【摘要】目的 分析老年骨科手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院2022年2月至2023年2月收治的60例行下肢骨科手術(shù)治療的老年患者，分組方法選用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組（接受全身麻醉）和研究組（接受椎管內(nèi)麻醉），各30例。比較兩組患者麻醉相關(guān)臨床指標(biāo)，麻醉前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）時(shí)心率與平均動(dòng)脈壓，術(shù)前及術(shù)后1 h、T3、術(shù)后12 h認(rèn)知功能，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，研究組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、語(yǔ)言陳述時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，麻醉藥物用量減少；與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)對(duì)照組患者心率、平均動(dòng)脈壓先降低后升高，T1、T3時(shí)研究組患者心率、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后1 h、T3時(shí)、術(shù)后12 h兩組患者精神狀態(tài)簡(jiǎn)易量表（MMSE）評(píng)分均先降低后升高，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)研究組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于對(duì)照組；相比對(duì)照組，研究組患者術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低（均P<0.05）。與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)研究組患者心率、平均動(dòng)脈壓組內(nèi)比較，術(shù)中低血壓/高血壓、心律失常、術(shù)后感染、低氧血癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 在老年骨科手術(shù)中，相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉能維持良好的血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，縮短患者住院時(shí)間，安全性相對(duì)良好。

【關(guān)鍵詞】老年 ; 骨科手術(shù) ; 全身麻醉 ; 椎管內(nèi)麻醉 ; 認(rèn)知功能 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.14.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.009

隨著老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年手術(shù)患者也有所增加，其中，以骨關(guān)節(jié)外科疾病最多見，例如髖膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松性骨折等，該類患者在接受外科手術(shù)時(shí)，因機(jī)體功能減退、各臟器功能、代謝及代償能力退化等因素，整體麻醉耐受性降低，因此接受麻醉后，極易引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。為此，對(duì)于老年骨折手術(shù)患者，需采取科學(xué)、有效的麻醉措施，有利于降低手術(shù)麻醉對(duì)患者導(dǎo)致的不良影響。以往臨床主要采取全身麻醉，其操作方式相對(duì)簡(jiǎn)便，技術(shù)成熟，可達(dá)到有效的麻醉效果，但隨著臨床廣泛應(yīng)用，再加之老年心、肺、肝、腎功能代償不足，麻醉代謝速率較慢，極易出現(xiàn)藥物蓄積，從而增加手術(shù)與麻醉應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)變化，以及其他麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。椎管內(nèi)麻醉于椎管腔隙內(nèi)將麻醉藥物注入能有效阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)并減少術(shù)中其他相關(guān)麻醉藥物用量，促進(jìn)術(shù)后快速蘇醒，減輕對(duì)老年患者精神與認(rèn)知功能的影響[2]。鑒于此，本研究旨在探討老年骨科手術(shù)中，分別應(yīng)用全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響，為骨科臨床麻醉提供依據(jù)，現(xiàn)將詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院2022年2月至2023年2月收治的60例行下肢骨科手術(shù)治療的老年患者，以隨機(jī)數(shù)字表法的方法將其分為兩組，對(duì)照組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡60～78歲，

平均（68.43±2.37）歲。研究組（30例）患者中男性16例，女性14例；年齡60～78歲，平均（69.02±

2.26）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《新編實(shí)用骨科學(xué)》 [3]中下肢骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，行骨科手術(shù)治療；⑵美國(guó)麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） [4]分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑶骨折時(shí)間<3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥物；⑵伴有惡性腫瘤；⑶合并認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與麻醉方法 所有入組患者均于術(shù)前建立靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)。對(duì)照組患者接受全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈予以0.04 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液

（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：10 mL∶100 mg），之后逐漸加入0.2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸

舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、0.3 μg/kg體質(zhì)量注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）、0.15 mg/kg體質(zhì)量注射

