【摘要】 目的：探究內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）治療急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的效果。方法：回顧性分析2021年1月—2023年12月在九江市第一人民醫(yī)院治療的94例AOSC患者的病歷資料，按照手術(shù)方式不同分為兩組，各47例；對照組接受ENBD治療，觀察組接受PTCD治療。觀察兩組臨床療效、炎癥反應(yīng)、肝臟生化指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前，兩組白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組WBC、CRP、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、PCT、Lac、TBIL、DBIL、IBIL、AST、ALT均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ENBD與PTCD治療AOSC效果相當(dāng)，但PTCD可減輕炎癥反應(yīng)及肝功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù) 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù) 急性梗阻性化膿性膽管炎 肝功能

Comparison of the Effect of Endoscopic Nosal Biliary Drainage and Percuteneous Transhepatic Cholangio Drainage in the Treatment of Acute Obstructive Suppurative Cholangitis/XIONG Rihui， CHEN Weili， WU Zhaoping， JIN Yudong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 0-067

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of endoscopic nosal biliary drainage （ENBD） and percuteneous transhepatic cholangio drainage （PTCD） in the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis （AOSC）. Method： The medical records of 94 patients with AOSC treated in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2021 to December 2023 were retrospectively analyzed， and they were divided into two groups according to different surgical methods， with 47 cases in each group. The control group received ENBD treatment， and the observation group received PTCD treatment. The clinical efficacy， inflammatory response， liver biochemical indexes and complication rate of the two groups were observed. Result： There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. Before treatment， there were no significant differences in white blood cells （WBC）， C reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-1 （IL-1）， interleukin-2 （IL-2），

interleukin-6 （IL-6）， procalcitonin （PCT）， blood lactic acid （Lac）， total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， indirect bilirubin （IBIL）， aspartate aminotransferase （AST） and alanine aminotransferase （ALT） levels between the two groups （P>0.05）. After treatment， WBC， CRP， TNF-α， IL-1， IL-2， IL-6， PCT， Lac， TBIL， DBIL， IBIL， AST and ALT in both groups were lower than those before treatment， and those in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of ENBD is similar to PTCD in the treatment of AOSC， but PTCD can reduce inflammation and liver function injury， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Endoscopic nosal biliary drainage Percuteneous transhepatic cholangio drainage Acute obstructive suppurative cholangitis Liver function

First-author's address： Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery Ⅰ， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.015

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是臨床中常見膽道疾病，多由膽管結(jié)石、細(xì)菌感染、寄生蟲感染等導(dǎo)致急性梗阻，促使膽管內(nèi)壓力升高，誘發(fā)急性化膿性感染所致，該病是導(dǎo)致膽道疾病患者死亡的主要原因[1-2]。AOSC具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，癥狀表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、皮膚黃疸等，嚴(yán)重可出現(xiàn)休克、神志不清、器官衰竭等，威脅患者生命安全[3]。治療AOSC以解除膽管梗阻、控制感染為主，內(nèi)科治療見效較慢，病死率較高；外科常規(guī)手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的長足發(fā)展，內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）均成熟，前者可減壓引流、解除梗阻所致膽管高壓，控制感染、降低膽紅素水平，進(jìn)而改善肝功能[5]；后者具有創(chuàng)傷小但操作難度大的特點(diǎn)[6]。本文對2021年1月—2023年12月在九江市第一人民醫(yī)院治療的94例AOSC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2023年12月在本院治療的94例AOSC患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》對AOSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次治療；（3）膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液疾?。唬?）免疫功能異常；（3）感染性疾??；（4）肝功能異常、門靜脈高壓；（5）惡性腫瘤。按照手術(shù)方式不同分為對照組和觀察組，各47例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

