【摘要】目的 比較超聲腰方肌阻滯（QLB）與腹橫筋膜阻滯（TAPB）對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)、血壓、心率及疼痛程度的影響。方法 選取東莞東華醫(yī)院2022年1月至2024年1月收治的80例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組

（40例）于麻醉誘導(dǎo)前行TAPB麻醉，研究組（40例）于麻醉誘導(dǎo)前行QLB麻醉。統(tǒng)計兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，麻醉前（T0）、注入麻醉藥物30 min后（T1）、注入麻醉藥物60 min后（T2）血壓與心率，術(shù)后2～24 h疼痛情況，術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，研究組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均縮短，瑞芬太尼消耗量減少；與T0時比，T1、T2時兩組患者收縮壓、舒張壓先降低后升高，心率逐漸降低，研究組T1、T2時收縮壓、舒張壓、心率均高于對照組；術(shù)后2～24 h兩組患者內(nèi)臟疼痛、切口疼痛評分逐漸降低，研究組術(shù)后2、12、24 h內(nèi)臟疼痛評分及術(shù)后12、24 h切口疼痛評分均低于對照組（均P<0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛期間兩組患者不良反應(yīng)總生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與TAPB相比，在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用QLB，可促進(jìn)患者術(shù)后快速排氣與排便，減少麻醉藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，且對生命體征影響較小，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù) ; 腰方肌阻滯 ; 腹橫筋膜阻滯 ; 血壓 ; 心率 ; 疼痛

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.004

腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)是多種結(jié)直腸疾病的首選外科治療方式，可有效切除腫瘤病灶，取得較好的近期療效，但手術(shù)所導(dǎo)致的疼痛會對患者術(shù)后康復(fù)效果造成不利影響，因此，仍需在圍術(shù)期采取有效措施以進(jìn)一步緩解手術(shù)疼痛、促進(jìn)患者康復(fù)。神經(jīng)阻滯為手術(shù)麻醉中較為常用的一種鎮(zhèn)痛方案，其中腹橫肌平面阻滯（TAPB）已經(jīng)成為胃腸手術(shù)中最為常用的一種神經(jīng)阻滯操作，可擴(kuò)大手術(shù)視野，提高鎮(zhèn)痛效果，但受限于操作神經(jīng)的范圍，TAPB麻醉維持時間較短[1]。腰方肌阻滯（QLB）可以胸腰筋膜為基礎(chǔ)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，而胸腰筋膜是包裹人體胸部至腰椎背部肌肉、腱膜與筋膜層共同組成的組織，鎮(zhèn)痛藥物可沿此直入胸內(nèi)筋膜及椎間旁系，充分保證麻醉阻滯范圍和整體鎮(zhèn)痛效果[2]?；诖?，本研究旨在對比分析QLB與TAPB對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)、血壓、心率及疼痛程度的影響，現(xiàn)報道

如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞東華醫(yī)院2022年1月至2024年1月收治的80例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，各40例。對照組患者中男性24例，女性16例；年齡40～71歲，平均（58.34±6.96）歲；BMI 18.20～27.50 kg/m2，平均（23.19±2.38） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [3]麻醉分級：Ⅰ級12例、

Ⅱ級27例、Ⅲ級1例；疾病類型：結(jié)直腸良性腫瘤18例、惡性腫瘤22例。研究組患者中男性22例，女性18例；年齡42～70歲，平均（58.25±7.33）歲；BMI

18.0 ～27.20 kg/m2，平均（23.21±2.45） kg/m2；ASA麻醉分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級29例、Ⅲ級1例；疾病類型：結(jié)直腸良性腫瘤14例、惡性腫瘤26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《國家衛(wèi)健委中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀（2020版）：外科部分》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵均于東莞東華醫(yī)院行全身麻醉下?lián)衿诟骨荤R結(jié)直腸手術(shù)治療；⑶適應(yīng)區(qū)域阻滯要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴由腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者；⑵長期阿片類藥物、激素類藥物服用史；⑶合并潛在腸胃炎癥疾病、肝腎功能障礙、嚴(yán)重心律失常；⑷穿刺處皮膚病變。本研究經(jīng)東莞東華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情