用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）。麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持：選擇0.10～0.25 μg/（kg·min）的瑞芬太尼與0.25～0.5 μg/（kg·min）丙泊酚把控輸注，維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛，以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為依據(jù)調(diào)整用量，術(shù)畢即止。研究組患者接受椎管內(nèi)麻醉，在患者進(jìn)入手術(shù)室之前，醫(yī)護(hù)人員會(huì)先獲取受試者腰椎的X線光片，隨后操作者會(huì)根據(jù)傳統(tǒng)方法進(jìn)行定位，按照傳統(tǒng)方法，操作者會(huì)觸摸相關(guān)表面解剖標(biāo)志，如髂嵴最高點(diǎn)、棘突和棘突間隙等。根據(jù)患者具體骨折部分，取側(cè)臥位，以L3～4椎間隙實(shí)施硬膜外穿刺，完成穿刺后，經(jīng)硬膜外進(jìn)至蛛網(wǎng)膜下腔置入麻醉針，待腦脊液外流，注射0.50%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）15 mg，退出麻醉針，于患者頭部置入硬膜外導(dǎo)管，固定，根據(jù)麻醉平面酌情加量。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均使用靜脈鎮(zhèn)痛，配置液體：舒芬太尼1 μg/kg體質(zhì)量+生理鹽水100 mL，手術(shù)完畢后以2 mL/h給藥，自控量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h，均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后睜眼時(shí)間、語(yǔ)言陳述時(shí)間、麻醉藥物用量及住院時(shí)間。⑵血流動(dòng)力學(xué)。用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BeneView T5）檢測(cè)患者麻醉前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓。⑶認(rèn)知功能。采用精神狀態(tài)簡(jiǎn)易量表（MMSE）評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1 h、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h認(rèn)知功能，MMSE總分30分，包含語(yǔ)言能力、定向力、視空間能力、計(jì)算力、記憶力等，分值與認(rèn)知功能呈正相關(guān)[5]。⑷不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中低血壓/高血壓、心律失常、術(shù)后感染、低氧血癥、術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率。其中MMSE評(píng)分<27分為認(rèn)知功能障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（臨床指標(biāo)、心率、平均動(dòng)脈壓及認(rèn)知功能）以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，研究組患者術(shù)后睜眼、語(yǔ)言陳述、住院時(shí)間均縮短，麻醉藥物用量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)對(duì)照組患者心率、平均動(dòng)脈壓先降低后升高，研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；研究組患者心率、平均動(dòng)脈壓組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 h、T3時(shí)、術(shù)后12 h 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均先降低后升高，但研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比，研究組患者術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中低血壓/高血壓、心律失常、術(shù)后感染、低氧血癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

3 討論

骨折屬于臨床常見的多發(fā)疾病，多采用手術(shù)治療，而手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)患者進(jìn)行麻醉，若麻醉方法使用不當(dāng)極易損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致精神狀態(tài)、肢體功能出現(xiàn)異常。老年患者往往耐受能力較弱，常常需要進(jìn)行全身麻醉手術(shù)以確保手術(shù)順利進(jìn)行，全身麻醉具有安全、有效的特點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)靜脈滴注、呼吸道吸入或肌內(nèi)注射等方式將麻醉藥物注入體內(nèi)，會(huì)發(fā)生短暫中樞神經(jīng)抑制，患者表現(xiàn)為遺忘、神志喪失、全身痛覺消失等，但由于老年骨折患者麻醉耐受性較低，在全身麻醉后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)低血壓、神經(jīng)錯(cuò)亂等不良反應(yīng)，影響循環(huán)系統(tǒng)[6]。

椎管內(nèi)麻醉是將麻醉藥物注入椎體間隙，使藥物直接作用或擴(kuò)散到相應(yīng)的脊神經(jīng)和脊髓表面，以阻斷交感、感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而減輕牽拉、消除疼痛和引起肌肉松弛等麻醉效果；通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)穆樽碜铚?jié)段，可以控制麻醉的深度，局部作用于機(jī)體，從而減少麻醉用藥劑量，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，改善預(yù)后[7]。同時(shí)椎管內(nèi)麻醉中麻醉藥物代謝速度快，機(jī)體內(nèi)殘留量較少，可減輕對(duì)機(jī)體損傷，因此對(duì)患者認(rèn)知功能傷害較小[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)研究組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于對(duì)照組，與對(duì)照組比，研究組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、語(yǔ)言陳述時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，麻醉藥物用量減少，且研究組術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，這提示老年骨科手術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉，可減少麻醉用量，減輕認(rèn)知功能損傷，促進(jìn)病情康復(fù)，且安全性良好。

在行老年骨折手術(shù)過(guò)程中，機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)中，會(huì)釋放大量去甲腎上腺素，影響患者血流動(dòng)力學(xué)，使其發(fā)生變化[9]。全身麻醉可直接干擾患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且氣管插管時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)劇烈的波動(dòng)。相對(duì)而言，椎管內(nèi)麻醉僅僅對(duì)下半身產(chǎn)生作用，在進(jìn)行麻醉時(shí)，患者會(huì)一直保持清醒，在進(jìn)行胸段硬膜外阻滯時(shí)，副交感神經(jīng)對(duì)血管占主導(dǎo)作用，使心率適當(dāng)減緩，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響較小[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)對(duì)照組患者心率、平均動(dòng)脈壓先降低后升高，降低、升高幅度明顯，而研究組變化幅度不明顯，但T1、T3時(shí)研究組患者心率、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，這說(shuō)明老年骨科手術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉，可穩(wěn)定患者血流力學(xué)。

綜上，與全身麻醉相比，在老年骨科手術(shù)中行椎管內(nèi)麻醉，能有效縮短術(shù)后清醒時(shí)間，同時(shí)可減輕對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能損傷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可減少麻醉用量，安全性良好，值得臨床推廣。

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1 作者簡(jiǎn)介：袁英，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。