摘要：文章旨在探討如何優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療基礎保障。首先，詳細分析了新形勢對社區(qū)醫(yī)療基礎保障的具體要求，隨后深入剖析了當前社區(qū)醫(yī)療基礎保障的現(xiàn)狀。在此基礎上，本文提出了新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎保障的優(yōu)化策略與實踐要點。通過細致的研究，發(fā)現(xiàn)當前社區(qū)醫(yī)療基礎保障面臨諸多挑戰(zhàn)，如覆蓋范圍有限、支付方式相對滯后、服務提供方式尚不完善、籌資機制不健全等。針對這些問題，文中提出以下建議：一是進一步完善社區(qū)醫(yī)療基礎保障的資金籌措機制，確保資金的穩(wěn)定來源；二是在資金充足的前提下，逐步擴大社區(qū)醫(yī)療基礎保障的覆蓋范圍，使更多居民受益；三是加快支付方式與服務供給方式的升級，以滿足居民日益增長的醫(yī)療需求。優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療基礎保障需要從多個方面入手，確保社區(qū)醫(yī)療服務能夠在新形勢下更好地滿足居民的健康需求。

關鍵詞：新形勢；社區(qū)醫(yī)療基礎保障；籌資

一、新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎保障的要求

根據(jù)《“十四五”城鄉(xiāng)社區(qū)服務體系建設規(guī)劃》關于社區(qū)醫(yī)療基礎保障的要求，在新形勢下，社區(qū)醫(yī)療基礎保障應堅持習近平新時代中國特色社會主義思想 ，推動城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系高質量發(fā)展，具體見表1。

根據(jù)表1所示，新形勢下，社區(qū)醫(yī)療基礎保障應達到日常防控與應急防控相結合、以健康為中心改善服務、提升綜合服務能力、完善衛(wèi)生健康基層治理體系等要求。

二、新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎保障的現(xiàn)狀

（一）覆蓋范圍方面

新形勢下的社區(qū)醫(yī)療基礎保障，是指社區(qū)組織在嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保障政策體系的前提下，積極調動社區(qū)社會資本，引導居民積極參與，并整合優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療資源的過程。然而，當前構建的社區(qū)醫(yī)療基礎保障體系仍存在一些問題，其覆蓋范圍相對較小，主要停留在大病自我保障的層面，未能充分涵蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄中的社區(qū)護理、康復服務、家庭病床等重要內容。這種現(xiàn)狀不利于充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療基礎保障的實效性。

（二）支付方式方面

不同繳費檔次所享受的統(tǒng)籌基金支付比例是一致的，但一檔繳費的年最高支付限額卻低于二檔繳費的年最高支付限額。這種設計未能體現(xiàn)出不同繳費檔次之間的支付比例梯度，因此無法有效發(fā)揮經濟杠桿的激勵作用。同時，在對比社區(qū)普通門診支付和慢性病門診支付時，我們發(fā)現(xiàn)除了依據(jù)月基數(shù)2%費用繳納下的甲類慢性?。ㄈ鐕乐鼐裾系K、尿毒癥、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、器官移植等）門診支付外，其余慢性病門診的支付比例均未超過普通門診的支付比例。這在一定程度上制約了社區(qū)普通門診醫(yī)療基礎保障的普惠性[1]。

（三）服務提供方式方面

新形勢下，社區(qū)醫(yī)療基礎保障需配套完善衛(wèi)生健康基層治理體系。當前，我國衛(wèi)生健康基層治理體系中的社區(qū)衛(wèi)生服務方式尚不完善，多數(shù)地區(qū)尚未建立社區(qū)首診和雙向轉診制度。同時，社區(qū)全科醫(yī)生與護理人員短缺，難以為社區(qū)醫(yī)療基礎保障服務提供充分支持。

三、新形勢下社區(qū)醫(yī)療基礎保障的優(yōu)化策略與實踐要點

（一）拓展社區(qū)醫(yī)療基礎保障覆蓋范圍

新形勢下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄加速整合，拓展社區(qū)醫(yī)療基礎保障范圍成為必然趨勢。鑒于社區(qū)內居民對常見疾病、多發(fā)病診治及健康管理的需求，社區(qū)醫(yī)療基礎保障應以住院與門診大病為主，并逐步向康復服務、社區(qū)護理等方向拓展，通過社區(qū)專門性康復護理替代部分住院服務，以降低服務成本。在此理念下，應選取臨床意義大、醫(yī)用價值高的藥品，擴展社區(qū)醫(yī)療基礎保障目錄范圍。同時，根據(jù)社區(qū)所在地多發(fā)疾病病譜的變動趨勢，有針對性地拓展保障病種，特別是針對長病程、大人群、高費用的疾病，以增強社區(qū)居民特別是長期依賴門診服務的患者對社區(qū)醫(yī)療基礎保障的應用意識，從源頭控制醫(yī)療費用。另外，考慮到達到封頂線的患者人數(shù)相對較少，應將這部分患者作為優(yōu)先保障對象。在社區(qū)醫(yī)療基礎保障可承受范圍內，適度提高貧困家庭、慢性病或重大疾病患者的支付限額，以緩解特定群體因高額醫(yī)療費用而陷入貧困的情況[2]。

