【摘要】 目的 探討老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI）與進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者預(yù)后的相關(guān)性。

方法 回顧性分析2017年1月至2021年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科確診并接受一線標(biāo)準(zhǔn)化療的驅(qū)動基因陰性的老年進(jìn)展期NSCLC患者共117例。收集患者的基線資料、實(shí)驗室檢驗及影像學(xué)結(jié)果，并通過多種方式隨訪患者的生存狀態(tài)。

結(jié)果 與高GNRI組（GNRIgt;98，n=35）相比，低GNRI組（GNRI≤98，n=82）患者更容易出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移及白蛋白下降，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。根據(jù)Kaplan-Meier曲線，低GNRI組具有更差的無進(jìn)展生存期（9個月vs 19個月，Plt;0.001）和總生存期（16個月vs 41個月，Plt;0.001）。單因素及多因素分析顯示，低GNRI是影響患者總生存期的獨(dú)立危險因素（Plt;0.05）。

結(jié)論 GNRI是老年進(jìn)展期NSCLC患者療效及生存簡單有效的潛在預(yù)測指標(biāo)，低GNRI可能與預(yù)后更差相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 進(jìn)展期肺癌；老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)；預(yù)后；生存分析

中圖分類號：R734.2"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.07.003

Analysis on association between geriatric nutritional risk index and prognosis of advanced non-small cell lung cancer patients

GAO Shan1a， LYU Yanru1b， XIE Yanyan1a， HUANG Qin2， CHEN Xiaodan1a， LU Shui1a， ZHU Jianfang1a， HAO Yanrong1a▲

（1a. Ward 1 of the Department of Medical Oncology in Clinical Oncology Center， 1b. Department of Scientific Research Cooperation，

1. Guangxi Academy of Medical Sciences·The People' s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021，

Guangxi， China; 2. Department of Oncology and Chemotherapy， Red Cross Hospital of Yulin City， Yulin 537000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the relevance of geriatric nutritional risk index （GNRI） on the prognosis of patients with advanced non-small cell lung cancer （NSCLC）.

Methods A total of 117 elderly advanced NSCLC patients with negative driver gene who were diagnosed in the Department of Medical Oncology of the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2017 to December 2021 were retrospectively analyzed. The baseline data of the patients， laboratory test results， and imaging findings were collected， and the survival status of the patients were followed up through various methods.

Results Compared with the high GNRI group （GNRIgt;98， n=35）， patients in the low GNRI group （GNRI≤98， n=82） were more likely to experience pleural metastasis and decreased albumin， and difference between the two groups was statistically significant（Plt;0.05）. According to the Kaplan Meier curve， the low GNRI group had worse progression free survival （9 months vs 19 months， Plt;0.001） and overall survival （16 months vs 41 months， Plt;0.001）. Univariate and multivariate analyses showed that low GNRI was an independent risk factor for overall survival （Plt;0.05）.

Conclusion GNRI is a simple and effective potential predictor of outcome and survival in elderly patients with progressive NSCLC， and low GNRI may be associated with worse prognosis.

【Keywords】 advanced lung cancer; geriatric nutritional risk index（GNRI）; prognosis; survival analysis

肺癌是我國乃至全世界最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率均位于惡性腫瘤相關(guān)事件的首位［1］。肺癌主要包括非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）及小細(xì)胞肺癌，其中NSCLC約占85%［2］。由于NSCLC早期癥狀的隱蔽性和易混淆性，有超過60%的患者發(fā)現(xiàn)時即為局部晚期或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［3］，喪失手術(shù)機(jī)會。雖然近年來NSCLC的早期診斷及免疫、靶向等治療手段飛速發(fā)展，患者生存期得以提升，但驅(qū)動基因陰性進(jìn)展期NSCLC總體預(yù)后仍然不盡如人意，5年總生存率僅為10%～15%［4］。如何能夠更好地預(yù)測此類患者的預(yù)后，對于制訂個體化診療的方案尤其重要。

