【摘要】 目的：探究抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）玻璃體腔注射+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）患兒屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)的影響。方法：選取2020年1月—2023年1月福建省南平市第一醫(yī)院眼科收治的120例ROP患兒，隨機(jī)分為A組（n=60）與B組（n=60）。B組行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，A組予以抗VEGF玻璃體腔注射+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療。比較兩組臨床效果、房水血管相關(guān)因子[血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、VEGF]水平、屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)（前房深度、晶狀體厚度、玻璃體腔長(zhǎng)度、眼軸長(zhǎng)度）及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，A組臨床總有效率（92.92%）較B組（80.53%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，A組PDGF、TGF-β1、VEGF水平均較B組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，A組前房深度較B組深，玻璃體腔長(zhǎng)度、眼軸長(zhǎng)度較B組長(zhǎng)，晶狀體厚度較B組薄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率（1.77%）較B組（9.73%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：抗VEGF玻璃體腔注射+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療ROP患兒臨床效果顯著，可改善患兒房水血管相關(guān)因子水平、屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 雷珠單抗 視網(wǎng)膜激光光凝術(shù) 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 屈光參數(shù) 晶狀體參數(shù)

Effects of Anti-VEGF Intravitreal Injection Plus Retinal Laser Photocoagulation on Refractive Parameters and Lens Parameters of Retinopathy of Prematurity/ZHU Guangdong， WEI Yuanjian， ZHU Jie. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 0-045

[Abstract] Objective： To investigate the effects of intraviSQ0CuFZ+BCAcYuk8mR+9nA==treal injection of anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） plus retinal laser photocoagulation on refractive parameters and lens parameters in children with retinopathy of prematurity （ROP）. Method： A total of 120 children with ROP admitted to the Ophthalmology Department of Nanping First Hospital of Fujian Province from January 2020 to January 2023 were selected， and were randomly divided into group A （n=60） and group B （n=60）. Group B was treated with retinal laser photocoagulation， group A was treated with anti-VEGF intravitreal intravitreal injection plus retinal laser photocoagulation. The clinical efficacy， the levels of aqueous vascular factors [platelet-derived growth factor （PDGF）， transforming growth factor-β1 （TGF-β1）， VEGF]， refractive parameters and lens parameters （anterior chamber depth， lens thickness， vitreal length， axial length） and the occurrence of complications duration of treatment were compared between the two groups. Result： Six months after operation， the clinical effect of group A （92.92%） was higher than that of group B （80.53%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， the levels of PDGF， TGF-β1 and VEGF in group A were lower than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， the anterior chamber depth in group A was deeper than that in group B， vitreous cavity length and ocular axis length were longer than those in group B， and the lens thickness was thinner than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of group A （1.77%） was lower than that of group B （9.73%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Anti-VEGF intravitreal injection plus retinal laser photocoagulation is effective in the treatment of children with ROP， which can improve the level of water-vascularity-related factors， refractive parameters and lens parameters in children with high safety.

[Key words] Ranibizumab Retinal laser photocoagulation Retinopathy of prematurity Refraction parameters Lens parameters

First-author's address： Department of Ophthalmology， Nanping First Hospital of Fujian Province， Nanping 353000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.010

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）指早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出現(xiàn)纖維血管瘤增生或收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、失明。ROP主要表現(xiàn)為動(dòng)靜脈迂曲擴(kuò)張、玻璃體混濁、玻璃腔內(nèi)積血等，隨著病情的發(fā)展，視網(wǎng)膜逐漸脫落，是患兒失明的重要因素[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，發(fā)展中國(guó)家ROP患兒致盲率高達(dá)40%[2]。由于ROP患兒眼球發(fā)育不成熟，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致重度弱視、屈光參差、斜視等，給患兒成長(zhǎng)、生活帶來(lái)嚴(yán)重影響。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是臨床常見(jiàn)的ROP治療方式，通過(guò)激光直接作用于局部視網(wǎng)膜，抑制新生血管生長(zhǎng)[3]。然而研究表明，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)在ROP治療中雖有成效，但會(huì)破壞視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，致使患兒近視產(chǎn)生[4]?？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物在抑制VEGF方面具有靶向作用，可以抑制活化的VEGF，有效抑制新生血管的生長(zhǎng)，促進(jìn)視網(wǎng)膜繼續(xù)發(fā)育。研究表明，抗VEGF玻璃體腔注射在糖尿病性ROP激光光凝術(shù)中具有顯著輔助治療效果，可減輕視網(wǎng)膜前膜組織損傷，改善細(xì)胞因子水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]。因此本研究選取120例ROP患兒，探究抗VEGF玻璃體腔注射+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)對(duì)ROP患兒屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月福建省南平市第一醫(yī)院眼科收治的ROP患兒120例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014年）》中關(guān)于ROP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為ROP；病變區(qū)域?yàn)?區(qū)或2區(qū)；玻璃體腔注射抗VEGF藥物首次治療；胎齡27～36周。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：ROP手術(shù)史；眼部畸形；臟器官功能不全；遺傳性視網(wǎng)膜疾病史；對(duì)研究所用藥物存在禁忌證。隨機(jī)分為A組（n=60）與B組（n=60）?；純杭覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)福建省南平市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

