【摘要】 目的：探討血清學(xué)檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在高齡產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2022年4月—2023年4月深圳市第九人民醫(yī)院收治的120例高齡產(chǎn)婦的臨床資料。采用全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀對(duì)產(chǎn)婦的血漿蛋白-A（PAPP-A）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）、甲胎蛋白（AFP）及游離雌三醇（uE3）水平進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，采用無(wú)創(chuàng)DNA進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。以羊膜穿刺后染色體檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估兩種檢測(cè)手段對(duì)胎兒染色體異常的檢測(cè)效能，并對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪。結(jié)果：120例產(chǎn)婦中，經(jīng)染色體核型分析，胎兒染色體異常有32例。細(xì)胞學(xué)、血清學(xué)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)胎兒染色體異常的AUC分別為0.882、0.878、0.952；敏感度分別為84.4%、81.2%、93.8%；特異度分別為92.0%、94.3%、96.6%。32例檢測(cè)出胎兒染色體異常的孕婦中，30例選擇引產(chǎn)，2例選擇正常分娩，正常分娩胎兒為47，XXY和47，XYY。結(jié)論：血清學(xué)檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在高齡產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷中具有重要價(jià)值，能有效提升診斷準(zhǔn)確性，優(yōu)化臨床決策，對(duì)保障高齡產(chǎn)婦母嬰健康具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 血清學(xué)檢測(cè) 細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 高齡產(chǎn)婦 產(chǎn)前診斷

The Value of Serological Test Combined with Cytological Test in Prenatal Diagnosis of Elderly Parturients/YIN Miaoxia， HU Xiaodi， ZHANG Zaohua， LIN Xiangrong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -128

[Abstract] Objective： To explore the application value of serological test combined with cytological test in prenatal diagnosis of elderly parturients. Method： The clinical data of 120 elderly parturients admitted to the Ninth People's Hospital of Shenzhen from April 2022 to April 2023 were retrospectively analyzed. The levels of plasma protein-A （PAPP-A）， β-human chorionic gonadotrophin （β-hCG）， alpha-fetoprotein （AFP） and unconjugated estriol （uE3） in parturients were detected by fully automatic time-resolved fluoroimmunoassay instrument for serological test， and cytological test were performed by noninvasive DNA. The results of chromosome examination after amniocentesis as the gold standard， the detection efficiency of the two detection methods for fetal chromosome abnormality was evaluated by the receiver operating characteristic （ROC） curve， and the pregnancy outcome was followed up. Result： Among 120 parturients， 32 cases of fetal chromosomal abnormality were found by chromosome karyotype analysis. The AUC of cytology and serology alone and in combination were 0.882， 0.878 and 0.952， respectively， sensitivity was 84.4%， 81.2% and 93.8%， respectively， and the specificity was 92.0%， 94.3% and 96.6%， respectively. Of the 32 parturients in which fetal chromosomal abnormalities were detected， 30 chose to parturition induction and 2 chose normal delivery， with the normal delivery of the fetus 47， XXY and 47， XYY. Conclusion： Serological test combined with cytological test is of great value in the prenatal diagnosis of elderly parturients， which can effectively improve the diagnostic accuracy and optimize clinical decision-making， and is of great significance for protecting the health of mother and child in elderly parturients.

[Key words] Serological test Cytological test Elderly parturients Prenatal diagnosis

First-author's address： Department of Obstetrics， Longgang Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518116， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.029