（二）升級社區(qū)醫(yī)療基礎保障支付方式

在新形勢下，隨著基本醫(yī)療保險服務的全覆蓋和居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一，社區(qū)醫(yī)療不僅承擔著基層醫(yī)療互助共濟的職責，還發(fā)揮著吸納統(tǒng)籌基金進行門診支付、降低居民患大病風險及緩解額外醫(yī)療支出的作用。根據(jù)社區(qū)醫(yī)療基礎保障平急結合的新要求，需優(yōu)化調整門診和住院維度的資金配比，以滿足小病門診報銷和保大病的需求。具體而言，應科學配比社區(qū)醫(yī)療基礎保障統(tǒng)籌基金，用于門診支付，推動治療性醫(yī)療支出向預防性醫(yī)療支出轉變，或采用個人賬戶資金與統(tǒng)籌資金共同支付大病費用的

方式。

在差異化處理多費用繳納檔次享有報銷比例的基礎上，應借鑒DRG（按疾病診斷分類定額支付制度），進一步完善社區(qū)醫(yī)療基礎保障的支付結算手段，以降低保健成本并提高服務效率。同時，遵循國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》精神，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在患者入院管理、病案首頁填寫、出院結算、醫(yī)療保險清單上傳等多個方面落實DRG，即根據(jù)患者個體特征、疾病診斷、治療方式等情況形成差異化診斷相關組，并設置統(tǒng)一付費標準，以細化社區(qū)醫(yī)療支付，推進社區(qū)疾病診療分組打包付費，從而規(guī)避因過度診斷治療導致的醫(yī)療費用上漲[3]。

（三）優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療基礎保障服務方式

1.全面構建社區(qū)首診、雙向轉診制度。新形勢下，社區(qū)醫(yī)療基礎保障需凸顯社區(qū)在預防、護理、醫(yī)療、康復等方面的重要地位。為此，應借鑒衛(wèi)生健康基層治理體系的運行經驗，全面優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療基礎保障服務。優(yōu)化的首要措施是建立以全科醫(yī)生、護理人員為核心的社區(qū)首診制度。該制度旨在使社區(qū)衛(wèi)生服務機構成為居民常見病、多發(fā)病的初步診治及健康管理的首要單位，以優(yōu)化醫(yī)療資源配置并提升社區(qū)居民的就醫(yī)體驗。作為首診單位，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的職責如圖1所示。

圖1展示了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的多項職責，其中包括建立居民健康檔案、提供定期體檢和健康咨詢服務以進行居民健康管理；常見病診治涵蓋常見急性疾病和慢性疾??；多發(fā)病主要指多發(fā)傳染??；而轉診則是根據(jù)居民病情和意愿，將其轉至更高級別的醫(yī)療機構。為進一步完善社區(qū)醫(yī)療服務，我們借鑒了澳大利亞的社區(qū)醫(yī)療保健模式，在社區(qū)首診制的基礎上，細化了社區(qū)雙向轉診的標準，強調“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的原則。這一制度旨在充分利用社區(qū)醫(yī)院的服務功能，推動基本醫(yī)療服務下沉至社區(qū)，同時確保居民危重病和疑難病能夠得到大中型醫(yī)院的專業(yè)治療。此外，我們還特別關注慢性病的預防與診治，并將家庭病床納入社區(qū)醫(yī)療基礎保障的范疇。

