【摘要】目的 探討腹腔鏡下經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）應用于低位直腸癌患者的治療效果和術后近期預后情況，為提升該疾病的臨床治療效果提供參考。方法 回顧性分析2022年1月至2023年8月監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的106例低位直腸癌患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為A組（53例，腹腔鏡Hartmann手術）和B組（53例，腹腔鏡Miles手術），兩組患者均術后觀察

3個月。對比兩組患者圍術期指標，術前和術后3個月的血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平及紀念斯隆 - 凱特林癌癥中心（MSKCC）腸道功能問卷評分，以及隨訪期間并發(fā)癥和復發(fā)情況。結果 B組患者圍術期失血量少于A組，術后拔管時間、初次經口攝食時間、總住院時間均短于A組；與術前比，術后3個月兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平及MSKCC腸道功能問卷各領域評分均降低，但B組均高于A組（均P<0.05）。兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率及復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結論 與腹腔鏡Hartmann手術比，腹腔鏡Miles手術應用于低位直腸癌患者的治療，有利于縮短患者住院時間，減少術中出血量，減輕對營養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能的影響。

【關鍵詞】低位直腸癌 ; 腹腔鏡 ; 經腹會陰聯(lián)合手術 ; 營養(yǎng)狀態(tài) ; 腸道功能

【中圖分類號】R735.37 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0046.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.015

低位直腸癌指的是腫瘤下緣與肛緣相距<5 cm的一種直腸黏膜上皮惡性腫瘤，多發(fā)于男性群體，常見的臨床表現(xiàn)有便意頻繁、里急后重、膿血便、腹痛等。由于腫瘤所處位置較低，加之復雜的盆底結構，因此術中操作空間有限，手術難度較大，應當謹慎選擇術式[1]。近年來，微創(chuàng)治療理念備受推崇，腹腔鏡手術因出血少、安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢被廣泛應用于低位直腸癌的根治術中[2]。腹腔鏡Hartmann手術適用于腫瘤發(fā)生嚴重浸潤或廣泛轉移時，為解除梗阻和患者痛苦進行的姑息性手術，但個體耐受性較差，加之病灶距離肛緣較近，手術逆轉相對困難；而腹腔鏡下經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）日益成熟，具有解剖標志明顯，視野清晰，操作空間大等優(yōu)勢，也逐漸成為臨床低位直腸癌的常用術式[3]。但關于兩種術式哪種手術效果更佳臨床尚無定論，基于此，本研究旨在探討腹腔鏡Miles手術治療低位直腸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年8月監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的106例低位直腸癌患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為A組和B組。A組患者（53例）中男性35例，女性18例；年齡41～72歲，平均（56.75±8.76）歲；TNM分期[4]Ⅰ期20例，Ⅱ期

19例，Ⅲ期14例。B組患者（53例）中男性33例，女性20例；年齡40～73歲，平均（56.77±8.75）歲；TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國結直腸癌診療規(guī)范（2020版）》 [5]中的相關診斷標準，且經結腸鏡檢查確診；⑵腫瘤下緣與肛緣相距<7 cm；⑶符合手術指征；⑷術前無放化療史或腹腔手術史。排除標準：⑴多發(fā)病灶；⑵存在腫瘤轉移；⑶急診手術；⑷合并腦血管病；⑸合并心、肝、腎、肺功能障礙；⑹存在免疫缺陷；⑺合并造血系統(tǒng)疾病。本研究經監(jiān)利市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 手術方法 A組患者進行腹腔鏡Hartmann手術：協(xié)助患者取仰臥位并進行全身麻醉。選臍孔上緣為腹腔鏡頭置入孔，右髂前上棘內側2 cm、右側腹直肌外緣、左髂前上棘內側2 cm與恥骨上二橫指作為操作孔，常規(guī)消毒鋪巾，置套管針（Trocar），用超聲刀（湖南瀚德微創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司，型號：HD-CS-DJ14）沿右直腸旁溝向上銳性分離至腸系膜下動脈與靜脈根部清掃淋巴結，并結扎切斷，止于肛提肌起始部；繼續(xù)用超聲刀解剖分離直腸后方、前方與兩側，后方止于尾骨上方，前方與側方低于盆腔自主神經；變換手術體位游離乙狀結腸，用腹腔鏡線性切割閉合器切斷乙狀結腸，近側結腸經左側腹膜外隧道于右下腹戳卡處拖出。連續(xù)縫合關閉盆底腹膜，會陰部切口留置負壓引流管后間斷縫合依層關閉；近端乙狀結腸經左側腹膜外行永久性造瘺。B組患者進行腹腔鏡Miles手術：全身麻醉成功后使患者保持截石位，人工創(chuàng)建腹壓13～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺點位于臍上緣10 mm，隨后置入腹腔鏡。右側下腹麥氏點作1個主操作孔，采用四孔法或五孔法操作。術中使用高頻電刀（安徽英特電子有限公司，型號：BC-50D）游離乙狀結腸，暴露系膜下動脈根部，進行夾閉后再切斷，同時切斷腸系膜下靜脈。對腸系膜下動靜脈血管蒂進行游離操作，經骶前間隙，對直腸進行銳性游離，直至肛提肌平面。常規(guī)切除肛門，從會陰之處拉出直腸、乙狀結腸，清掃淋巴結，切除結腸。左側下腹局部穿刺點實施單腔造瘺操作，間斷性縫合皮膚及皮下組織、深筋膜。兩組患者均于術后隨訪