B組行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療。術(shù)前1 h，以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：Santen Pharmaceutical Co.Ltd，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20171350，規(guī)格：1 mL）滴入患兒患眼散瞳，1滴/次，間隔10 min后再次滴注復(fù)方托吡卡胺滴眼液，用量同第1次，循環(huán)滴注4或5次（該藥使用過(guò)程中須嚴(yán)格遵守給藥劑量及給藥頻次，用藥后務(wù)必予以患兒用藥監(jiān)護(hù)，若有異常，及時(shí)予以有效處置）。待患兒眼部肌肉松弛后行全身麻醉，患眼常規(guī)消毒處理。待麻醉生效后，置入開(kāi)瞼器，對(duì)結(jié)膜囊消毒后，周邊視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)以Ellex Medical公司Solitaire LP4532型眼科激光光凝儀進(jìn)行光凝治療，以采用鞏膜壓迫器輔助激光治療。激光光凝儀參數(shù)設(shè)定：波長(zhǎng)：532 nm，激光能量以100 mW為初始值，曝光時(shí)間0.3 s，間隔0.4個(gè)光斑。術(shù)畢，以妥布霉素眼膏（生產(chǎn)廠家：SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20181125，規(guī)格：0.3%）涂抹結(jié)膜囊，包術(shù)眼，術(shù)后1 d 解開(kāi)包扎。若術(shù)后病情產(chǎn)生進(jìn)展或遺漏，則擇期開(kāi)展二次手術(shù)。

A組予以VEGF玻璃體腔注射+視網(wǎng)膜激光光凝治療?；純貉鄄考∪馑沙诩叭砺樽矸椒ㄍ珺組?；佳鄢Ｒ?guī)消毒處理，待麻醉生效后，開(kāi)放眼瞼，對(duì)結(jié)膜囊消毒后，注射雷珠單抗注射液（生產(chǎn)廠家：Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20181010，規(guī)格：10 mg/mL），以垂直于術(shù)眼眼球壁顳下方角膜緣后開(kāi)始進(jìn)針，單只眼球玻璃體注射0.03 mL雷珠單抗，注射后以妥布霉素眼膏涂抹結(jié)膜囊，包術(shù)眼，術(shù)后1 d 解開(kāi)包扎，行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療及眼部肌肉松弛前用藥處置同B組。

兩組術(shù)后均告知患兒家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，出院當(dāng)天告知其定期復(fù)查，且術(shù)后出院均進(jìn)行為期6個(gè)月的院外隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床效果。評(píng)價(jià)比較兩組臨床效果，療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①增生的血管和伴隨的病變徹底消失，視網(wǎng)膜的膨脹和扭曲得到改善，出血情況減少，視盤(pán)、黃斑及主要血管顯示正常狀態(tài)，視為治愈；②瞳孔不再表現(xiàn)出緊張，虹膜上的新血管和隆起逐漸減少或消失，視網(wǎng)膜邊緣出現(xiàn)新的血管生成，視為好轉(zhuǎn)；③術(shù)后7 d內(nèi)，病灶區(qū)域的血管異常擴(kuò)大、增生的現(xiàn)象依舊存在，或者虹膜紅變沒(méi)有顯著改變，視為無(wú)反應(yīng)；④隆起和新生血管在視網(wǎng)膜的有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)交界處再次出現(xiàn)，視為復(fù)發(fā)；⑤視網(wǎng)膜的纖維血管持續(xù)增生，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的情況，視為惡化[7]。臨床總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）房水血管相關(guān)因子水平：檢測(cè)比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、VEGF水平。采集患兒術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月0.1 mL房水置入無(wú)菌干燥導(dǎo)管，-80 ℃環(huán)境儲(chǔ)存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定PDGF、TGF-β1、VEGF水平，試劑盒來(lái)自北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司，按照說(shuō)明書(shū)操作。（3）屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)。兩組患兒術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行A型超聲檢查，患兒麻醉后行仰臥位，打開(kāi)眼瞼，以A型超聲檢測(cè)儀檢查并記錄患兒前房深度、晶狀體厚度、玻璃體腔長(zhǎng)度、眼軸長(zhǎng)度。檢查完畢后以妥布霉素滴眼液（生產(chǎn)廠家：Novartis pharma NV，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20140811，規(guī)格：5 mL）滴注，預(yù)防感染。（4）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患兒治療期間并發(fā)癥（玻璃體積血、纖維血管增生、結(jié)膜出血、視網(wǎng)膜異常）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，字2或字2校正檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

