【摘要】目的 分析膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者的效果。方法 于2019年1月至2023年12月期間，選取甘肅省武威腫瘤醫(yī)院接受治療的75例LC合并慢性膽囊炎患者的臨床資料，研究方法采用回顧性分析。按照手術(shù)入路方式不同分為膽囊三角組（38例）與膽囊后三角組（37例）。膽囊三角組接受膽囊三角解剖入路LC治療，膽囊后三角組患者接受膽囊后三角解剖入路LC治療。比較兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、血清學(xué)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-8（IL-8）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）]水平及生活質(zhì)量。結(jié)果 與膽囊三角組比較，膽囊后三角組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較短（均P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，未見(jiàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后7 d IL-8、CRP、WBC、ICAM-1水平均高于治療前，但膽囊后三角組升高幅度均小于膽囊三角組；兩組患者軀體疼痛、生理功能、精神健康、健康變化的簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分均升高，且膽囊后三角組均高于膽囊三角組（均P＜0.05）。結(jié)論 膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者應(yīng)用膽囊后三角解剖入路LC治療方案效果較好，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有效減輕炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】膽囊后三角；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；慢性膽囊炎

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.4+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.14.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.042

膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)的結(jié)石類(lèi)型，其早期多無(wú)明顯癥狀，隨著疾病進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)膽絞痛、右上腹隱痛、膽囊高積液等癥狀[1]。膽囊結(jié)石長(zhǎng)期磨損膽囊黏膜、刺激膽囊壁，可引起慢性膽囊炎，嚴(yán)重影響患者生命健康，故需盡快采取有效措施清除膽囊結(jié)石，減輕炎癥反應(yīng)[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy， LC）是治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的微創(chuàng)手術(shù)，可有效清除膽囊結(jié)石，具有手術(shù)切口小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。目前，臨床行LC多以膽囊三角解剖入路為主，但膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者膽囊可能粘連周?chē)M織，手術(shù)操作難度較大，易損傷膽道，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[4]。采用膽囊后三角解剖入路LC治療時(shí)，醫(yī)師可更清晰地辨別術(shù)中肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，便于解剖膽囊三角，順利清除膽囊結(jié)石，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]?；诖?，本研究選取甘肅省武威腫瘤醫(yī)院收治的75例LC合并慢性膽囊炎患者的臨床資料，探究膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2019年1月至2023年12月期間，選取甘肅省武威腫瘤醫(yī)院接受治療的75例LC合并慢性膽囊炎患者的臨床資料，研究方法采用回顧性分析。按照手術(shù)入路方式不同分為膽囊三角組（38例）與膽囊后三角組（37例）。膽囊三角組患者中男性22例，女性16例；年齡27～76歲，平均年齡（51.57±10.64）歲；單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)結(jié)石13例；膽囊結(jié)石病程1～7年，膽囊結(jié)石平均病程（3.68±1.14）年。膽囊后三角組患者中男性22例，女性15例；年齡27～75歲，平均年齡（51.23±10.38）歲；單發(fā)結(jié)石24例，多發(fā)結(jié)石13例；膽囊結(jié)石病程1～6年，膽囊結(jié)石平均病程（3.42±1.03）年。組間基線數(shù)據(jù)對(duì)比未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)甘肅省武威腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)X線平片等檢查確診；⑵具備LC手術(shù)指征[7]；⑶近6個(gè)月內(nèi)無(wú)胸腹部手術(shù)史；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并凝血功能障礙者；⑵合并肝、腎臟器功能?chē)?yán)重障礙者；⑶合并惡性腫瘤者；⑷合并傳染性疾病者；⑸妊娠及哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法 膽囊三角組患者接受膽囊三角解剖入路LC治療：患者取仰臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，全身麻醉；建立CO2人工氣腹，胸腔壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；于劍突下10 mm處作10 mm橫切口，放置10 mm trocar，置入電凝鉤；再于鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)下10 mm處作5 mm切口，放置5 mm trocar；通過(guò)trocar置入腹腔鏡（成都市新興內(nèi)窺鏡科技有限公司，川械注準(zhǔn)20202020054，型號(hào)： XX FS-1），觀察膽囊與周?chē)M織關(guān)系，以鈍性方式分離膽囊三角以及肝門(mén)，隨后打開(kāi)膽囊三角的漿膜層，對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈進(jìn)行解剖；明確肝總管、膽總管與膽囊管之間的解剖關(guān)系，運(yùn)用鈦夾截?cái)嗄懩夜芙?，將膽囊切除并取出?/p>

