摘 要 目的：探討1例罕見(jiàn)的腰大肌膿腫合并新冠伴多部位軟組織播散性膿腫患者的藥物治療過(guò)程，為臨床藥師提供參考。方法：通過(guò)鑒別感染與非感染，明確膿腫的病原學(xué)，評(píng)估感染嚴(yán)重程度，選擇初始抗感染藥物和給藥方案；當(dāng)感染控制不佳、出現(xiàn)新的培養(yǎng)結(jié)果和影像學(xué)變化時(shí)，根據(jù)抗生素的PK/PD特點(diǎn)優(yōu)化和調(diào)整抗感染藥物，并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師在治療期間及時(shí)提出優(yōu)化和調(diào)整抗生素給藥方案，醫(yī)師采納后患者病情得到改善。結(jié)論：臨床藥師在多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)中的重要價(jià)值體現(xiàn)在協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化給藥方案、調(diào)整治療藥物以及全程監(jiān)護(hù)藥物療效和不良反應(yīng)方面。

關(guān)鍵詞 腰大肌膿腫 感染與非感染 PK/PD優(yōu)化方案

中圖分類號(hào)：R512.99； R515.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）11-0107-05

引用本文 程研， 虞美玲， 何娟， 等. 1例罕見(jiàn)的腰大肌膿腫合并新冠肺炎伴多部位軟組織播散性膿腫患者的病例分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（11）： 107-111.

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82270087）；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床科技創(chuàng)新項(xiàng)目（SHD22021304）作者簡(jiǎn)介：程研，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)

Case analysis of a rare case of psoas abscess complicated with COVID-19 and multiple soft tissue injuries

CHENG Yan1， YU Meiling2， HE Juan3， CHEN Ying2， WANG Yihui2

（1. Department of Pharmacy， Zaozhuang Central Hospital affiliated to Shandong Guoxin Yiyang Group， Zaozhuang 277000， China； 2. Department of Emergency， 3. Department of Pharmacy， Ruijin Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Objective： To explore the drug treatment process of a rare case of psoas abscess combined with COVID-19 and disseminated multiple soft tissue abscesses， so as to provide reference for clinical pharmacists. Methods： By differentiating between infection and non-infection， the pathogenesis of the abscess was determined， the severity of the infection was evaluated， and the initial anti-infective drugs and dosing regimen were selected. When infection control was poor and new culture results and imaging changes occurred， the anti-infective drugs were optimized and adjusted based on the pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of antibiotics and pharmaceutical monitoring was performed. Results： During the treatment period， the clinical pharmacist proposed to optimize and adjust the antibiotic administration regimen in time and the patient’s condition was improved after the physician adopted it. Conclusion： The important value of clinical pharmacists in multidisciplinary diagnosis and treatment teams is reflected in assisting physicians in optimizing administration plans， adjusting therapeutic drugs， and monitoring the efficacy and adverse reactions of drugs throughout the process.

KEY WORDS psoas abscess； infection and non-infection； PK/PD optimization plan

腰大肌膿腫（psoas abscess，PA）是一種罕見(jiàn)且高死亡率的感染性疾病，因臨床表現(xiàn)不明顯而難以發(fā)現(xiàn)[1]。PA通常是繼發(fā)的，由鄰近部位或組織感染播散引起全身炎癥反應(yīng)。新冠肺炎患者合并PA，可能因炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致原有疾病加重[2]。本研究分析了1例合并PA和新冠肺炎的患者病例，明確了病原學(xué)和感染嚴(yán)重程度，并制定了初始抗感染方案，根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)、優(yōu)化并調(diào)整了治療方案，最終患者病情得以改善?，F(xiàn)將治療過(guò)程分析如下。