同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后均行靜脈全身麻醉，首先對血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)及心電圖等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通路。對照組患者于麻醉誘導(dǎo)前30 imn行TAPB：要求患者持平臥位，采用便攜式超聲診斷系統(tǒng)（中國富士膠片投資有限公司，型號：索諾聲M-Turbo），術(shù)者將超聲探頭（線陣）置于患者肋緣下與劍突外側(cè)位置，確認(rèn)探頭長軸與肋緣保持平行狀態(tài)，確認(rèn)腹直肌位置后，依照肋緣外側(cè)方向移動探頭并直至腹直肌消失，此時可觀察到腹外與腹內(nèi)斜肌，于腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間隙作穿刺點(diǎn)。平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，注射1 mL生理鹽水行分離試驗(yàn)，之后兩側(cè)穿刺點(diǎn)均行0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL輸注。研究組患者于麻醉誘導(dǎo)前30 imn行QLB：開放外周靜脈通道后于監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行神經(jīng)阻滯，要求患者持側(cè)臥位行雙側(cè)QLB操作。術(shù)者將超聲探頭（凸陣）置于患者腋前線髂肌水平線位置，確認(rèn)腹外及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌位置后，平移探頭至患者腋后線水平位置，于腹橫肌膜邊緣發(fā)現(xiàn)前方腹膜后脂肪、后部腰方肌等組織。沿腰方肌向深處位置探查可見腰大肌，于腰方肌、腰大肌間隙作穿刺點(diǎn)。平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，兩側(cè)穿刺點(diǎn)均行0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL輸注。

兩組患者均由相同麻醉醫(yī)師完成阻滯操作，且均于阻滯30 min后進(jìn)行阻滯效果評估，觀察阻滯平面為T10～T12可判定阻滯成功。阻滯成功后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg體質(zhì)量+丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）3 mg/kg體質(zhì)量+羅庫溴銨注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.6 mg/kg體質(zhì)量。麻醉維持：1.5%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg）0.1 μg/（kg·min）。拔管后兩組患者均進(jìn)入麻醉后監(jiān)測室觀察1 h，室內(nèi)為患者行自控靜脈鎮(zhèn)痛方案（PCIA）。PCIA中輸入負(fù)荷量鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20120094，規(guī)格：5 mL∶5 mg），劑量為1.5 mg，鎖定10 min，無背景劑量，持續(xù)至術(shù)后

72 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、麻醉維持時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間、瑞芬太尼消耗量。⑵血壓、心率。于麻醉前（T0）、注入麻醉藥物30 min后（T1）、注入麻醉藥物60 min后（T2），使用電子血壓計（歐姆龍健康醫(yī)療中國有限公司，型號：J7136）監(jiān)測患者收縮壓、舒張壓，使用心電圖（飛利浦公司，型號：PageWriter TC20）監(jiān)測心率。⑶疼痛程度。使用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分評估患者術(shù)后2、12、24 h內(nèi)臟與切口疼痛情況，分值0～10分，得分越高代表患者疼痛越強(qiáng)烈。⑷不良反應(yīng)。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢等情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=惡心嘔吐率+皮膚瘙癢率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組比，研究組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均縮短，瑞芬太尼消耗量減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)血壓、心率比較 與T0時比，T1、T2時兩組患者收縮壓、舒張壓先降低后升高，心率逐漸降低，研究組T1、T2時收縮壓、舒張壓、心率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較 術(shù)后2～24 h兩組患者內(nèi)臟疼痛、切口疼痛評分逐漸減低，研究組術(shù)后2、12、24 h內(nèi)臟疼痛評分及術(shù)后12、24 h切口疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后鎮(zhèn)痛期間對照組患者發(fā)生惡心嘔吐5例、皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.50%（7/40），研究組患者發(fā)生惡心嘔吐2例、皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%（3/40），研究組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.829，P>0.05），見表4。