A組男36例（68眼），女24例（45眼），共計(jì)113只眼；胎齡25～34周，平均（29.53±2.16）周；出生體重846～2 312 g，平均（1 579.31±293.36）g；病變區(qū)域：1區(qū)75眼，2區(qū)38眼。B組男38例（70眼），女22例（43眼），共計(jì)113只眼；胎齡26～34周，平均（29.94±1.94）周；出生體重862～2 306 g，平均（1 584.62±288.17）g；病變區(qū)域：1區(qū)72眼，2區(qū)41眼。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 臨床效果

隨訪期間，兩組患兒均無(wú)脫落、失訪。A組臨床總有效率（92.92%）較B組（80.53%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.533，P=0.006），見(jiàn)表1。

2.3 血管相關(guān)因子水平

術(shù)前，兩組PDGF、TGF-β1、VEGF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，A組PDGF、TGF-β1、VEGF水平均較B組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)

術(shù)前，兩組屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，A組前房深度較B組深，玻璃體腔長(zhǎng)度、眼軸長(zhǎng)度較B組長(zhǎng)，晶狀體厚度較B組薄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪期間，A組并發(fā)癥發(fā)生率（1.77%）較B組（9.73%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.611，P=0.010），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和創(chuàng)新，早產(chǎn)兒存活率得到了顯著提高，但因我國(guó)現(xiàn)階段女性大多晚婚晚育，高齡產(chǎn)婦較多，也導(dǎo)致了ROP的發(fā)生率也逐年增加[8]。ROP的發(fā)生是因部分視網(wǎng)膜未完全血管化，暴露于高濃度氧，毛細(xì)血管損傷，血管閉塞、收縮，出現(xiàn)纖維血管瘤增殖[9]。由于ROP患兒視功能未完全成熟，過(guò)早離開(kāi)子宮，前房深度淺、晶狀體厚度較厚，先天性近視可能性增大[10]。若未經(jīng)及時(shí)治療，ROP患兒視網(wǎng)膜在拉扯力的作用下會(huì)逐漸脫離，造成患兒失明[11]。因此，需對(duì)ROP患兒提供有效的治療，促進(jìn)患兒視力恢復(fù)。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是治療ROP的重要方法，發(fā)射激光照射病變視網(wǎng)膜，使得病灶區(qū)組織發(fā)生熱凝固，抑制VEGF的釋放，保護(hù)眼球[12]。然而手術(shù)治療過(guò)程中，ROP患兒眼球解剖結(jié)構(gòu)易被損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患兒術(shù)后無(wú)血管區(qū)無(wú)法正常血管化發(fā)育，使得患兒部分視野喪失[13]。尋找更高效的治療方法對(duì)ROP早產(chǎn)患兒意義重大。雷珠單抗屬于抗VEGF藥物，藥理機(jī)制為通過(guò)玻璃體注射治療可以抑制VEGF的過(guò)量表達(dá)，從而對(duì)新生血管的增生發(fā)揮抑制性作用，減少血管滲漏，進(jìn)而促進(jìn)視網(wǎng)膜血管發(fā)育[14]。此外，抗VEGF藥物通過(guò)玻璃體腔注射治療還可以減少對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的破壞。研究表明，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療ROP的臨床療效確切，可促進(jìn)視網(wǎng)膜血管發(fā)育，安全性較高[15]。另有新吉夫等[16]的研究也發(fā)現(xiàn)，雷珠單抗作為一種高效的生物制劑，通過(guò)玻璃體內(nèi)注射給藥方式治療ROP患兒，其臨床效果確切，具有操作簡(jiǎn)便、治療周期短等優(yōu)點(diǎn)，能夠迅速改善ROP患兒病情。