[摘要]自體牙骨移植材料是近年來發(fā)展起來的一種骨移植材料，具有很好的骨誘導(dǎo)、骨形成和骨傳導(dǎo)能力，制作簡單，不需要額外的費(fèi)用。在前期研究中證實(shí)，自體牙骨移植材料具有良好的成骨作用。近年來，有學(xué)者將自體牙骨移植材料應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)中，并開展相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。本文對(duì)自體牙骨移植材料在上頜竇提升術(shù)中的研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]自體牙；骨移植材料；上頜竇提升術(shù)；成骨作用

[中圖分類號(hào)]R782[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.031

上頜后牙區(qū)牙齒缺失引起的牙槽骨吸收及上頜竇氣化等會(huì)造成上頜后牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底的骨量減少（通常<5mm），需行骨增量手術(shù)。上頜竇提升術(shù)是一種常用的治療方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，臨床上常用的骨移植材料包括自體骨、異體骨、異種骨和人工合成骨。自體骨是“骨移植”的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在損傷大、來源有限、易發(fā)生感染和疼痛等問題。自體牙制作的骨移植材料包括自體牙骨粉和自體牙骨塊，將患者牙齒按照一定方式加工成不同大小的形狀，以達(dá)到修復(fù)骨缺損的目的。由于是其自身的牙齒，相比于其他骨移植材料有更好的生物相容性，不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)能力良好[1]。目前，國內(nèi)外對(duì)自體牙骨移植材料在上頜竇提升術(shù)中發(fā)揮的作用尚無定論。為進(jìn)一步研究自體牙骨移植材料在上頜竇提升術(shù)中的應(yīng)用效果，本文回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就自體牙骨移植材料的成分、成骨機(jī)制及其在上頜竇提升術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，以期對(duì)臨床決策和后續(xù)研究有所幫助。

1自體牙骨移植材料的成分

牙齒由羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）晶體、蛋白質(zhì)和脂類等組成。牙釉質(zhì)中無機(jī)物、有機(jī)物、水的含量分別占96%～97%、1%、3%；牙本質(zhì)中無機(jī)物、有機(jī)物、水的含量分別占70%、20%、30%。牙骨質(zhì)中無機(jī)物的含量為45%～50%，有機(jī)物和水的含量為50%～55%，而在牙槽骨中無機(jī)物的含量為60%，有機(jī)物和水的含量為35%。由此可見，雖然牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)不同，但兩者的化學(xué)成分卻十分相似。自體牙骨移植材料的成骨作用主要通過牙本質(zhì)實(shí)現(xiàn)。20世紀(jì)60年代，Yeomans等[2]發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)的骨誘導(dǎo)作用。1973年，Bang[3]發(fā)表以豚鼠的脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)骨誘導(dǎo)形成實(shí)驗(yàn)。2022年，Thomas等[4]研究表明，牙本質(zhì)基質(zhì)中的骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bonemorphogeneticprotein，BMP）信號(hào)通路在調(diào)節(jié)間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化中起主要作用。Murata等[5]將脫礦的牙本質(zhì)或牙骨質(zhì)顆粒植入未愈合的牙槽窩內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其具有促進(jìn)未愈合牙槽窩中骨再生的作用。上述研究均表明，牙本質(zhì)基質(zhì)具有良好的骨誘導(dǎo)和骨再生能力。

2自體牙骨移植材料的成骨機(jī)制

HA是牙本質(zhì)中最主要的無機(jī)成分，包括β磷酸三鈣、磷酸八鈣和無定形磷酸鈣等。Sokolowski等[6]將HA用于上頜竇提升術(shù)中，發(fā)現(xiàn)HA的成骨性能非常穩(wěn)定并無明顯的吸收，且可引導(dǎo)新骨的形成。牙本質(zhì)中的有機(jī)成分主要是Ⅰ型膠原纖維，此外還有非膠原蛋白、蛋白多糖、脂質(zhì)、檸檬酸鹽和乳酸鹽等[7]。羅敘文等[8]研究表明，Ⅰ型膠原蛋白可緩控釋放BMP-9，促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的分化與增殖。牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和骨等組織中也含有大量的非膠原蛋白，主要包括牙本質(zhì)磷蛋白、牙本質(zhì)涎蛋白、牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白等，其可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的增殖并提高成骨能力[9]。此外，牙本質(zhì)中還有豐富的生物活性因子和生長因子，如BMP、轉(zhuǎn)化生長因子-β、胰島素樣生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子等。BMP是一種多功能生長因子，在成骨、破骨等多種生物學(xué)過程起關(guān)鍵調(diào)控作用，對(duì)骨改建也有重要的調(diào)控作用，可促進(jìn)成骨細(xì)胞的礦化、分化和存活，有助于保持骨骼健康[10]。多項(xiàng)體內(nèi)外試驗(yàn)結(jié)果顯示，BMP可調(diào)控未分化的間充質(zhì)細(xì)胞增值轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞[4，10-11]。牙本質(zhì)中其他生長因子也被發(fā)現(xiàn)參與調(diào)控骨組織的形成[12]。