3個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。比較兩組患者的圍術期失血量、術后拔管時間、初次經口攝食時間及總住院時間。⑵實驗室指標。分別于術前和術后3個月抽取兩組患者5 mL空腹狀態(tài)下的肘部靜脈血，以3 000 r/min轉速離心10 min后取上層血清，使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-2800M）檢測患者血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平。⑶腸道功能。采用紀念斯隆 - 凱特林癌癥中心（MSKCC）腸道功能問卷[6]評估兩組患者術前和術后3個月的腸道功能，MSKCC腸道功能問卷包括便急便頻（9～45分）、排便受飲食影響（5～25分）、排便感覺異常（4～20分）三部分，總分18～90分，總分越高，患者腸道功能恢復越好。⑷術后并發(fā)癥。包括腸梗阻、腹腔出血、感染、腹瀉及排尿障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑸復發(fā)率。隨訪期間，根據結腸鏡復查及腫瘤標志物檢查結果記錄兩組患者的復發(fā)情況。復發(fā)率=[復發(fā)例數/總例數]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料經S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 B組患者圍術期失血量少于A組，術后拔管時間、初次經口攝食時間及總住院時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計意義（均P<0.05），見

表1。

2.2 兩組患者實驗室指標比較 與術前比，術后3個月兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平均降低，但B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者MSKCC腸道功能問卷評分比較 與術前比，術后3個月兩組患者MSKCC腸道功能問卷各領域評分及總分均降低，但B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者術后3個月復發(fā)情況比較 術后3個月，B組患者中復發(fā)2例（3.77%），A組患者中復發(fā)5例（9.43%），兩組患者術后3個月復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.612， P>0.05）。

3 討論

低位直腸癌可導致患者排便習慣、糞便性狀的改變，出現(xiàn)便血、貧血、腹部不適等癥狀，可引發(fā)消瘦、低熱、乏力等一系列全身癥狀，對患者的生命安全和生存質量造成了極大的不利影響。近年來，隨著生活節(jié)奏加快及飲食結構多樣化，低位直腸癌的發(fā)病率逐年遞增且呈現(xiàn)年輕化趨勢，采取及時有效的治療措施對于改善低位直腸癌患者的預后至關重要[7]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展進步，腹腔鏡技術在臨床的應用日益廣泛，在腹腔鏡指導下進行探查病灶部位、切除癌變組織等一系列操作，可保持清晰的手術視野，有效保護神經血管及周圍臟器組織，有利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。由于腹腔空間有限，盆底解剖結構相對復雜，腹腔鏡Hartmann手術的視野相對局限，易傷及神經血管和腹腔周圍組織，引發(fā)機體炎癥應激反應，對患者的預后不利，存在一定局限性[8]。腹腔鏡Miles手術，因鏡頭旋轉、放大等效應，加之高頻電刀應用，能夠進一步提高術野清晰度，輔助臨床醫(yī)師精準切除、及時止血，以避免損傷神經血管及周圍組織，有利于低位直腸癌患者的術后恢復，促進患者疾病轉歸和術后生活質量的提高[9]。本研究中，B組圍術期失血量少于A組，術后拔管時間、初次經口攝食時間、總住院時間均短于A組，這提示與常規(guī)腹腔鏡Hartmann手術比，腹腔鏡Miles手術具有出血量少、術后恢復迅速等優(yōu)勢，有利于縮短患者住院時間，減少術中

出血量。

白蛋白、血紅蛋白、總蛋白可直接反映出患者營養(yǎng)狀況，是現(xiàn)代臨床貧血檢驗中最主要的評估指標。本研究中，術后3個月B組患者血清白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平，MSKCC腸道功能問卷各領域評分及總分均高于A組，這提示腹腔鏡Miles手術較常規(guī)腹腔鏡Hartmann手術對患者腸道功能及營養(yǎng)狀態(tài)產生的影響較小。分析其原因，在腹腔鏡指導下手術可準確辨別神經血管、解剖間隙，實現(xiàn)精準解剖，有利于減輕牽拉刺激，患者耐受性較高，術后疼痛程度較輕，有利于患者術后早期下CJjZMzJdRtOqw2TSOhbomuUTN+X7rvg17GnR9gZ9two=床活動，促進胃腸道功能的改善，減輕手術對患者營養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能的影響；此外，腹腔鏡Miles手術操作精準，對機體造成的創(chuàng)傷輕微，失血量較少，可在一定程度上減少對白蛋白及血紅蛋白的消耗[10]。最后，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和術后

3個月復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究為單一中心研究、隨訪周期短等因素有關，存在一定局限性，結果可能存在一定偏移有關。

綜上，與常規(guī)腹腔鏡Hartmann手術比，腹腔鏡Miles手術應用于低位直腸癌患者的治療，有利于縮短患者住院時間，提高臨床治療效率，減少術中出血量，減輕對營養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能的影響，促進患者疾病轉歸。但本研究納入的研究對象較為單一、隨訪周期短，仍存在一定局限性，后續(xù)應延長隨訪周期、開展多中心深入研究。

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1 作者簡介：陸俊，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸疾病的治療。