【摘要】本研究分析1例腎小管間質(zhì)性腎炎-葡萄膜炎（TINU）綜合征患者的診療過程并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期為減少臨床上對(duì)該類疾病的誤診誤治?；颊邽榕?，24歲，因間斷發(fā)熱1月，惡心、嘔吐伴視物模糊半月入院，曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，初步診斷為“眼結(jié)膜炎”，對(duì)癥治療未見明顯改善。遂于棗莊市立醫(yī)院就診，入院通過完善查體、血常規(guī)、感染性標(biāo)志物、尿常規(guī)及尿蛋白、腎功能、生化檢驗(yàn)、腎穿刺活檢等檢查，確診為TINU綜合征，予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥物治療，定期隨訪，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。本研究對(duì)確診的1例TINU綜合征患者進(jìn)行報(bào)告，并系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻(xiàn)，以增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)TINU綜合征的認(rèn)知，優(yōu)化其早期診斷和治療策略。

【關(guān)鍵詞】腎小管間質(zhì)性腎炎-葡萄膜炎綜合征；感染性標(biāo)志物；腎穿刺活檢

【中圖分類號(hào)】R692.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.14.0125.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.039

腎小管間質(zhì)性腎炎-葡萄膜炎（tubulointerstitial nephritis and uveitis， TINU）綜合征是以腎小管間質(zhì)性炎癥和葡萄膜炎為主要特征的一種以自身免疫為主的罕見疾病，臨床常采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑類藥物治療該疾病。盡管確切病因尚不明確，但相關(guān)研究表明， TINU綜合征與機(jī)體的免疫功能失調(diào)有著密切的聯(lián)系[1-2]。因TINU綜合征較罕見，多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)該疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而可能會(huì)造成漏診、誤診等情況發(fā)生?；诖?，本研究分析棗莊市立醫(yī)院收治的1例TINU綜合征患者的臨床資料，并整理相關(guān)文獻(xiàn)資料，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 入院病例 女性患者， 24歲，未婚，因“間斷發(fā)熱1月，惡心、嘔吐伴視物模糊半月”于2023年8月27日就診于棗莊市立醫(yī)院?；颊呷朐呵?個(gè)月受涼引起發(fā)熱，體溫37.8 ℃，伴全身倦怠，自行服用布洛芬、感冒清熱沖劑藥物治療后，體溫在37.0 ℃～37.8 ℃范圍波動(dòng)，癥狀未見緩解。于入院前半月出現(xiàn)惡心及嘔吐癥狀，并訴夜尿增多，伴視物模糊、雙眼紅腫、畏光、流淚，患者到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，初步診斷為“眼結(jié)膜炎”并開具左氧氟沙星滴眼液[江蘇廣承藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103148，規(guī)格：5 mL]治療， 1滴/次、 4次/d。經(jīng)治療15 d后，患者視物模糊、雙眼紅腫癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于棗莊市立醫(yī)院就診。在疾病進(jìn)展過程中，患者未出現(xiàn)口干、眼干等癥狀，也未出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)或關(guān)節(jié)疼痛等典型的自身免疫性疾病表現(xiàn)。