目前，既往文獻(xiàn)報道的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)包括TNM分期［5］、腫瘤標(biāo)志物［6］等，實(shí)驗室檢驗指標(biāo)如血小板計數(shù)（platelets，PLT）、血漿纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白也被證實(shí)是進(jìn)展期NSCLC患者的獨(dú)立預(yù)后因素［7-8］。有研究表明，機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)也與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，營養(yǎng)不良可能增加腫瘤易感性，并提示患者更差的總生存期和生活質(zhì)量［9-11］。老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）在腎癌、結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤生存預(yù)后的預(yù)測效果國內(nèi)外均有報道［12-13］。GNRI與肺癌患者預(yù)后的相關(guān)性，國內(nèi)外也有部分文章報道［14-15］，然而，既往文獻(xiàn)多局限于早期患者，聚焦于GNRI與無疾病生存期（disease free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）；關(guān)于GNRI與進(jìn)展期NSCLC長期生存預(yù)后的相關(guān)性，目前文獻(xiàn)報道較少。本研究通過探討GNRI對于進(jìn)展期NSCLC生存預(yù)后的預(yù)測價值，以期為進(jìn)一步的臨床研究提供真實(shí)數(shù)據(jù)及應(yīng)用基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2021年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院確診的117例進(jìn)展期NSCLC患者進(jìn)行回顧性分析，隨訪至2022年6月。研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如下：納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）經(jīng)組織學(xué)病理確診為 NSCLC的老年患者（年齡≥60歲）；（2）不適宜接受手術(shù)的ⅢB-ⅢC或Ⅳ期，至少有1個可測量病灶（AJCC第8版）［16］；（3）接受含鉑雙藥的標(biāo)準(zhǔn)一線方案化療；（4）影像學(xué)資料完整，可進(jìn)行療效評價。排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）同時或曾經(jīng)并發(fā)第二原發(fā)腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤；（2）合并自身免疫性疾病或急性感染，或存在心肺功能不全；（3）存在敏感基因突變或聯(lián)合使用免疫及抗血管生成靶向藥物；（4）療效評價或相關(guān)實(shí)驗室檢驗數(shù)據(jù)缺失。

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過醫(yī)院的大數(shù)據(jù)平臺及病歷系統(tǒng)，收集患者的相關(guān)資料，包括：①一般資料。性別、年齡、病理類型、胸腔積液狀態(tài)、吸煙史、化療方案、體重指數(shù)（body mass index，BMI）。②實(shí)驗室檢驗數(shù)據(jù)。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、白蛋白（albumin，ALB）、PLT。BMI根據(jù)中國分類標(biāo)準(zhǔn)［17］分為BMIlt;18.5 kg/m2和BMI≥18.5 kg/m2，CEA、ALB、PLT均以正常值為界分組。

1.3 GNRI的計算及分組

GNRI根據(jù)公式進(jìn)行計算：GNRI=（1.489×ALB）（g/L）+41.7×（目前體重/理想體重）。理想體重（男性）=身高（cm，下同）-100-［（身高-150）/4］。理想體重（女性）=身高-100-［（身高-150）/2］。如果目前體重gt;理想體重，則目前體重/理想體重取數(shù)值1；如果目前體重lt;理想體重，則按照實(shí)際比值進(jìn)行計算。參照既往文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［18］，高GNRI（GNRIgt;98）表示患者沒有營養(yǎng)風(fēng)險，低GNRI（GNRI≤98）為存在營養(yǎng)風(fēng)險。

1.4 療效評價與生存隨訪

每2～3個周期對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，按照實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.1版本［19］（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST 1.1），評估患者的治療效果，記錄患者的最佳療效。近期療效及生存隨訪通過電子病歷系統(tǒng)、電話、短信或社交軟件的方式進(jìn)行，隨訪時間截至2022年6月。共隨訪患者117例，無患者失訪。以疾病控制率（disease control rate， DCR）來評價近期療效，DCR=完全緩解（complete response，CR）+部分緩解（partial response，PR）+病情穩(wěn)定（stable disease，SD）。無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）定義為從確診疾病到第一次疾病進(jìn)展或死亡的時間；OS是指從明確診斷到任何原因引發(fā)的死亡或末次隨訪的時間。PFS和OS均以月為單位進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行。分類變量使用百分比（%）表示。對于基線特征的數(shù)據(jù)分析，分類變量采用卡方檢驗和（或）確切概率法，等級資料采用秩和檢驗，而連續(xù)變量采用t檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier曲線，組間比較采用對數(shù)秩（Log-rank）檢驗。對于PFS和OS進(jìn)行的單變量和多變量分析使用Cox回歸分析。在單因素分析時，根據(jù)基線資料及既往的研究結(jié)果［20］納入了相關(guān)指標(biāo)，評估單個因素對于患者PFS或OS的影響；多因素分析中，納入了在單因素分析時Plt;0.05的指標(biāo)。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)" 果

