻竅者可加川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀；畏寒肢體冷等陽氣不足者可加附子、肉桂、干姜等溫里散寒；舌紅易怒等心肝火旺者可加丹皮、梔子、黃芩等；腹瀉納差等脾胃虛弱者可加茯苓、白術(shù)、黃芪、建曲等健脾益氣；伴失眠者可加酸棗仁、合歡皮、珍珠母、茯神等寧心安神；伴焦慮明顯者可加合歡皮、首烏藤、佛手、郁金或逍遙散、柴胡龍骨牡蠣湯等疏肝解郁安神；伴頭痛者可加川芎、白芷、延胡索等活血祛風(fēng)止痛；發(fā)作頻繁或難治性癲癇者加蜈蚣、全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)之品，因二者有毒，不可久服，發(fā)作減少后逐漸停用，且用量不可過大，常用3～6 g。楊教授認(rèn)為中藥的量效與抗癲癇效果密切相關(guān)，在頻繁發(fā)作期可加大藥量，稀疏發(fā)作期常規(guī)用量，具體可根據(jù)患者發(fā)作情況及體質(zhì)來調(diào)整中藥劑量，如柴胡常用10～20 g，菖蒲常用15～25 g，鉤藤常用20～40 g，龍骨、牡蠣常用20～40 g，白芍常用20～40 g，防風(fēng)常用5～15 g，僵蠶、地龍常用10～20 g不等。

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