膽囊后三角組患者接受膽囊后三角解剖入路LC治療：患者取仰臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，全身麻醉；建立CO2人工氣腹，胸腔壓力12～14 mmHg；于劍突下10 mm處作10 mm橫切口，放置10 mm trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔和膽囊的粘連情形，接著向左上方牽拉并翻轉(zhuǎn)膽囊壺腹部，充分曝露膽囊后三角，使用電凝鉤自膽囊底部向膽囊管方向切開(kāi)漿膜層至膽總管上段 5mm 的位置，鈍性分離膽囊后三角疏松的結(jié)締組織，充分暴露膽囊管；朝膽囊管支動(dòng)脈右下方牽拉并翻轉(zhuǎn)壺腹部，充分展示膽囊三角，在壺腹部進(jìn)行橫向切口，分離膽囊三角內(nèi)漿膜層，穿透前后三角，察看肝總管、膽總管及膽囊管之間的關(guān)聯(lián)；切斷膽囊管，隨后開(kāi)放、分離膽囊三角，用鈦夾夾閉膽囊血管，切除并取出膽囊。

兩組患者圍手術(shù)期維持水鈉代謝及酸堿平衡，術(shù)后放置引流管，留置 3 d。告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)用藥、飲食及康復(fù)鍛煉過(guò)程中注意事項(xiàng)，以有效預(yù)防術(shù)后切口感染。術(shù)后患者接受注射用頭孢曲松鈉[國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022819，規(guī)格：1.0 g]治療，肌內(nèi)注射，1 g/次、1次/d，共治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后康復(fù)指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。⑵并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者術(shù)后7 d膽瘺、出血、切口感染、膽道損傷發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑶血清學(xué)指標(biāo)水平。采集患者術(shù)前、術(shù)后7 d 5 mL空腹靜脈血，按照3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（15 cm半徑）進(jìn)行10 min離心操作，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-8（IL-8）、 C反應(yīng)蛋白（CRP）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）；另采集患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（中元匯吉生物技術(shù)股份有限公司，渝械注準(zhǔn)20222220268，型號(hào)： EXZ 6000Pro）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。⑷生活質(zhì)量。采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）[8]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d生活質(zhì)量，滿(mǎn)分100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，判定差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 與膽囊三角組比較，膽囊后三角組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均更短，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，未見(jiàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)后7 d IL-8、 CRP、 WBC、ICAM-1水平均升高，但膽囊后三角組升高幅度均小于膽囊三角組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者SF-36評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后7 d軀體疼痛、生理功能、精神健康、健康變化的SF-36評(píng)分均升高，同時(shí)膽囊后三角組均高于膽囊三角組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

膽囊結(jié)石病因復(fù)雜，可能與遺傳、肝硬化及高脂飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)[9]。膽囊結(jié)石會(huì)損傷膽囊黏膜，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽絞痛、右上腹隱痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。因此，臨床針對(duì)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者，應(yīng)盡早清除結(jié)石，減輕炎癥反應(yīng)，以提高臨床療效。目前，臨床常采用LC治療該病患者，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[11]。但LC具有不同的解剖入路方式，包括膽囊三角解剖入路和膽囊后三角解剖入路，前者會(huì)因手術(shù)視野不清晰，造成膽管損傷及周?chē)軗p傷，影響患者預(yù)后；此外，膽囊三角解剖入路受肥胖、膽囊纖維化等因素影響，會(huì)進(jìn)一步損傷膽管[12]。而后者術(shù)中膽囊三角區(qū)域結(jié)構(gòu)顯示清晰，可避免損傷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，減少大出血、膽道損傷等情況發(fā)生，改善患者預(yù)后[13]。

本研究結(jié)果顯示，膽囊后三角組患者腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)首次排氣、住院時(shí)間均短于膽囊三角組；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果提示膽囊后三角解剖入路LC療效較好，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。分析原因?yàn)?，膽囊三角解剖入路在分離炎癥組織時(shí)難度較大，手術(shù)過(guò)程中容易使患者的膽管、膽囊動(dòng)脈受損，增加術(shù)后感染的可能性[14]；而膽囊后三角位置固定、區(qū)域結(jié)構(gòu)清晰，可完全暴露手術(shù)視野，避免術(shù)中損傷膽管，有效降低術(shù)中出血量，減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者胃腸系統(tǒng)的不良影響，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組患者IL-8、CRP、WBC、ICAM-1水平均升高，但膽囊后三角組升高幅度均小于膽囊三角組，提示膽囊后三角解剖入路LC可減輕膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)?，膽囊三角解剖入路方式手術(shù)操作難度較大，易損傷血管、膽囊管，從而誘發(fā)炎癥反應(yīng)；而膽囊后三角解剖入路方式手術(shù)操作空間大、視野清晰，可減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者造成創(chuàng)傷，有效降低潛在應(yīng)激原繼發(fā)的炎癥因子水平，故可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[16]。

本研究結(jié)果還顯示，膽囊后三角組患者術(shù)后7 d軀體疼痛、生理功能、精神健康、健康變化的SF-36評(píng)分均高于膽囊三角組，提示膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，可提高患者生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋懩液笕墙馄嗜肼贩绞綄?duì)組織器官損傷較小，不易引發(fā)炎癥反應(yīng)，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，且患者術(shù)后恢復(fù)快，故患者生活質(zhì)量得以提高[17]。

綜上所述，膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者療效較好，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有效減輕炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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