隨著生育年齡的推遲，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量逐年增加，高齡產(chǎn)婦由于激素水平、基礎(chǔ)代謝率、免疫功能及卵巢儲(chǔ)備的影響，其胎兒面臨較高的遺傳和染色體異常風(fēng)險(xiǎn)，如唐氏綜合征（21-三體綜合征）、愛(ài)德華茲綜合征（18-三體綜合征）和帕托綜合征（13-三體綜合征）等[1-2]。因此，高效和安全的產(chǎn)前診斷方法對(duì)于高齡產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)極其關(guān)鍵。傳統(tǒng)的產(chǎn)前診斷技術(shù)如羊水穿刺和絨毛取樣雖然診斷準(zhǔn)確，但屬于侵入性操作，存在一定的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，非侵入性產(chǎn)前檢測(cè)逐漸流行，該技術(shù)通過(guò)分析孕婦外周血中的胎兒游離DNA來(lái)檢測(cè)胎兒染色體的異常，大大降低了產(chǎn)前診斷的風(fēng)險(xiǎn)[4]。單獨(dú)的血清學(xué)檢測(cè)或細(xì)胞學(xué)檢測(cè)各有優(yōu)勢(shì)，但也存在不足，如血清學(xué)檢測(cè)的假陽(yáng)性率相對(duì)較高，而細(xì)胞學(xué)檢測(cè)則需要較高的技術(shù)設(shè)備和專業(yè)操作[5]。為了提高診斷的準(zhǔn)確性和安全性，本研究通過(guò)聯(lián)合這兩種方法，探討其在高齡產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷中的綜合效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年4月—2023年4月深圳市第九人民醫(yī)院收治的120例高齡產(chǎn)婦的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②年齡36～40歲；③孕周11～16周。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在器質(zhì)性疾病；②精神紊亂、依從性差；③孕期存在吸煙、酗酒等不良生活方式。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 染色體核型分析 無(wú)菌狀態(tài)下抽取15 mL羊水后進(jìn)行離心處理，分離并收集含有羊水細(xì)胞的細(xì)胞懸液。將收集的細(xì)胞懸液接種至無(wú)菌培養(yǎng)瓶中，加入4 mL羊水培養(yǎng)基，混合均勻后在37 ℃、5% CO2的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)6～7 d；當(dāng)細(xì)胞生長(zhǎng)狀態(tài)良好，出現(xiàn)許多小島時(shí)，更換新鮮培養(yǎng)基（2 mL），并加入雞血進(jìn)行共培養(yǎng)24～48 h；當(dāng)細(xì)菌生長(zhǎng)旺盛，出現(xiàn)細(xì)胞克隆≥5個(gè)，并出現(xiàn)圓形細(xì)胞時(shí)，加入60 μL秋水仙素；倒出瓶中細(xì)胞上清液，加入EDTA-胰酶消化液，作用3～5 min，以去除細(xì)胞間連接并促進(jìn)細(xì)胞脫離瓶壁；加入37 ℃、0.075 mol/L氯化鉀溶液，置于37 ℃水浴箱內(nèi)處理20 min，使細(xì)胞膜通透性增加，染色體得以膨脹、分離；隨后加入新鮮配制的固定液，混勻后靜置15 min，通過(guò)重復(fù)三次固定過(guò)程確保細(xì)胞內(nèi)染色體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；棄上清液后，刮下貼壁細(xì)胞，收集至15 mL試管中吹打混勻后離心，棄上清，得到沉淀的細(xì)胞團(tuán)；將細(xì)胞團(tuán)滴于載玻片上制成細(xì)胞涂片，然后在65 ℃烤箱中烤過(guò)夜，使細(xì)胞涂片干燥并固定。采用Giemsa染色對(duì)烤好的玻片進(jìn)行染色處理，將染色后的標(biāo)本玻片放入全自動(dòng)染色體掃描平臺(tái)，從兩個(gè)培養(yǎng)體系中采集圖像，對(duì)每個(gè)樣本計(jì)數(shù)20～30個(gè)細(xì)胞，分析其中5～7個(gè)細(xì)胞的核型。按照國(guó)際人類細(xì)胞遺傳命名系統(tǒng)（ISCN），對(duì)染色體的數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等進(jìn)行詳細(xì)描述和記錄。若發(fā)現(xiàn)染色體嵌合現(xiàn)象（即同一細(xì)胞群體中存在兩種或多種不同的核型），則需加倍計(jì)數(shù)和分析細(xì)胞數(shù)，以準(zhǔn)確反映嵌合體的存在和比例。