牙本質(zhì)構(gòu)成牙齒的主體部分。牙本質(zhì)中的無機(jī)成分HA和有機(jī)成分Ⅰ型膠原纖維、非膠原蛋白及其他生物活性因子和生長因子在誘導(dǎo)骨組織形成方面具有重要作用，但每種成分的具體機(jī)制還需進(jìn)一步明確。但不可否認(rèn)的是，自體牙制成的骨移植材料具有良好的生物相容性、骨誘導(dǎo)性，可作為骨修復(fù)材料在臨床上廣泛使用。

3自體牙骨移植材料在上頜竇提升術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

上頜竇提升術(shù)主要包括側(cè)壁開窗技術(shù)和經(jīng)牙槽嵴頂技術(shù)。上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)是在上頜竇外側(cè)開窗，將竇底黏膜徹底剝離并提升，植入骨材料，以提高上頜竇后牙區(qū)牙槽嵴的高度，提升的牙槽嵴高度可在15mm以上；手術(shù)在直視下進(jìn)行，但創(chuàng)傷大，可能會(huì)對(duì)上頜竇側(cè)壁的血管造成損傷。經(jīng)牙槽嵴頂技術(shù)是利用特殊設(shè)計(jì)的骨鑿，經(jīng)牙槽嵴頂敲擊沖起上頜竇骨壁，填充植骨材料并抬高上頜竇底黏膜；手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，但不能在直視下進(jìn)行，依賴于口腔醫(yī)生的臨床技術(shù)水平，且提升的牙槽嵴高度≤5mm。

3.1自體牙骨移植材料單獨(dú)應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)

牙本質(zhì)具有骨誘導(dǎo)性，將其制成骨移植材料，可應(yīng)用于種植牙、上頜竇提升術(shù)、拔牙窩位點(diǎn)保存、引導(dǎo)組織再生和牙槽嵴增高術(shù)等[13]。近年來，自體牙骨移植材料在上頜竇提升術(shù)中的應(yīng)用也引起眾多研究者的關(guān)注。有學(xué)者將患者的第三磨牙或因牙髓、牙周炎等疾病需要拔除的牙齒制成部分脫礦的自體牙本質(zhì)顆粒，單獨(dú)應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)中，結(jié)果顯示植骨區(qū)的自體牙本質(zhì)顆?？烧T導(dǎo)新骨的形成，且基本無明顯的不良反應(yīng)[14-15]。值得注意的是，上述研究者均應(yīng)用部分脫礦牙本質(zhì)顆粒于植骨區(qū)，且有研究表明部分脫礦的牙本質(zhì)顆粒具有更優(yōu)越的成骨能力。有研究者構(gòu)建比格犬上頜竇提升植骨模型，將5只比格犬隨機(jī)分成兩組，分別植入部分脫礦和未脫礦的牙本質(zhì)顆粒，對(duì)其成骨效果進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩種牙本質(zhì)顆粒都能誘導(dǎo)新骨形成；但在同樣的時(shí)間內(nèi)，部分脫礦的牙本質(zhì)顆粒擁有更好的成骨性能，而未脫礦的牙本質(zhì)顆粒則很少被吸收，擁有良好的空間維持能力[16]?？赡苁且?yàn)椴糠置摰V，使牙體表面的膠原蛋白完全暴露出來，使生長因子釋放地更快，更有利于細(xì)胞的黏附，從而加快骨組織的再生。Elkady等[17]研究證實(shí)，脫礦牙本質(zhì)與未脫礦牙本質(zhì)混合的成骨效果更好。梁韓瑩等[18]通過評(píng)價(jià)不同程度脫礦的自體牙本質(zhì)顆粒在種植位點(diǎn)保存術(shù)中的成骨效果，發(fā)現(xiàn)用2%的硝酸進(jìn)行脫礦10min后的牙本質(zhì)顆粒的成骨效果更為明顯。然而對(duì)于不同脫礦程度牙本質(zhì)顆粒的成骨作用、牙本質(zhì)顆粒大小及脫礦度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何精準(zhǔn)控制牙本質(zhì)顆粒大小及脫礦度，還需進(jìn)一步研究[19]。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)不同部位和不同形狀的骨缺損選擇合適的骨移植材料。