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，A組總有效率較B組高，PDGF、TGF-β1、VEGF水平均較B組低（P<0.05），提示抗VEGF玻璃體腔注射+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療ROP患兒，療效顯著，可改善房水血管相關(guān)因子。究其原因：ROP患兒由于新生血管生長(zhǎng)，其未血管化的視網(wǎng)膜產(chǎn)生纖維血管瘤增生，在收縮過(guò)程中對(duì)其視網(wǎng)膜產(chǎn)生拉扯，激光光凝術(shù)將激光射在上皮層，致使其在高溫下短暫地發(fā)生熱效應(yīng)，封閉視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)域，從而使得新生血管消退，并抑制其新生；PDGF、TGF-β1、VEGF是新生血管新生的重要生長(zhǎng)因子，尤其PDGF分布于血小板有絲分裂原，在其作用下，血小板崩裂，使其自身被激活，細(xì)胞逐漸趨化，促進(jìn)新生血管形成[17]；抗VEGF藥物可抑制VEGF的過(guò)量表達(dá)，抑制新生血管的增生；以上協(xié)調(diào)作用下，對(duì)新生血管的抑制作用增強(qiáng)，新生血管生長(zhǎng)被抑制，故A組總有效率、房水血管相關(guān)因子研究指標(biāo)均優(yōu)于B組。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，A組前房深度較B組深，玻璃體腔長(zhǎng)度、眼軸長(zhǎng)度較B組長(zhǎng)，晶狀體厚度較B組薄，并發(fā)癥發(fā)生率較B組低（P<0.05），提示抗VEGF玻璃體腔注射+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療ROP患兒可改善患兒屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)，安全性高。原因可能在于：與正常足月兒相比，早產(chǎn)兒眼軸長(zhǎng)度較短，前房深度較淺，屈光狀態(tài)較為偏離，在嬰幼兒眼球“正視化”過(guò)程中，眼球的前房深度、眼軸長(zhǎng)度、晶狀體厚度及玻璃體腔長(zhǎng)度的發(fā)育作用較大，在屈光介質(zhì)的精準(zhǔn)作用下，外界物體成像才能聚焦于視網(wǎng)膜之上，形成清晰的物像。ROP患兒由于眼球發(fā)展不成熟，視網(wǎng)膜受到拉扯，其眼球前房深度、眼軸長(zhǎng)度、晶狀體厚度及玻璃體腔長(zhǎng)度生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，前房深度、眼軸長(zhǎng)度、玻璃體腔長(zhǎng)度低，晶狀體厚度大，在經(jīng)抗VEGF玻璃體腔注射及視網(wǎng)膜激光光凝治療后，患兒眼球新生血管生長(zhǎng)得到抑制，視網(wǎng)膜得以正常發(fā)育，加快眼球“正視化”進(jìn)程[18]。而抗VEGF藥物通過(guò)玻璃體腔注射治療，不僅抑制了新生血管的增生，減少了對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的破壞，還促進(jìn)了視網(wǎng)膜血管的發(fā)育；與此同時(shí)，雷珠單抗可對(duì)VEGF予以有效拮抗，可形成抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與受體相結(jié)合的保護(hù)性屏障，有效降低了新生血管的生成，并可有效調(diào)節(jié)眼周血管及視網(wǎng)膜屏障的通透性[19]；由此可見(jiàn)，A組患兒屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)，安全性均優(yōu)于B組。

綜上，抗VEGF玻璃體腔注射+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療ROP患兒效果顯著，可改善患兒房水血管相關(guān)因子水平、屈光參數(shù)及晶狀體參數(shù)，安全性高。

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（收稿日期：2024-05-21） （本文編輯：白雅茹）

*基金項(xiàng)目：福建醫(yī)科大學(xué)啟航基金項(xiàng)目資助（2019QH1236）

①福建省南平市第一醫(yī)院眼科 福建 南平 353000

通信作者：朱光東