2.增加社區(qū)全科醫(yī)生與護理人員儲備。社區(qū)醫(yī)療基礎保障承擔著為社區(qū)居民提供疾病初步診斷與治療服務的職責，具有顯著的公共性和公益性。新的服務方式對社區(qū)全科醫(yī)生與護理人員提出了更高要求。為從根本上提升服務質量，政府、社區(qū)醫(yī)療機構和院校應協(xié)同合作，建立有效的人才培養(yǎng)機制，增加人才儲備。政府應從財政層面設立專項人才培養(yǎng)資金，主要用于支持社區(qū)醫(yī)療急需人才的教育、再教育和短期培訓，包括全科護士、全科醫(yī)生等。社區(qū)醫(yī)療機構可通過定向訂單免費培養(yǎng)的方式，專項招收以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療服務人才，鼓勵其扎根社區(qū)服務。同時，為在職醫(yī)生提供崗位培訓補助，激勵其提升專業(yè)技術水平，實現(xiàn)專科醫(yī)生向全科醫(yī)生的順利轉化[4]。當?shù)卦盒＜芭嘤枡C構應增設社區(qū)護理、臨床醫(yī)學專業(yè)，培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)療學科專業(yè)人才。同時，鼓勵相關專業(yè)學生對口支援社區(qū)，提高社區(qū)醫(yī)療基礎保障服務人才的整體職業(yè)素質，改善專業(yè)人才匱乏的局面。此外，應將社區(qū)服務年限、職業(yè)技能、醫(yī)療服務效果、工齡補助、養(yǎng)老金發(fā)放等納入激勵制度中，以減緩社區(qū)醫(yī)療服務人才的流失速度。

（四）健全社區(qū)醫(yī)療基礎保障籌資機制

在基本藥物制度和“零差率”政策（國家發(fā)展改革委《關于全面深化價格機制改革的意見》）實施的背景下，這些政策強調降低耗材價格以減輕患者支付壓力。政府補助收入已成為社區(qū)醫(yī)療基礎保障資金的重要籌措渠道，有助于構建以政府為主導的籌資機制，彌補原有醫(yī)療籌資機制的不足。政府應將社區(qū)居民健康水平置于經濟社會發(fā)展戰(zhàn)略的重要位置，將社區(qū)醫(yī)療服務機構建設納入社區(qū)整體發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌規(guī)劃社會與社區(qū)醫(yī)療服務，為社區(qū)醫(yī)療發(fā)展提供充足空間。同時，應立足于整個衛(wèi)生系統(tǒng)建設，以社區(qū)醫(yī)療基礎保障為核心，采取多種手段發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務。例如，基于“政府購買服務”的理念，允許二級綜合醫(yī)院、職工醫(yī)院、企事業(yè)單位衛(wèi)生所等參與建設社區(qū)醫(yī)療服務機構，并為民營醫(yī)院、診所向社區(qū)醫(yī)療服務行業(yè)轉型提供機會。在“政府購買服務”全面落實的基礎上，應進一步完善社區(qū)醫(yī)療基礎保障籌資補償機制，考慮社區(qū)醫(yī)療服務的質量和環(huán)境，細化政府購買服務的標準[5]。

確定籌資機制后，鑒于中國各地區(qū)地理環(huán)境和經濟發(fā)展水平的差異，應從東部、西部、中部選擇一些地區(qū)進行社區(qū)醫(yī)療基礎保障籌資試點。根據(jù)試點經驗，改進并完善社區(qū)醫(yī)療基礎保障籌資機制，逐步在全國范圍內推廣。

四、結語

在新形勢下追求高質量發(fā)展，社區(qū)醫(yī)療基礎保障建設面臨著新要求：需結合日常與應急防控，以健康為中心提供服務，提升綜合服務能力，并完善衛(wèi)生健康基層治理體系。目前，社區(qū)醫(yī)療基礎保障存在覆蓋范圍有限、支付方式落后、服務方式不完善等問題。因此，應針對“十四五”時期對社區(qū)醫(yī)療基礎保障籌資機制的新要求，從覆蓋范圍、籌資機制、服務方式、支付方式等多個維度進行優(yōu)化，全面建立社區(qū)首診和雙向轉診制度，確保社區(qū)醫(yī)療基礎保障能夠適應新形勢、滿足新要求。

參考文獻：

[1]趙華.醫(yī)療保障在社會保障工作中的重要價值探討[J].中國防癆雜志，2024，46 （06）：734.

[2]胡茂，朱敏，鮮艷.我國社區(qū)居民醫(yī)療健康保障體系的多元委托代理關系探析[J].西南科技大學學報（哲學社會科學版），2024，41 （01）：52-59+68.

[3]龐光龍.城市社區(qū)老年群體醫(yī)療服務供給問題研究[D].山東大學，2023.

[4]都玉.社區(qū)醫(yī)療服務對老年人生活質量的影響研究[D].首都經濟貿易大學，2021.

[5]艾昕.醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)醫(yī)療服務質量研究[D].上海工程技術大學，2020.

（作者簡介：張萌，曲阜市婦幼保健計劃生育服務中心會計師。）