與現(xiàn)有的骨移植材料相比，自體牙骨移植材料具有相近甚至更優(yōu)的成骨效果。有研究將自體牙本質(zhì)顆粒和自體骨的成骨效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明二者之間并無顯著差別[20]。有研究者在比格犬下頜骨缺損模型中比較自體牙本質(zhì)顆粒、磷酸三鈣/膠原蛋白復(fù)合材料、Bio-oss骨粉的成骨效果，發(fā)現(xiàn)其短期內(nèi)成骨效果無明顯差異[21]。Jun等[22]開展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，共納入43例受試者，將其分為兩組，分別植入自體牙骨移植材料和Bio-oss骨粉；結(jié)果表明兩組上頜竇底提升總骨量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在骨小梁厚度、類骨質(zhì)厚度方面卻有明顯差異。毛新霞等[23]的研究也得到類似結(jié)果，自體牙骨移植材料在骨植入接觸比及新骨形成方面效果較為顯著。但也有學(xué)者指出，將自體牙骨塊應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)中而不處理成骨粉，其成骨效果會(huì)優(yōu)于Bio-oss骨粉[24]。自體牙骨移植材料的形狀不同是否在其中起到更好的空間維持作用有待進(jìn)一步研究。從目前研究看，自體牙骨移植材料與其他骨移植材料相比，雖然總竇底提升骨量在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異，但二者的平均骨增量有所不同，這可能與自體牙骨移植材料的制備過程、形狀和脫礦度等因素有關(guān)。

3.2自體牙骨移植材料與其他材料聯(lián)合應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)

對(duì)于骨缺損較大、自體牙量不足等情況，又有學(xué)者提出將其與其他骨移植材料聯(lián)合應(yīng)用，也可達(dá)到相似的臨床效果。靳夏瑩等[25]通過隨機(jī)對(duì)照研究，為兩組上頜竇提升術(shù)患者分別植入自體牙骨粉+富血小板纖維蛋白或Bio-oss骨粉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。崔婷婷等[26]將自體牙本質(zhì)顆粒+富血小板纖維蛋白用于上頜竇提升術(shù)中，其不但可提升上頜竇底高度，還可增強(qiáng)局部抗感染能力，且術(shù)后反應(yīng)輕微。富血小板纖維蛋白是一種從人體外周血中分離出來的凝膠物，含有豐富的膠原蛋白和生長因子，具有促進(jìn)組織再生的作用[27]。有學(xué)者將自體牙骨移植材料與富血小板纖維蛋白混合使用，對(duì)比研究單獨(dú)應(yīng)用自體牙骨移植材料，發(fā)現(xiàn)兩者混合使用可顯著加快新骨生成，促進(jìn)骨缺損的修復(fù)[28]。而王得利等[29]研究證實(shí)，富血小板纖維蛋白結(jié)合自體牙骨移植材料，對(duì)骨缺損的修復(fù)作用更為顯著。可見，自體牙骨移植材料聯(lián)合富血小板纖維蛋白是一項(xiàng)值得推廣的新技術(shù)。

自體牙骨移植材料是用患者自身的牙齒制作的，但并不是每個(gè)患者都有需要拔除的牙齒，限制了其應(yīng)用。近年來有學(xué)者提出近親之間的移植，因遺傳物質(zhì)相似，產(chǎn)生免疫反應(yīng)較小，可在保留其原有生物活性的前提下消除免疫原性。有學(xué)者曾報(bào)道用直系親屬牙齒作骨移植材料的病例，1例49歲男性患者，26、27行上頜竇提升術(shù)和種植手術(shù)，臨床醫(yī)師拔除患者的右下阻生牙及其兒子的一顆阻生牙，用以制成自體牙骨移植材料；3個(gè)月后，在光鏡下對(duì)骨組織標(biāo)本進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)新骨已在植入材料周圍形成編織骨，部分形成短小的骨小梁結(jié)構(gòu)[30]。這與Lee等[31]的研究結(jié)果類似，上頜竇也獲得了初期穩(wěn)定性并彌補(bǔ)了骨缺損。崔婷婷等[32]將異種牙本質(zhì)顆粒用于骨移植材料的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在通過煮沸法去除其免疫原性的情況下，同樣可誘導(dǎo)出新骨，且在局部無排斥反應(yīng)。去除異種牙本質(zhì)顆粒免疫原性的方法有煮沸、冷凍、煅燒和脫礦等。趙彬彬等[33]用不同處理方法對(duì)未脫鈣異種牙本質(zhì)顆粒的成骨性能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)不同處理方法后的未脫鈣異種牙本質(zhì)顆粒在骨移植中并未出現(xiàn)明顯的排斥反應(yīng)。異種脫礦牙本質(zhì)顆粒的成骨能力已經(jīng)得到證實(shí)，但其骨誘導(dǎo)性及抗原性還未被研究[34]。盡管異種牙本質(zhì)顆粒通過一定方法去除其免疫原性，不會(huì)造成局部的排斥反應(yīng)，但它的長期安全性及是否會(huì)對(duì)其他器官及免疫系統(tǒng)造成不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步研究。

4小結(jié)與展望

自體牙骨移植材料是用拔除的牙齒制成的新型骨修復(fù)材料，具有良好的生物活性、骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)能力，不會(huì)傳播疾病，且擁有金標(biāo)準(zhǔn)“自體骨移植”的全部優(yōu)點(diǎn)，與其他骨移植材料混合使用可達(dá)到更優(yōu)的效果。目前，自體牙骨移植材料已廣泛用于臨床，但自體牙骨移植材料的制備方法，制備出的材料顆粒大小、形狀，與其他骨移植材料混合使用時(shí)的比例等方面還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–28）

（修回日期：2024–06–03）