1.2.2 血清學(xué)檢測(cè) 采集孕婦外周靜脈血5 mL，不添加抗凝劑；將采血管放置在18～25 ℃環(huán)境中靜置30 min，待血液自然凝固；隨后以1 800 r/min的速度離心10 min，以分離血清。采用美國(guó)PerkinElmer公司生產(chǎn)的1235型全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)孕早期孕婦行血漿蛋白-A（PAPP-A）與β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）的二聯(lián)測(cè)定，以評(píng)估胎兒罹患唐氏綜合征等染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)孕中期孕婦，行β-hCG、甲胎蛋白（AFP）與游離雌三醇（uE3）的檢測(cè)，形成三聯(lián)測(cè)定，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，覆蓋更多類型的胎兒發(fā)育異常。

1.2.3 細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 細(xì)胞學(xué)檢測(cè)采用無(wú)創(chuàng)DNA。采集孕婦外周血5 mL，4 ℃條件下，以1 600 r/min的速度離心10 min，分離出血漿，重復(fù)上述離心操作，去除殘余細(xì)胞。抽取3 mL純凈血漿，置于離心管內(nèi)，于-80 ℃低溫保存。提取血漿中游離DNA，并在兩端接上特定的接頭，形成DNA文庫(kù)。采用Illumina新一代測(cè)序技術(shù)進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序結(jié)果分析：某染色體含量（%Chr N）=某染色體唯一序列讀取數(shù)/參考序列染色體N上基因組唯一序列總數(shù)，Z-score=（%Chr N檢測(cè)樣品- %Chr N對(duì)照組平均值）/S.D.%Chr N對(duì)照組。Z-score值≥3或≤-3，判定為非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)本，提示可能存在該染色體的數(shù)目異常（如三體或單體）；-3<Z-score值<3，判定為非整倍體低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)本，表明該染色體數(shù)目大致正常，非整倍體風(fēng)險(xiǎn)較低。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以羊膜穿刺后染色體檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估血清學(xué)與細(xì)胞學(xué)兩種檢測(cè)方法的診斷效能。（2）妊娠結(jié)局隨訪：對(duì)受試者進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，記錄妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，繪制受試者操作特征（ROC）曲線進(jìn)行效能檢驗(yàn)的評(píng)估。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 染色體核型檢測(cè)結(jié)果

120例羊水標(biāo)本中，染色體異常有32例，異常檢出率為26.67%，見(jiàn)表1。

2.2 診斷效能

細(xì)胞學(xué)、血清學(xué)及聯(lián)合檢測(cè)胎兒染色體異常的AUC分別為0.882、0.878、0.952；敏感度分別為84.4%、81.2%、93.8%；特異度分別為92.0%、94.3%、96.6%。見(jiàn)表2、圖1。

2.3 隨訪結(jié)局

120例高齡產(chǎn)婦均完成隨訪，隨訪率為100%。32例檢測(cè)出胎兒染色體異常的孕婦中，30例選擇引產(chǎn)，2例選擇正常分娩。分娩胎兒一例為47，XXY，一例為47，XYY，均足月分娩，截止產(chǎn)后3個(gè)月，新生兒發(fā)育正常。

3 討論

高齡產(chǎn)婦面臨著胎兒染色體異常概率增加、妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，以及分娩難度增加等問(wèn)題[6-8]。血清標(biāo)志物如PAPP-A、β-hCG、AFP及uE3的檢測(cè)結(jié)合無(wú)創(chuàng)DNA分析，能夠高效地評(píng)估胎兒潛在的染色體及遺傳異常。聯(lián)合應(yīng)用血清學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的診斷策略不僅增強(qiáng)了臨床檢測(cè)結(jié)果的精確性，還通過(guò)減少侵入性程序，降低了相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，此聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于高齡產(chǎn)婦及其胎兒的健康管理是至關(guān)重要的，能夠優(yōu)化孕期監(jiān)護(hù)，確保母嬰健康。