1 病例資料

患者，男性，67歲，身高183 cm，體質(zhì)量65 kg。10余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)關(guān)節(jié)持續(xù)性刺痛，初為肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，后為指關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)等多部位小關(guān)節(jié)，部分關(guān)節(jié)表面皮溫升高、紅腫，伴有畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0 ℃，偶有咳嗽、咳痰。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，服用莫諾拉韋膠囊4 d。期間予美羅培南、去甲萬(wàn)古霉素抗感染治療后癥狀無(wú)明顯緩解，遂于瑞金醫(yī)院急診科進(jìn)一步診治。搶救室查白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）15.96×109/L、中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）顯著升高（90.8%），前白蛋白（PAB）（59 mg/L）、白蛋白（ALB）（20 g/L）顯著降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）（22.3 mg/L）和D-二聚體（D-dimer）（8.33 mg/L）顯著升高。胸部+上腹部CT平掃示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀及片狀密度增高影；雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)為著）；附見(jiàn)頸部、左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)周圍、前上縱隔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)腰大肌內(nèi)低密度灶伴可疑輕度強(qiáng)化。急診以“膿毒癥、腰大肌膿腫、新型冠狀病毒肺炎、自身免疫性胰腺炎”收治入院?；颊?022年診斷為“自身免疫性胰腺炎”，使用激素治療7個(gè)月停藥。近半年患者體質(zhì)量下降約10 kg。入院后予美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)性覆蓋可能的病原體及其它對(duì)癥支持治療。2023-05-14行超聲引導(dǎo)下右側(cè)胸腔+左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)腫塊穿刺引流，膿腫切開(kāi)引流后加用復(fù)方磺胺甲噁唑片。2023-05-16和2023-05-17血、左側(cè)胸鎖乳突肌、右側(cè)胸水NGS均回報(bào)金黃色葡萄球菌，由于缺乏陰性菌感染依據(jù)，停用美羅培南。2023-05-18胸水培養(yǎng)回報(bào)苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），2023-05-20痰培養(yǎng)回報(bào)耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，2023-05-22血培養(yǎng)回報(bào)MSSA。由于患者WBC、NEU%和C-反應(yīng)蛋白較前顯著升高，右側(cè)胸腔積液引流量顯著減少，2023-05-22行CT引導(dǎo)下右側(cè)胸腔和雙側(cè)腰大肌膿腫穿刺引流，并調(diào)整抗感染方案為阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合磷霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑治療。但停用復(fù)方磺胺甲噁唑后，患者體溫再次升高，胸部CT示兩肺下葉實(shí)變影增多，肺部感染加重。2023-06-05調(diào)整為頭孢唑林聯(lián)合利奈唑胺抗感染治療后，患者生命體征穩(wěn)定，胸腔積液和腹主動(dòng)脈旁膿腫較前顯著縮小，遂轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 感染與非感染的鑒別診斷

患者入院前已予美羅培南、去甲萬(wàn)古霉素等抗感染藥物治療，但WBC、NEU%仍較高且患者有發(fā)熱。當(dāng)抗感染效果不理想時(shí)，要懷疑感染的診斷是否正確？首先，患者有自身免疫性胰腺炎病史，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素治療，較易發(fā)生感染[3]；其次，患者入院前有新冠病毒感染史，免疫功能異常的患者更容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的加重[4]。膿腫可能發(fā)生在皮膚、口腔或內(nèi)臟器官。深部膿腫通常表現(xiàn)為疲勞、疼痛和壓痛、發(fā)熱或畏寒、出汗過(guò)多、食欲不振等，如果治療不及時(shí)，可能并發(fā)骨髓感染[5]。患者發(fā)熱伴畏寒，WBC、NEU%、C-反應(yīng)蛋白顯著升高，胸腹部CT示縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)種、雙側(cè)腰大肌感染性病變，符合急性感染或疑似感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。入院后序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）2分。感染+SOFA≥2分，確診為膿毒癥的證據(jù)充分[7]。

3 藥學(xué)服務(wù)