3 討論

疼痛與鎮(zhèn)痛是持續(xù)貫穿于外科手術(shù)治療中的一項重要問題，外科手術(shù)患者的圍術(shù)期疼痛不僅會導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加，還會對其術(shù)后早期活動與康復(fù)效果造成不利影響；而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)是一種適用于各種損傷控制手術(shù)的鎮(zhèn)痛技術(shù)，有操作簡單、定位準(zhǔn)確、藥用量少等諸多優(yōu)點(diǎn)，同時，可根據(jù)患者不同手術(shù)類型及鎮(zhèn)痛需求選擇對應(yīng)的阻滯區(qū)域，充分保障鎮(zhèn)痛效果的針對性與適應(yīng)性[6]。在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)愈發(fā)成熟、普及范圍不斷擴(kuò)大的背景下，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的麻醉過程中聯(lián)合神經(jīng)阻滯技術(shù)，對進(jìn)一步提升該項手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果有積極意義[7]。但目前腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中有關(guān)神經(jīng)阻滯方案的選擇尚未形成統(tǒng)一共識。

本研究中將QLB與TAPB分別用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛中，其中TAPB是此前腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中常用的神經(jīng)阻滯方案，該項方案可以腹橫肌、腹內(nèi)斜肌的平面進(jìn)針，阻滯范圍涉及人體前腹壁、側(cè)腹壁，對闌尾切除手術(shù)、直腸癌根治手術(shù)等均有良好的阻滯效果[8]；而QLB則以腰方肌、腰大肌的平面進(jìn)針，沿此起點(diǎn)的情況下藥液可隨胸腰筋膜進(jìn)入弓狀韌帶，再進(jìn)入胸椎旁間隙、肋間隙，完成對胸神經(jīng)、胸交感干的阻滯；同時由于胸腰筋膜上蘊(yùn)含脊神經(jīng)、交感神經(jīng)等內(nèi)容，因此上述神經(jīng)所介導(dǎo)的疼痛感受亦處于阻滯范圍[9]。此外，兩種阻滯技術(shù)瑞芬太尼用量標(biāo)準(zhǔn)一致的背景下，與TAPB相比，QLB可憑借自身更好的藥液普及范圍與鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到縮減用藥劑量的效果，而藥物用量越少會加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[10]。QLB減少了麻醉用量，可減輕藥物對于胃腸功能的傷害，降低了惡心嘔吐的發(fā)生率，安全性良好。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，研究組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均縮短，瑞芬太尼消減少，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明QLB在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用對促進(jìn)患者術(shù)后快速排氣與排便均有積極效果，可加快康復(fù)進(jìn)程，且安全性良好。

人體血壓與心率在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中過程中不可避免的會出現(xiàn)下降現(xiàn)象，而過快的下降速度對患者手術(shù)安全性與術(shù)后恢復(fù)效果均會造成不利影響[11]。與TAPB相比，QLB的阻滯范圍更加精準(zhǔn)，藥液鎮(zhèn)痛范圍更廣、鎮(zhèn)痛效果更顯著，可減少外周傳入中樞的傷害性刺激，從而可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，對血壓、心率等生命體征影響較小[12]；同時QLB在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用相較TAPB能更加有效地保障患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，減輕患者術(shù)后的內(nèi)臟和切口疼痛強(qiáng)度，藥液還能沿胸腰筋膜擴(kuò)散至L1～L3椎旁間隙，完成對側(cè)脊神經(jīng)的阻滯，QLB能更好地緩解患者內(nèi)臟疼痛，也降低了患者術(shù)后切口疼痛強(qiáng)度[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與T0時比，T1、T2時兩組患者收縮壓、舒張壓先降低后升高，心率逐漸降低，研究組T1、T2時收縮壓、舒張壓、心率均高于對照組，術(shù)后2～24 h兩組患者內(nèi)臟疼痛、切口疼痛評分逐漸減低，研究組術(shù)后2、12、24 h內(nèi)臟疼痛評分及術(shù)后12、24 h切口疼痛評分均低于對照組，這說明在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用QLB可減輕術(shù)后疼痛，對患者生命體征影響較小。

綜上，與TAPB相比，在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用QLB，可促進(jìn)患者術(shù)后快速排氣與排便，減少麻醉藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，且對生命體征影響較小，安全性良好，值得臨床推廣。

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1 作者簡介：張富康，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉醫(yī)學(xué)。