1.2 入院查體 體溫（T）：37.3 ℃，脈搏（P）：128次/min，呼吸頻率（R）：22次/min，心率（HR）：128次/min，血壓（BP）：104 / 74 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。神志清醒，精神狀態(tài)一般，雙眼結(jié)膜充血，伴輕微浮腫，虹膜瞳孔區(qū)可見少量滲出。雙肺聽診可知呼吸音略粗糙，未聞及干濕啰音，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，心律整齊、心音較有力。腹部觸診柔軟，無壓痛或反跳痛的癥狀。經(jīng)檢查肝、脾肋下無異常，雙下肢無凹陷性水腫。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑴血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.83×109/L，淋巴細(xì)胞百分比13.3%↓，單核細(xì)胞百分比10.1%↑，血紅蛋白濃度112 g/L↓，提示患者可能存在細(xì)菌感染。⑵感染性標(biāo)志物檢查：C反應(yīng)蛋白濃度18.45 mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率25 mm/h↑，降鈣素原濃度0.37 ng/mL↑，流感病毒A、B抗體（+），提示患者可能存在病毒感染。⑶尿液檢查：尿液pH值＞5.5，白細(xì)胞計(jì)數(shù)37.40×109/L↑，尿液含糖量明顯升高，定量檢測(cè)尿蛋白1 206 mg/d↑，提示患者可能存在腎小球功能受損、尿路感染。⑷腎功能檢查：尿微量白蛋白61.3 mg/L↑， α1-微球蛋白濃度171 mg/L↑， β2-微球蛋白濃度103 mg/L↑，免疫球蛋白G濃度19.5 mg/L，提示患者可能存在腎功能損傷。⑸生化檢驗(yàn)：血鉀濃度3.33 mmol/L↓，血鈉濃度138 mmol/L↓，肌酐565 μmol/L↑，尿素氮14.43 mmol/L↑，尿酸濃度102 μmol/L↓，空腹血糖4.56 mmol/L，白蛋白含量39.6 mmol/L↓，提示患者可能存在電解質(zhì)紊亂、鉀鈉代謝紊亂、血糖正常。⑹腎穿刺活檢：腎組織表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎的特征，可見部分腎小管管腔擴(kuò)張，上皮細(xì)胞脫落，見圖A。腎小管基底膜增厚；腎小管多灶性萎縮，管腔變窄；伴腎間質(zhì)纖維化、水腫，主要為單核細(xì)胞浸潤，尚未發(fā)現(xiàn)新月體形成，見圖B。

1.4 治療方法 結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查，排除結(jié)締組織病、腫瘤相關(guān)腎病等其他疾病后，最終確診為TINU綜合征，治療方案如下：患者接受注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20237172，規(guī)格：40 mg）靜脈滴注，40 mg/次、1次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020497，規(guī)格：5 mL）滴眼，1滴/次、4次/d；復(fù)方托吡卡胺滴眼液（長春迪瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103127，規(guī)格：5 mL）滴眼，1滴/次、1次/d；輔以補(bǔ)鈣、護(hù)胃、補(bǔ)鉀等支持治療，共治療2周。治療2周后出院，患者雙眼視物模糊狀況好轉(zhuǎn)，肌酐降至117 μmol/L。調(diào)整治療方案，囑患者口服醋酸潑尼松龍片（天津信誼津津藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020771，規(guī)格：5 mg），15 mg/次、1次/d，共治療1個(gè)月。經(jīng)過1個(gè)月的治療后，患者到門診進(jìn)行復(fù)查，肌酐降低至87 μmol/L，血鉀升高至3.6 mmol/L，血尿酸升高至286 μmol/L。患者雙眼視物模糊、紅腫狀況明顯好轉(zhuǎn)，病情得到有效控制，囑患者長期隨訪，監(jiān)測(cè)病情。

2 討論

TINU綜合征是一種可累及多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病，在中年女性群體和青年男性群體中發(fā)病率相對(duì)較高，發(fā)病人群女性與男性比例約為3∶1[3-4]。有研究顯示，TINU綜合征可能與EB病毒（Epstein-Barr Virus，EBV）、衣原體等感染、T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、體液免疫異常及遺傳等因素有關(guān)[5-6]。本研究患者在確診TINU綜合征1月前有上呼吸道感染史，體溫輕中度升高，血液檢測(cè)感染指標(biāo)異常，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少等情況，進(jìn)一步證實(shí)此病與病毒感染有一定的關(guān)系。

TINU綜合征的臨床表現(xiàn)分為3個(gè)部分：⑴腎功能損害；⑵尿液分析異常；⑶全身性表現(xiàn)持續(xù)≥2周（發(fā)熱，體質(zhì)量減輕，厭食，倦怠乏力，腹部或腰部疼痛，關(guān)節(jié)痛等）和其他實(shí)驗(yàn)室檢查異常（貧血，紅細(xì)胞沉降率異常）[7]。TINU綜合征的診斷需要考慮以下幾點(diǎn)：⑴有3個(gè)臨床表現(xiàn)，有典型葡萄膜炎，腎穿刺活檢異常，可確診TINU綜合征；⑵有2個(gè)臨床表現(xiàn)，有典型葡萄膜炎，較大可能診斷為TINU綜合征；⑶有1個(gè)臨床表現(xiàn)，有典型葡萄膜炎，可能診斷為TINU綜合征[7]。本例患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果：⑴腎功能受損前，有疲乏無力、惡心、嘔吐、伴隨體溫升高的現(xiàn)象；⑵表現(xiàn)為雙眼視物模糊，伴有紅腫等癥狀，經(jīng)眼科專家會(huì)診確診為雙眼葡萄膜炎；⑶夜尿增多，尿pH值低，血鉀偏低，尿酸水平下降，出現(xiàn)腎小管蛋白尿、糖尿；⑷腎功能不全，肌酐和尿素氮升高，腎小球?yàn)V過率降低，伴有輕度的貧血；⑸腎臟活檢病理表現(xiàn)為腎小管管腔擴(kuò)張，腎間質(zhì)水腫，腎小管周圍炎細(xì)胞浸潤，以單個(gè)核細(xì)胞浸潤為主，結(jié)果符合急性腎小管間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)。分析患者的病情，患者腎穿刺活檢證實(shí)為腎小管間質(zhì)性腎炎，眼部檢查確診為葡萄膜炎，伴有多個(gè)臨床表現(xiàn)，可確診為典型的TINU綜合征。