3.1 初始抗感染藥物的選擇

PA的病原學(xué)主要是金黃色葡萄球菌感染，其中MSSA占26%，MRSA占11%，大腸埃希菌占9%[8]。根據(jù)患者的腎功能，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染選擇注射用美羅培南1 g+生理鹽水（NS）100 mL（q8h iv）聯(lián)合注射用鹽酸萬(wàn)古霉素500 mg+NS 100 mL（q12h iv）治療，并于膿腫切開(kāi)引流后加用復(fù)方磺胺甲噁唑治療[9]。

3.2 抗感染方案的調(diào)整及優(yōu)化

3.2.1 劑量調(diào)整

2023-05-15測(cè)得萬(wàn)古霉素濃度為1.8 mg/mL，經(jīng)過(guò)貝葉斯估算萬(wàn)古霉素Cmin為3.6 mg/mL，代入Nextdosevancomycin預(yù)測(cè)萬(wàn)古霉素下一劑給藥劑量為889 mg（q12h iv）。故藥師建議調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量為1 000 mg（q12h iv）。2023-05-18測(cè)得萬(wàn)古霉素濃度為15.7 mg/mL，貝葉斯估算萬(wàn)古霉素Cmin為7.85 mg/mL，AUC0～24 h為188.4 mg/h，不達(dá)標(biāo)。患者要達(dá)到萬(wàn)古霉素藥動(dòng)學(xué)（PK）/藥效學(xué)（PD）靶標(biāo)所需的預(yù)測(cè)劑量為912 mg（q12h iv）。藥師建議醫(yī)師調(diào)整萬(wàn)古霉素給藥方案為500 mg（q8h ivgtt）。

3.2.2 方案優(yōu)化

對(duì)于美羅培南、萬(wàn)古霉素來(lái)說(shuō)，二者均屬于時(shí)間依賴性親水性藥物，危重患者由于其生理病理變化，會(huì)對(duì)親水性藥物體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生極大的影響，尤其是表觀分布容積會(huì)增大，所以其負(fù)荷劑量需要增加；其次，維持劑量是由清除率決定的，而危重患者腎臟清除率的變化，對(duì)于親水性藥物的藥代動(dòng)力學(xué)也產(chǎn)生了非常重要的影響，所以維持劑量也需要調(diào)整[10]。根據(jù)PK/PD的原理，萬(wàn)古霉素是否需要持續(xù)輸注還是間斷輸注？根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，持續(xù)輸注組目標(biāo)的達(dá)標(biāo)率更高，PK/PD的達(dá)標(biāo)率更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低[11]。從美羅培南的PK/PD角度來(lái)說(shuō)，延長(zhǎng)美羅培南等b-內(nèi)酰胺類抗生素的輸注時(shí)間可顯著改善SOFA≥9重癥感染患者的臨床治愈率和存活率[12]。所以，給藥方案優(yōu)化為美羅培南0.5 g（q4h，持續(xù)輸注3 h）、萬(wàn)古霉素500 mg（q8h，持續(xù)輸注3 h）。

2023-05-18胸水培養(yǎng)回報(bào)MSSA，2023-05-20痰培養(yǎng)回報(bào)耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，2023-05-22血培養(yǎng)回報(bào)MSSA，2023-05-24腰大肌引流液培養(yǎng)回報(bào)MSSA?？紤]感染部位主要集中在骨組織和深部組織，萬(wàn)古霉素屬于親水性藥物，組織穿透性不夠；而磷霉素在骨組織中的濃度很高（96.4 mg/g）[13]，阿莫西林克拉維酸鉀是治療肺膿腫的首選藥物[14-15]，故調(diào)整抗感染治療方案為注射用阿莫西林克拉維酸鉀1 200 mg（q6h iv）聯(lián)合注射用磷霉素鈉4 g（q8h iv）和復(fù)方磺胺甲噁唑治療。

