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        反復(fù)眩暈警惕鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

        2024-09-02 00:00:00郭濤馬元施楊軍宋世冬
        家庭醫(yī)學(xué) 2024年16期
        關(guān)鍵詞:椎動(dòng)脈鎖骨患側(cè)

        62歲的黃大爺年輕時(shí)身體硬朗,收拾莊稼在當(dāng)?shù)匦∮忻麣猓鐜啄赀€能下地勞動(dòng)??山?年來,黃大爺自覺反復(fù)頭暈、左上肢冰涼不適,稍微干點(diǎn)吃力的活計(jì)就暈得不行。近日到我院就診,主訴發(fā)作性頭暈、復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)、構(gòu)音障礙、步態(tài)不穩(wěn),伴左上肢感覺異常、無力、酸痛、易疲勞、不敢提重物;經(jīng)過休息后上述癥狀有所緩解,但活動(dòng)左上肢后上述癥狀又再次加重,甚至?xí)炟蔬^數(shù)次。此前黃大爺在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及多家私人診所就診,均診斷為“腦供血不足”,給予活血化瘀、改善循環(huán)等處理。治療后黃大爺癥狀時(shí)有緩解,但仍反復(fù)發(fā)作。詢問病史發(fā)現(xiàn),黃大爺患有高血壓病10年,但平素測(cè)血壓均測(cè)右上肢血壓,從未測(cè)過左上肢血壓;口服硝苯地平控釋片,血壓控制尚可;患有高脂血癥,長(zhǎng)期吸煙,偶爾飲酒,家族中無類似疾病發(fā)作史。

        體格檢查發(fā)現(xiàn),黃大爺神志清楚,查體配合,但言語(yǔ)含混,聲音強(qiáng)弱不等;雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中,頸軟,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及,聽診左側(cè)頸部、鎖骨上窩可聞及收縮期雜音,心、肺、腹部查體未見陽(yáng)性體征;右側(cè)肢體、左下肢活動(dòng)正常,但左上肢冰涼、不敢活動(dòng),左上肢感覺減退;測(cè)量血壓,發(fā)現(xiàn)右上肢血壓162/102毫米汞柱,左上肢血壓96/62毫米汞柱;觸診患者左側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱,接近消失。

        根據(jù)病史及檢查所見,考慮患者存在左側(cè)“鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征”,立即給患者安排完善TCD檢查,結(jié)果提示:左側(cè)椎動(dòng)脈反向血流信號(hào),加壓一減壓試驗(yàn)(束臂試驗(yàn))陽(yáng)性。考慮左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,竊血通路為右側(cè)椎動(dòng)脈-椎-基底動(dòng)脈-左側(cè)椎動(dòng)脈。頸部血管超聲檢查發(fā)現(xiàn),左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段管腔內(nèi)透聲差,其內(nèi)未見血流信號(hào)通過,有閉塞可能;左側(cè)椎動(dòng)脈血流方向與左側(cè)頸總動(dòng)脈血流方向相反,頻譜方向相反,考慮左鎖骨下動(dòng)脈盜血。完善頭頸動(dòng)脈CTA提示:頭顱CT平掃未見異常;左椎動(dòng)脈起始處近心端鎖骨下動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊,管腔閉塞。

        綜合病史及檢查結(jié)果,分析確定了黃大爺患有左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(Ⅲ期,完全型);左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞?;颊呷朐汉笥栊小白髠?cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)”及術(shù)后處理,術(shù)后患者眩暈癥狀明顯減輕。隨訪半年,患者上述癥狀消失,恢復(fù)良好。

        什么是鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

        鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是指在鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干的椎動(dòng)脈起始處的近心段有部分或完全的閉塞性損害,由于虹吸作用,引起患側(cè)椎動(dòng)脈中的血流逆行,進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端,導(dǎo)致椎一基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候群。

        易患人群

        一般在患有動(dòng)脈粥樣硬化、特異性或非特異性動(dòng)脈炎、吸煙等患者中多見,男性較女性易發(fā),年齡多在50歲以上;以左側(cè)損害者多見,可能是由于左鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈的起始處所成角度大、容易受血流沖擊而引起動(dòng)脈粥樣硬化。

        臨床表現(xiàn)

        最常見的癥狀是患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)出現(xiàn)椎一基底動(dòng)脈供血不足癥狀,如發(fā)作性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、暈厥等,嚴(yán)重時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈血液可經(jīng)后交通動(dòng)脈逆流,出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀,如偏癱、偏身感覺麻木不適和失語(yǔ)等;部分患者可有患側(cè)上肢缺血癥狀,表現(xiàn)為感覺異常、無力、皮膚蒼白、易疲勞、酸痛等,極少數(shù)患者可引起手指發(fā)紺或壞死;患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)大多減弱或消失,有的肱動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)也減弱或消失;患側(cè)上肢血壓降低,雙側(cè)上肢收縮壓相差一般在20毫米汞柱以上;鎖骨上窩可聞及收縮期雜音。

        輔助檢查

        經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頸部血管彩色多普勒超聲、CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)為常見檢查方法,可見椎動(dòng)脈起始處近心端鎖骨下動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊,管腔狹窄或閉塞,并可全面了解主動(dòng)脈弓及其主要分支動(dòng)脈的形態(tài)。數(shù)字減影血管造影(DSA)為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn).造影可見椎動(dòng)脈起始處近心端鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞,患側(cè)椎動(dòng)脈顯影對(duì)比度下降,甚至可見造影劑經(jīng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈上行至基底動(dòng)脈又逆流至患側(cè)椎動(dòng)脈,并達(dá)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端。

        診斷

        根據(jù)典型的臨床癥狀,伴患側(cè)上肢脈搏減弱,收縮壓較對(duì)側(cè)下降20毫米汞柱以上,聽診聞及鎖骨上區(qū)域收縮期雜音,活動(dòng)患肢可使癥狀、體征加重,結(jié)合TCD、血管彩超及CTA、MRA或DSA檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞表現(xiàn),診斷多不困難。

        治療

        治療方案根據(jù)病變部位及病因而定。臨床上對(duì)無癥狀或僅出現(xiàn)單一輕微癥狀的鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者,一般推薦保守治療。治療方案主要是降低鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn),包括控制血壓、血糖、血脂,穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊,改善生活方式如戒煙,等。同時(shí)避免劇烈及長(zhǎng)期活動(dòng)患肢,在治療中應(yīng)該避免使用擴(kuò)張血管藥物,以免加重盜血。

        應(yīng)定期在門診行血管超聲檢查,若鎖骨下動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重,超過70%,或出現(xiàn)椎一基底動(dòng)脈供血不足和/或患側(cè)肢體缺血嚴(yán)重癥狀時(shí),應(yīng)行更積極的治療(血流重建),手術(shù)方案包括血管內(nèi)支架置人治療、血管內(nèi)膜剝離、鎖骨下動(dòng)脈搭橋血運(yùn)重建術(shù)等。

        研究表明,血管內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者的再通成功率高達(dá)95%以上,且血管內(nèi)治療具有安全性高、創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、成功率高、并發(fā)癥少、再狹窄率低的特點(diǎn),現(xiàn)已成為治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者的首選方案。

        建議

        臨床上引起眩暈癥狀的疾病很多,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是不可忽視的病因之一,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。如果患者出現(xiàn)頭暈、眩暈,量血壓發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓差距較大,雙上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一致,需要考慮此病。建議及時(shí)至正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科或血管外科等專科就醫(yī),早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療,以免延誤治療時(shí)機(jī)。

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