兩組術(shù)前進(jìn)行禁食、抗感染等常規(guī)治療，24 h內(nèi)接受手術(shù)治療。觀察組采用PTCD，手術(shù)方式為：對穿刺部位進(jìn)行局麻，使用超聲輔助，在腋中線部位進(jìn)行穿刺。將穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝插入膽管擴(kuò)張位置，拔除穿刺針之后，向肝門方向置入導(dǎo)絲，自導(dǎo)絲置入8.5r豬尾型引流管，保證引流管暢通后，導(dǎo)絲拔除，固定引流管，當(dāng)膽汁流出后，連接引流袋。對照組采用ENBD，手術(shù)方式為：將造影導(dǎo)管置入膽管，抽出膿性膽汁后，注入造影劑，明確梗阻具體位置，根據(jù)擴(kuò)張管和條狀光帶輔助下明確肝門位置，將導(dǎo)絲留置在膽管中，在導(dǎo)絲輔助下置入鼻膽管，當(dāng)膽汁從導(dǎo)管滲出后，退出內(nèi)鏡，留置鼻膽管，固定后連接引流袋。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：術(shù)后7 d發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛消失，血常規(guī)、肝功能恢復(fù)正常，即為治愈；術(shù)后10 d上述癥狀消失，指標(biāo)恢復(fù)正常，即為顯效；14 d內(nèi)臨床癥狀消失，指標(biāo)恢復(fù)正常，即為有效；>14 d即為無效；治愈率+顯效率+有效率=臨床總有效率[8]。（2）炎癥反應(yīng)：采集兩組術(shù)前、術(shù)后3 d靜脈血3 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）；采用血?dú)夥治鰞x檢測血乳酸（Lac）；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（PCT）；采用生化分析儀檢測總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。（3）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽道感染、膽道出血、膽汁性腹膜炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男26例，女21例；年齡29～75歲，平均（53.19±2.71）歲；發(fā)病到入院時(shí)間1～5 d，平均（2.68±0.56）d。觀察組男27例，女20例；年齡30～76歲，平均（53.40±2.71）歲；發(fā)病到入院時(shí)間1～6 d，平均（2.71±0.60）d。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.211，P=0.646），見表1。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組炎癥指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組WBC、CRP、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、PCT、Lac均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組肝臟生化指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組肝臟生化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組TBIL、DBIL、IBIL、AST、ALT均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.029，P=0.045），見表4。

3 討論

AOSC是一種嚴(yán)重感染性疾病，病情進(jìn)展迅速，主要由膽道結(jié)石或膽道狹窄，以及細(xì)菌、寄生蟲感染導(dǎo)致，多伴有膽道梗阻，進(jìn)而促使膽汁淤積，升高膽道壓力，加之細(xì)菌感染。如不及時(shí)治療，AOSC可導(dǎo)致休克、多器官衰竭，對生命安全產(chǎn)生威脅[8-9]。因此，治療AOSC的關(guān)鍵在于解除膽道梗阻、降低膽管壓力、有效引流為主，避免病情惡化[10]。常規(guī)治療AOSC是切開膽管進(jìn)行減壓，后放置引流管排膿，但具有創(chuàng)傷性大、手術(shù)復(fù)雜的缺點(diǎn)，且易損傷周圍器官，導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用受限[11]。PTCD具有操作簡單特點(diǎn)，可充分引流，減壓效果較好，同時(shí)減輕肝功能損傷[12]。ENBD是一種內(nèi)鏡外引流方式，也可解除膽管高壓，改善臨床癥狀，部分患者ENBD引流不佳需再次進(jìn)行PTCD治療[13]。因此，兩種方式治療AOSC仍存爭議[14]。本研究對比兩種治療方式，結(jié)果顯示，兩組臨床療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種治療方式均可改善AOSC的臨床癥狀，效果顯著。

相關(guān)研究指出，AOSC不僅存在膽管機(jī)械性梗阻，且化膿的膽汁在膽管高壓狀態(tài)下，會激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，且細(xì)菌檢出率高達(dá)70%，加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步誘發(fā)器官感染，惡性循環(huán)[15]。IL-1、IL-2、IL-6、CRP、PCT均為介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子[16]。Lac是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，AOSC患者Lac顯著升高[17]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后觀察組WBC、CRP、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、PCT、Lac均低于對照組，提示PTCD可減輕炎癥反應(yīng)。分析原因可能為：ENBD管路徑較長，彎度較多，致使插入難度系數(shù)較大，影響引流效果，延長引流時(shí)間，引流管異物導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增加。而PTCD可進(jìn)行多通道引流，縮短引流時(shí)間，減輕炎癥反應(yīng)。

TBIL、DBIL、IBIL、AST、ALT均可在一定程度上反應(yīng)肝功能[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后兩組TBIL、DBIL、IBIL、AST、ALT均降低，但觀察組均低于對照組，提示兩種手術(shù)均可改善肝功能，說明膽道梗阻解除后肝功能損傷程度減輕，但PTCD引流效果更佳，故患者肝功能恢復(fù)較好。分析認(rèn)為PTCD經(jīng)肝入路，距離梗阻部位更近，引流管短且粗，引流更充分，引流效果更佳。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示PTCD可減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析認(rèn)為：PTCD炎癥反應(yīng)較輕，利于控制感染，且PTCD操作簡單，可快速降低膽道內(nèi)壓力，利于減少并發(fā)癥。與此同時(shí)，ENBD置管期間需要切開乳頭，從十二指腸肉頭位置注入造影劑，因此增加感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。PTCD置管期間則無須切開乳頭，創(chuàng)傷性小，不影響括約肌功能，從而可避免腸液反流，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，利于降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

綜上所述，ENBD與PTCD治療AOSC效果相當(dāng)，但PTCD可減輕炎癥反應(yīng)及肝功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2024-06-13） （本文編輯：馬嬌）

*基金項(xiàng)目：江西省中醫(yī)藥管理局科技計(jì)劃課題（2021B253）

①九江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外一科 江西 九江 332000

通信作者：金煜東