停用復(fù)方磺胺甲噁唑后，患者體溫有反彈，胸腹部CT示兩肺下葉實(shí)變影增多。藥物在肺泡上皮細(xì)胞中的濃度是決定療效的最關(guān)鍵因素。持續(xù)輸注利奈唑胺在肺泡上皮細(xì)胞的穿透性近100%[13]。與苯唑西林、萘夫西林、氯唑西林相比，頭孢唑林可以顯著降低死亡率、臨床失敗率及菌血癥的復(fù)發(fā)率，且肝、腎毒性更小[16]。基于頭孢唑林和利奈唑胺的PK/PD特點(diǎn)，臨床藥師建議調(diào)整阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合磷霉素為注射用頭孢唑林鈉2 g（q8h iv）聯(lián)合利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（q12h iv）。調(diào)整方案后，患者體溫、WBC、NEU%、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原較前顯著下降，胸部CT右側(cè)胸腔積液較2023-06-04略吸收，中腹部CT示右側(cè)腰大肌旁低密度影范圍較2023-06-04變小，腹主動(dòng)脈旁膿腫范圍較前縮小，病情好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房繼續(xù)治療。

3.3 不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

3.3.1 腎毒性

復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）主要經(jīng)腎小管分泌排泄，萬(wàn)古霉素和磷霉素均通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，聯(lián)合用藥期間需監(jiān)測(cè)腎功能和尿量。聯(lián)合用藥期間患者未發(fā)生急性腎損傷（圖1和2）。

3.3.2 骨髓抑制

我們的前期研究結(jié)果[17]顯示，利奈唑胺治療過(guò)程中并發(fā)血紅蛋白減少的發(fā)生率為31.98%，危險(xiǎn)因素包括年齡、用藥療程、肌酐和基礎(chǔ)血紅蛋白值；并發(fā)血小板下降的發(fā)生率為13.71%，危險(xiǎn)因素包括年齡、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和基礎(chǔ)血小板值?？梢?jiàn)，高齡及肝腎功能不全是利奈唑胺致血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的高危因素。Boak等[18]對(duì)血小板平均基線為240×109/L的患者組連續(xù)給予利奈唑胺600 mg（q12h）10～14 d，血小板減少的發(fā)生率明顯高于給予400 mg（q12h）或600 mg（q24h）的患者組?；颊咦≡浩陂g使用利奈唑胺前血小板計(jì)數(shù)303×109/L，轉(zhuǎn)科前血小板計(jì)數(shù)350×109/L，表明用藥期間未發(fā)生骨髓抑制。由于已連續(xù)使用利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（q12h）10 d，轉(zhuǎn)科后若繼續(xù)使用利奈唑胺應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板水平。

3.4 轉(zhuǎn)科后的治療建議

鑒于藥物在組織中的濃度及腰大肌膿腫的抗生素治療療程，臨床藥師建議選擇口服生物利用度高（>90%）且骨穿透性強(qiáng)（抗生素在骨/血濃度比>0.3）的抗生素治療方案，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等。因此建議：①停用頭孢唑林和利奈唑胺注射針劑，改為利奈唑胺片口服治療，并監(jiān)測(cè)血小板水平，如果出現(xiàn)骨髓抑制，可以考慮替換為利福平聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀口服劑型協(xié)同抗菌治療；②為了提高組織濃度，也可考慮克林霉素或克拉霉素口服劑型的序貫治療。

3.5 隨訪

患者轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房后，抗感染方案調(diào)整為克林霉素磷酸酯注射液 0.6 g+NS 100 mL（q8h iv）聯(lián)合利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（q12h iv）抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持方案調(diào)整為瑞高1 000 mL（qd 鼻飼）聯(lián)合復(fù)方氨基酸注射液（18 AA-Ⅲ）500 mL（q12h iv）?；颊叩母腥局笜?biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍，影像學(xué)提示胸腔積液和腰大肌膿腫低密度灶較前顯著吸收。最終，患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

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