【摘要】目的 分析腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛患者接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療的臨床效果，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 選取2023年1月至12月新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的80例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40例，常規(guī)康復(fù)治療）和研究組（40例，rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療）。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。對比兩組患者治療前后疼痛程度與日常生活能力、肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)情況。結(jié)果 與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分及肩峰 - 大結(jié)節(jié)間距（AGT）、肩峰 - 肱骨頭間距（ AHI）均降低，且研究組均低于對照組；兩組患者日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分、疼痛、肌力、日?；顒?dòng)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分，以及平均肌電值（AEMG）、均方根值（RMS）均升高，且研究組均高于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療在腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛患者中效果顯著，不僅有效減輕了患者的疼痛程度，加快肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)進(jìn)程，還提高了其日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】腦卒中 ; 肩關(guān)節(jié)半脫位 ; 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 ; 康復(fù)治療 ; 疼痛 ; 日常生活能力 ; 肩關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.14.0036.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.012

腦卒中患者治療后可能出現(xiàn)多種后遺癥，其中肩關(guān)節(jié)半脫位尤為常見，這種并發(fā)癥不僅會(huì)引起肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，還會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患者的上肢功能和生活質(zhì)量[1]。目前，針對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療手段主要包括康復(fù)治療、藥物治療等，其中康復(fù)治療如體位擺放與復(fù)位技術(shù)、刺激訓(xùn)練等，能夠在一定程度上幫助患者緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但其效果往往受限于患者的個(gè)體差異和依從性導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程緩慢[2]。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種新興的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，該技術(shù)通過非侵入性的方式刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，從而影響疼痛感知和神經(jīng)可塑性[3]；在腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療中，rTMS展現(xiàn)出潛在的療效[4]。鑒于此，本研究將rTMS與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合，旨在探討這種聯(lián)合治療方法在腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛患者中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的80例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40例）和研究組（40例）。對照組患者中男性13例，女性27例；年齡41～78歲，平均（65.96±7.32）歲；病程5～13 d，平均（8.76±2.11） d。研究組患者中男性17例，女性23例；年齡42～76歲，平均（65.89±7.48）歲；病程5～12 d，平均（8.45±2.33） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中關(guān)于腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》 [6]中肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶患者確診肩關(guān)節(jié)半脫位，且疼痛程度影響日常生活活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，無法配合完成相關(guān)治療；⑵肩部存在除腦卒中以外的其他原發(fā)性疾病或損傷；⑶體內(nèi)存在金屬植入物或其他電子醫(yī)療設(shè)備，無法接受rTMS治療；⑷有癲癇病史或家族史；⑸妊娠期或哺乳期婦女。研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療。⑴體位擺放與復(fù)位。①患側(cè)臥位：前伸肩部，伸直肘部與腕部，后旋前臂，保持手指展開。②健側(cè)臥位：前伸患側(cè)肩，上肢前置，伸展肘腕。③仰臥位：患側(cè)肩墊枕，輕微外展上肢，后旋前臂，伸展腕關(guān)節(jié)及手指，以防肩部后縮。④坐位：前置承重物，患肢伸直穩(wěn)固其上。每個(gè)動(dòng)作 30 min/次，1～2次/d。⑵刺激訓(xùn)練。①肩胛帶抗阻訓(xùn)練：健側(cè)臥，醫(yī)生施壓患肢，患者抵抗。②肘關(guān)節(jié)牽拉反射刺激：患臂前伸，醫(yī)生輕拍肱骨，激活岡上肌和三角肌。每個(gè)動(dòng)作30 min/次，3～5次/d。⑶被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，需確保不損傷肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，且肱骨始終位于盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)。①鐘擺練習(xí)：患者彎腰，患臂自然下垂，健手引導(dǎo)做內(nèi)旋畫圈動(dòng)作，逆時(shí)針、順時(shí)針方向各畫20圈。②被動(dòng)前屈上舉：患者平躺，患臂拉直貼近身體，健手抬高保持2 min。③被動(dòng)體側(cè)外旋：患者平躺，患肘屈曲90°貼身，健手持棒推患手外旋維持2 min。④體前內(nèi)收練習(xí)：患者站立，健手拉患肘至胸前并維持2 min。⑤被動(dòng)內(nèi)旋練習(xí)：患者站立，患手背于背后，雙手握毛巾兩端，健手向上拉患手2 min。持續(xù)治療3個(gè)月。