2.1 入組患者的基線特征

在117例患者中，表1展示了根據(jù)GNRI分組的患者初始基線特征。其中男性89例，女性28例?；颊叩闹形荒挲g為65歲（60～79歲）。存在胸膜轉(zhuǎn)移的患者有46例（39.3%），有吸煙史的患者63例（53.8%）。在BMI方面，BMIlt;18.5 kg/m2者14例，BMI≥18.5 kg/m2者103例。Ⅳ期患者有88例，占比75.2%?；€數(shù)據(jù)顯示，胸膜轉(zhuǎn)移、白蛋白lt;40 g/L的患者人群更容易存在營養(yǎng)風(fēng)險，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；其余各項指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 不同GNRI分組患者的生存預(yù)后分析

隨訪時間截至2022年6月，中位隨訪時間16（2～60）個月。共有73例（62.4%）患者死亡，其中高GNRI組11例（31.43%），低GNRI組62例（75.61%）。通過Kaplan-Meier曲線顯示，所有患者的中位PFS為10個月（95% CI：8.46～11.54），中位OS為18個月（95% CI：15.16～20.84）。進(jìn)一步分析顯示，低GNRI組的中位PFS為9個月（95% CI：7.14～10.86），而高GNRI組患者的中位PFS為19個月（95% CI：9.51～28.49），低GNRI組顯著更差（Plt;0.001）。在總生存期方面，低GNRI組患者的中位OS（16個月，95% CI：11.29～20.71）也較高GNRI組（41個月，95% CI：7.27～74.73）顯著更短（Plt;0.001）。見圖1。

2.3 單因素及多因素分析

從單因素分析的結(jié)果可以看出，對于PFS及OS來說，低GNRI、低白蛋白可能是影響預(yù)后的危險因素（Plt;0.05）。見表2。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素風(fēng)險分析模型中計算發(fā)現(xiàn)，GNRI≤98可能是影響總生存期的獨(dú)立危險因素（Plt;0.05）。見表3、表4。

3 討" 論

肺癌的發(fā)病率和病死率之高，嚴(yán)重威脅人類健康［21］。近年來，隨著分子檢測技術(shù)的不斷完善，越來越多的驅(qū)動基因被發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動基因陽性患者的生活質(zhì)量和總生存期得到顯著提升。然而，大樣本的研究結(jié)果顯示，依然有36%的患者未能檢測到目前已知的敏感基因突變［22］，而且由于藥物可用性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因，對于這部分患者來說，含鉑雙藥的化療方案依然是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療推薦［23］?？傮w來看，NSCLC患者的治療效果及總生存期仍不盡如人意，無敏感基因突變的進(jìn)展期NSCLC患者的總生存期通常在12個月以內(nèi)。

營養(yǎng)不良是影響腫瘤發(fā)生發(fā)展的一個重要因素，JAIN等［24］的研究表明，39%的惡性腫瘤患者有營養(yǎng)不良癥狀。近年來，營養(yǎng)狀態(tài)與惡性腫瘤患者預(yù)后的相關(guān)性被逐漸重視［25-26］；及時對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，對于改善生活質(zhì)量、延長生存時間、減少抗腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)，也有更積極的作用［27-29］。因此，如何能夠用更簡單、更有效的指標(biāo)來評估患者的預(yù)后，并通過改善患者的評分來延長生存期，對臨床實(shí)踐具有重要意義。