本研究中，21-三體檢出率為5.00%，與全球統(tǒng)計(jì)中高齡產(chǎn)婦的唐氏綜合征發(fā)生率相符合[9]。唐氏綜合征是最常見(jiàn)的染色體異常，對(duì)孕婦和家庭造成較大挑戰(zhàn)。本研究中18-三體和13-三體檢出率共3.33%，馬海霞等[10]研究中高齡產(chǎn)婦24例染色體異常中包括7例21-三體，1例18-三體，雖低于21-三體，但仍需臨床重視，尤其是在高齡產(chǎn)婦中[11-12]。性染色體數(shù)目異常可能導(dǎo)致多種發(fā)展性和生理問(wèn)題，包括生殖發(fā)育異常[13]。染色體平衡異常與不平衡易位變異可能不引起智力或發(fā)育障礙，但可以導(dǎo)致生育問(wèn)題或流產(chǎn)[14]。從各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)看，聯(lián)合檢測(cè)在診斷效能、敏感度、特異度方面均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，杜升燁等[15]研究表明，無(wú)創(chuàng)DNA聯(lián)合血清學(xué)檢測(cè)具有更高的準(zhǔn)確度，本研究與之相符，可能是因?yàn)榧?xì)胞學(xué)與血清學(xué)檢測(cè)基于不同的生物標(biāo)志物和檢測(cè)原理。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)直接分析胎兒細(xì)胞的染色體結(jié)構(gòu)與數(shù)目，適用于識(shí)別各種類型的染色體異常，包括非整倍體、大片段缺失/重復(fù)，以及某些微小結(jié)構(gòu)變異[16-18]。血清學(xué)檢測(cè)則是通過(guò)檢測(cè)母體血清中與胎兒發(fā)育相關(guān)的生物標(biāo)志物濃度，間接反映胎兒可能存在染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。這兩種方法在診斷信息上存在互補(bǔ)性，聯(lián)合使用能夠整合各自的優(yōu)勢(shì)，提高整體的診斷敏感度和特異度。血清學(xué)篩查作為一種初篩工具，可有效識(shí)別出大部分高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，但其假陽(yáng)性相對(duì)較高。對(duì)于血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，進(jìn)一步采用細(xì)胞學(xué)檢測(cè)進(jìn)行確診，既避免了對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行不必要的侵入性操作，又確保了對(duì)真正異常病例的精確識(shí)別。反之，即使血清學(xué)篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高齡或其他高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)仍可作為補(bǔ)充手段，以防漏診。本研究染色體異常的孕婦中，30例選擇引產(chǎn)，2例選擇正常分娩。是否分娩一方面取決于家長(zhǎng)對(duì)不同類型染色體異常的了解和對(duì)其預(yù)后的認(rèn)知。47，XXY和47，XYY雖屬于性染色體非整倍體異常，但相對(duì)于一些嚴(yán)重致死或?qū)е聡?yán)重智力、身體障礙的染色體異常，其預(yù)后相對(duì)較好。47，XXY患兒通常表現(xiàn)為輕度到中度的學(xué)習(xí)困難、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、男性特征不明顯等，但多數(shù)患兒能夠獨(dú)立生活，部分癥狀可以通過(guò)早期干預(yù)和特殊教育得到改善[21]。47，XYY患兒可能出現(xiàn)身高偏高、學(xué)習(xí)困難、行為問(wèn)題等，但總體預(yù)后也相對(duì)較佳[22]。家長(zhǎng)在充分了解這些信息后，可能認(rèn)為孩子的生活質(zhì)量可以接受，從而選擇繼續(xù)妊娠。另一方面取決于心理承受與家庭條件。部分家長(zhǎng)可能出于對(duì)新生命的期待、對(duì)家庭完整的渴望、對(duì)生命尊嚴(yán)的尊重，以及具備足夠的心理準(zhǔn)備和家庭、社會(huì)支持，愿意承擔(dān)撫養(yǎng)具有染色體異常孩子的責(zé)任。因此本研究中有2例產(chǎn)婦選擇分娩。

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（收稿日期：2024-05-28） （本文編輯：陳韻）