研究組患者實(shí)施rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，常規(guī)康復(fù)治療同對照組。rTMS治療：⑴設(shè)備參數(shù)。采用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號(hào)：M-100 Ultimate），設(shè)備最大輸出強(qiáng)度設(shè)定為2 T，使用直徑為7 cm的圓形線圈進(jìn)行刺激。⑵刺激參數(shù)。定位于腦梗死側(cè)的M1區(qū)（主運(yùn)動(dòng)皮層）作為刺激目標(biāo)，刺激頻率設(shè)定為20 Hz，刺激強(qiáng)度調(diào)整為運(yùn)動(dòng)閾值的80%。⑶治療序列。共進(jìn)行25個(gè)刺激序列，每個(gè)序列包含40個(gè)脈沖，每個(gè)序列連續(xù)刺激持續(xù)2 s，序列與序列之間的間隔時(shí)間為28 s。⑷治療周期。每次治療過程20 min，每天進(jìn)行1次治療，連續(xù)治療5 d后，暫停2 d，再進(jìn)行下1個(gè)周期的治療，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴疼痛程度與日常生活活動(dòng)能力。治療前與治療3個(gè)月后，應(yīng)用視覺模擬量表（VAS） [7]疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高代表疼痛越強(qiáng)烈；應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL） [8]評(píng)估患者日常生活能力，評(píng)分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表越接近獨(dú)立，日常生活能力越強(qiáng)。⑵肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。治療前與治療3個(gè)月后，應(yīng)用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（CMS） [9]評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（15分）、肌力（25分）、日?；顒?dòng)（20分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分），評(píng)分越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。⑶肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)情況。治療前與治療3個(gè)月后，通過表面肌電圖儀（江西諾誠電氣有限公司，贛械注準(zhǔn)20202070481，型號(hào)：XMyoMove-COW）檢測三角肌后束和岡上肌在收縮過程中的平均肌電值（AEMG）與均方根值（RMS），并利用彩色多普勒超聲診斷儀（南京左右腦醫(yī)療科技集團(tuán)有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182060834，型號(hào)：Digi-Lite IP）通過肌骨超聲對患側(cè)肩峰 - 大結(jié)節(jié)間距（AGT）與肩峰 - 肱骨頭間距（AHI）進(jìn)行精確測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度與日常生活活動(dòng)能力比較 與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者VAS疼痛評(píng)分均降低，且研究組低于對照組；ADL評(píng)分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較 與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者疼痛、肌力、日?；顒?dòng)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)情況比較 與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者AEMG、RMS均升高，且研究組均高于對照組，AGT、AHI均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后，由于神經(jīng)損傷和肌肉萎縮等原因，患者的肩關(guān)節(jié)功能往往會(huì)受到嚴(yán)重影響，肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)之一，其功能的恢復(fù)直接影響到患者的上肢活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛會(huì)限制患者的上肢活動(dòng)，影響其日常生活，還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷。常規(guī)康復(fù)治療能夠暫時(shí)幫助患者緩解疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能，但其過程枯燥，康復(fù)進(jìn)程緩慢，患者易產(chǎn)生抵觸心理。

疼痛的產(chǎn)生與神經(jīng)損傷、炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常等多方面因素有關(guān)。rTMS作為一種新型的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)備受關(guān)注，其通過非侵入性的方式刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，具有安全、無創(chuàng)、無痛等優(yōu)勢，能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性以促進(jìn)受損區(qū)域的恢復(fù)，從而加速康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者VAS疼痛評(píng)分均降低，且研究組低于對照組，ADL評(píng)分及疼痛、肌力、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均升高，且研究組均高于對照組，這提示rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能夠減輕腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者疼痛，加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而提高日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量。rTMS能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)與重建，改善神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與攝取，影響疼痛信息的處理和傳遞，從而達(dá)到減輕疼痛的目的；同時(shí)rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能進(jìn)一步幫助患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，治療效果更為顯著[10]。

AEMG、RMS、AGT及AHI在腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛的評(píng)估和治療中起著重要作用。AEMG和RMS能夠提供肌肉活動(dòng)的電生理信息，幫助判斷肌肉激活和肌力恢復(fù)情況；而AGT和AHI則通過超聲或X線測量，反映肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化，特別是肩關(guān)節(jié)半脫位的程度和恢復(fù)情況[11]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者AEMG、RMS均升高，且研究組均高于對照組，AGT、AHI均降低，且研究組均低于對照組，這提示rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療不僅有助于提升腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的肌肉運(yùn)動(dòng)水平，還能通過增加關(guān)節(jié)周圍肌肉的支持力，減小AGT，從而糾正肩關(guān)節(jié)的脫位情況。此外，隨著神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)和肌肉力量的增強(qiáng)，AHI也得到改善，進(jìn)一步穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，減輕脫位癥狀。rTMS通過精準(zhǔn)調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，有助于恢復(fù)肌肉收縮的協(xié)調(diào)性和增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這種神經(jīng)調(diào)控作用能夠優(yōu)化肌肉激活模式，使得AEMG和RMS得YnQiajgg23roJqTeajaQAg==到明顯改善，代表肌肉收縮更加有力且平穩(wěn)。同時(shí)，常規(guī)康復(fù)治療通過物理訓(xùn)練促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)和關(guān)節(jié)靈活性的

提高[12]。

綜上，rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療在腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛患者中效果顯著，不僅能夠有效減輕患者的疼痛程度，加快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而提升肩關(guān)節(jié)功能，還能提高患者日常生活能力，進(jìn)一步改善生活質(zhì)量，因而有望成為腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位疼痛患者的重要治療手段之一。本研究還存在一定的局限性，樣本量小且未進(jìn)行隨訪研究長期效果，因此，需進(jìn)一步開展深入研究。

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1 基金項(xiàng)目：新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院院內(nèi)科研基金項(xiàng)目（編號(hào)：YZR2023-01）

作者簡介：韓強(qiáng)，大學(xué)本科，主管技師，研究方向：肌骨康復(fù)。

通信作者：查天柱，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：康復(fù)治療學(xué)。E-mail：2842374210@qq.com