GNRI是由BOUILLANNE等［18］在2005年時創(chuàng)建的一個新指數(shù)，來自對營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（nutritional risk index，NRI）的改良，用于識別包括老年患者在內(nèi)的所有合并營養(yǎng)風(fēng)險患者，并預(yù)測其住院期間的發(fā)病率和死亡率。在與肺癌患者的預(yù)后關(guān)系方面，雷嬌潔等［14］的研究聚焦在早期根治術(shù)后患者的生存預(yù)測價值，研究結(jié)果顯示，GNRI≤98組的腫瘤分期偏晚、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生比例更高，而且中位生存期更短。TANG等［30］的研究納入部分EGFR敏感突變晚期肺腺癌患者，且使用ROC曲線確定GNRI最佳截斷值，可能因為單中心數(shù)據(jù)而造成標(biāo)準(zhǔn)偏倚影響結(jié)果。另外一項GNRI與晚期肺癌關(guān)系的研究［31］入組人群中有31.9%的患者使用聯(lián)合方案，有11.7%的患者使用最佳支持治療，但并未評估GNRI與NSCLC患者PFS之間的相關(guān)性。

本研究通過回顧性分析，全面評估了GNRI與進(jìn)展期NSCLC患者的近期療效與遠(yuǎn)期生存之間的相關(guān)性，對GNRI的評估標(biāo)準(zhǔn)與最初提出時一致，具有較好的實(shí)用性及可推廣性。GNRI與進(jìn)展期NSCLC患者預(yù)后的顯著相關(guān)性可以歸因于營養(yǎng)相關(guān)的兩個重要指標(biāo)：白蛋白和BMI。白蛋白可以用來評估機(jī)體的營養(yǎng)狀況，低水平與多種惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥及晚期患者的不良預(yù)后相關(guān)［32-33］；而低BMI也是癌癥患者預(yù)后不良的公認(rèn)指標(biāo)之一［34］。因此，GNRI降低患者的生存預(yù)后更差，這也與我們的結(jié)論相符，中高GNRI組（GNRIgt;98）患者的中位PFS和OS均較低GNRI 組（GNRI≤98）患者顯著更長。同時，營養(yǎng)狀況可能影響患者對治療毒性的耐受性，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者接受化療時，降低藥物劑量及提前停藥更為常見，不規(guī)律的用藥治療可能加速患者的病情進(jìn)展，最終影響患者的生存結(jié)局。單因素及多因素分析也顯示，GNRI≤98是與患者OS相關(guān)的獨(dú)立預(yù)后因素。

本研究全面驗證了對于無敏感基因突變的接受標(biāo)準(zhǔn)含鉑雙藥一線化療的進(jìn)展期NSCLC患者，可以使用GNRI判斷是否合并營養(yǎng)風(fēng)險和提示可能的不良預(yù)后。但不可否認(rèn)的是，這項研究仍有一些局限性。首先，這是一項回顧性研究，由于使用的是單中心的數(shù)據(jù)，不能排除選擇偏差和信息偏差。在這方面，我們通過嚴(yán)格限制納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地平衡患者的基線水平，未納入具有敏感驅(qū)動基因突變或聯(lián)合使用免疫和抗血管生成靶向藥物治療的患者。其次，需要注意的是，由于樣本量小，可能會出現(xiàn)統(tǒng)計偏差。因此，我們只納入了有完整療效評估和實(shí)驗室檢查數(shù)據(jù)的患者；并通過多種方式對入組患者的真實(shí)生存狀況進(jìn)行了隨訪，以盡可能保證研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。未來需要更多大樣本、多中心的前瞻性臨床研究來驗證本調(diào)查得出的結(jié)論。

總結(jié)來說，本研究通過回顧性分析單中心的數(shù)據(jù)，驗證了GNRI與接受一線含鉑雙藥方案化療的老年進(jìn)展期NSCLC患者生存預(yù)后的相關(guān)性，并發(fā)現(xiàn)高GNRI組（GNRIgt;98）患者的PFS及OS均顯著優(yōu)于低GNRI組（GNRI≤98）。鑒于GNRI的簡易性和準(zhǔn)確性，我們期望其在未來的臨床工作中發(fā)揮更有力的作用，幫助醫(yī)生識別患者的營養(yǎng)風(fēng)險并及時進(jìn)行干預(yù)，最終改善患者的生存結(jié)局。

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（收稿日期：2023-06-21 修回日期：2024-04-12）