TINU綜合征的發(fā)病癥狀多種多樣，以葡萄膜炎為主的眼部癥狀作為首要的發(fā)病癥狀，也可以腎間質(zhì)損害為首發(fā)征象[8-9]。本研究患者眼部癥狀表現(xiàn)為視物模糊、流淚、眼紅等，診斷為葡萄膜炎，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其肌酐升高，推測(cè)可能同時(shí)發(fā)生腎臟損傷。相關(guān)研究表明，葡萄膜炎可發(fā)生在急性小管間質(zhì)性腎炎（ATIN）前或ATIN后或伴隨ATIN同時(shí)發(fā)病，約21%的患者會(huì)先于腎臟病變而出現(xiàn)眼部癥狀，絕大多數(shù)患者在腎臟受損后出現(xiàn)眼部病變[10-11]。本研究患者的葡萄膜炎表現(xiàn)為雙眼病變，但相關(guān)研究表明，TINU綜合征患者單側(cè)色素膜炎發(fā)生率較高[12]。

針對(duì)葡萄膜炎患者，臨床常應(yīng)用激素類滴眼液和全身糖皮質(zhì)激素治療，以視物模糊改善、癥狀好轉(zhuǎn)為停藥指征[13]。相關(guān)研究表明，針對(duì)大劑量使用糖皮質(zhì)激素后葡萄膜炎復(fù)發(fā)的患者，可使用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤或霉酚酸酯等其他免疫抑制劑治療[14-15]。胥瑩等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TINU綜合征患者均有不同程度的近端和（或）遠(yuǎn)端腎小管損傷，表現(xiàn)為范可尼綜合征。范可尼綜合征是一種少見的腎小管功能障礙疾病，主要表現(xiàn)為腎小管近端重吸收功能障礙，涉及多種物質(zhì)的排除及代謝異常[17]。本研究患者除腎小管損傷外，還伴有肌酐、尿素氮、蛋白尿升高等癥狀。相關(guān)研究顯示，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療該病患者，其肌酐及腎小球?yàn)V過率改善程度均高于未接受皮質(zhì)類固醇治療的患者[18]。相關(guān)研究表明，TINU綜合征患者的腎臟損害并不能完全恢復(fù)，但預(yù)后情況一般良好，而眼部癥狀常復(fù)發(fā)并最終導(dǎo)致出現(xiàn)視物障礙[19-20]。因此，針對(duì)TINU綜合征患者需進(jìn)行長期的隨訪和治療，以提高預(yù)后。此外，若TINU綜合征患者長期或多次出現(xiàn)腎炎癥狀，可考慮添加免疫抑制劑（如霉酚酸酯等），以提高治療效果[21]。

綜上所述，TINU綜合征是一種罕見的自身免疫系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性腎炎和葡萄膜炎，通常以個(gè)案報(bào)告的形式呈現(xiàn)。多數(shù)患者經(jīng)過糖皮質(zhì)激素等藥物治療后，在葡萄膜炎癥狀減輕的同時(shí)，腎功能也可有效改善。針對(duì)復(fù)發(fā)患者，可考慮使用免疫抑制劑來增強(qiáng)治療效果。TINU綜合征因發(fā)病率低，目前尚無大樣本數(shù)據(jù)研究，因此對(duì)于治療該疾病，聯(lián)系患者實(shí)際情況至關(guān)重要。

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