【摘要】 腦卒中后抑郁（PSD）是腦血管病一種相關(guān)且常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，影響患者康復(fù)，成為大眾關(guān)注的社會(huì)健康問(wèn)題。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述了PSD的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀，相關(guān)病因及中西醫(yī)療法，以期提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)PSD的認(rèn)識(shí)，更好解決相關(guān)問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中后抑郁 腦卒中 中西醫(yī)療法 研究進(jìn)展

Progress in the Treatment of Post-stroke Depression with Chinese and Western Medicine/PENG Di， GAO Xiaoli， LING Panpan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -183

[Abstract] Post-stroke depression （PSD） is a related and common complication of cerebrovascular disease， which seriously reduces patients' quality of life and affects patients' rehabilitation， and has become a social health problem concerned by the public. This article reviews the status quo of PSD at home and abroad， related etiology and treatment of traditional Chinese and western medicine， in order to improve the understanding of medical staff on PSD and better solve the related problems.

[Key words] Post-stroke depression Stroke Chinese and western medicine therapy Research progress

First-author's address： Department of Encephalopathy， Pidu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611730， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.041

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦血管病一種相關(guān)且常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，屬于情感障礙的一種，是腦卒中后最常見(jiàn)的情緒障礙。患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知和語(yǔ)言功能障礙及情感行為方面的變化，多伴有睡眠障礙、軀體癥狀等，PSD影響了三分之一有卒中病史的患者，對(duì)腦卒中的病程、恢復(fù)和預(yù)后有重要影響。目前已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-4]。因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)PSD的正確認(rèn)識(shí)及治療干預(yù)方法的探索非常必要?，F(xiàn)通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，對(duì)PSD的相關(guān)病因及治療措施綜述如下。

1 PSD的國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

PSD作為腦卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。Guo等[5]基于大量的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中2年內(nèi)PSD的發(fā)病率在11%～41%。李瑩等[6]運(yùn)用meta分析方法納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)32篇，腦卒中病例15 834例，PSD患者5 363例，得出中國(guó)腦卒中患者的PSD總患病率為32.8%[95%CI（29.5%，36.3%）]。Ojagbemi等[7]對(duì)撒哈拉以南非洲（SSA）PSD的患病率進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析，發(fā)現(xiàn)臨床診斷的PSD發(fā)病率為31%，且患病率在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中差異不大。Sch?ttke等[8]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后急性期的PSD患病率為32.2%。在這個(gè)階段患有PSD的患者在3年后發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)比其他腦卒中患者高出五倍。

2 PSD的相關(guān)病因

國(guó)外有研究證實(shí)PSD的發(fā)生與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的減少有關(guān)[9]。研究顯示，PSD患者的腦脊液5-羥色胺和去甲腎上腺素水平減低，而5-羥色胺和去甲腎上腺素是對(duì)情緒穩(wěn)定至關(guān)重要的神經(jīng)遞質(zhì)[10-11]。Zhang等[12]研究了26例PSD患者，發(fā)現(xiàn)其情感網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)情緒網(wǎng)絡(luò)和認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)功能連通性產(chǎn)生變化。三種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的改變可能與腦卒中亞急性期PSD的發(fā)生有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（SII）是PSD發(fā)展過(guò)程更為重要的炎癥標(biāo)志物指標(biāo)[13]。此外血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）在PSD的病理生理中發(fā)揮著重要作用。Syafrita等[14]通過(guò)納入72例缺血性腦卒中患者后發(fā)現(xiàn)抑郁組中血清BDNF水平相比非抑郁組顯著降低（P<0.05），得出BDNF水平與腦卒中后抑郁發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。維生素D具有神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)特性，能夠調(diào)節(jié)免疫，在腦組織中具有抗氧化特性和活性，對(duì)預(yù)防或治療情緒障礙很重要，一項(xiàng)為期4年的隨訪隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)與維生素D水平足夠的患者相比，維生素D缺乏癥患者發(fā)生抑郁的可能性高75%[15-16]。另外目前有證據(jù)表明免疫失調(diào)在許多精神疾病中的作用，包括抑郁癥，Tubbs等[17]研究表明，免疫功能失調(diào)與傳染性疾病和抑郁癥等精神疾病有關(guān)。此外Wang等[18]使用MRI光譜學(xué)研究表明，PSD患者的谷氨酸水平高于無(wú)PSD的腦卒中患者。

有研究表明，不同性別的患者發(fā)病率有所不同。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性可能更早患上PSD[19-20]。40%的腦卒中幸存者在腦卒中一年后患有抑郁癥，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量和康復(fù)過(guò)程。女性的社會(huì)影響和患抑郁癥的可能性更大，女性抑郁癥狀的嚴(yán)重程度高于男性，導(dǎo)致殘疾程度更高，生活質(zhì)量更差。此外較年輕的腦卒中患者、家庭收入低、社會(huì)支持少、教育水平低、腦卒中嚴(yán)重程度高等都會(huì)導(dǎo)致PSD風(fēng)險(xiǎn)增加[21-25]。

PSD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，社會(huì)心理機(jī)制及生物機(jī)制等因素共同作用使腦卒中患者生理、心理失衡，導(dǎo)致PSD的發(fā)生。對(duì)于PSD發(fā)生原因的研究由于受到不同研究方法及樣本量的影響可能出現(xiàn)不一致的結(jié)果，因此希望在今后的臨床研究中能夠進(jìn)一步進(jìn)行探索。

3 中醫(yī)療法在PSD中的應(yīng)用

3.1 中藥療法

PSD在中醫(yī)學(xué)屬于“郁證”和“中風(fēng)”合病范圍。研究表明：中醫(yī)藥能夠促使神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善PSD患者的精神狀態(tài)，不良反應(yīng)少[26]。李妍怡教授將卒中后抑郁的中醫(yī)病機(jī)歸為本虛標(biāo)實(shí)，從心、肝論治，自擬“佛手解郁湯”治療本病，取得顯著臨床療效[27]。張君如等[28]研究顯示，中藥可通過(guò)調(diào)控單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺改善PSD患者癥狀，為中藥治療PSD提供了臨床依據(jù)。中醫(yī)學(xué)以特有的理論體系進(jìn)行辨證論治，全面調(diào)整患者的精神狀態(tài)。

3.2 針灸療法

針刺療法通過(guò)刺激相關(guān)穴位，激發(fā)經(jīng)氣，從而達(dá)到調(diào)理臟腑功能，治療疾病的作用。有研究表明，針刺對(duì)于治療PSD具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[29]。畢海洋等[30]通過(guò)研究證明針刺聯(lián)合撳針五臟俞對(duì)改善缺血性卒中后抑郁癥狀及提高患者的認(rèn)知功能有顯著療效。李佳仁[31]發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)肝氣郁結(jié)型PSD治療效果明顯。針刺療法是中醫(yī)辨證論治及整體觀的體現(xiàn)，具有特色鮮明、歷史悠久、副作用少的特點(diǎn)，對(duì)于PSD的治療經(jīng)臨床大量實(shí)踐具有顯著療效。

3.3 五行音樂(lè)療法

五行音樂(lè)來(lái)源于五行學(xué)說(shuō)，是利用五音來(lái)調(diào)劑精神生活，改善精神狀態(tài)，達(dá)到預(yù)防及治療某些心理情志疾病的作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出五音療疾，《史記》記載：“故音樂(lè)者所以動(dòng)血脈，通流精神而和正心也。”李瑋等[32]研究發(fā)現(xiàn)五行音樂(lè)療法聯(lián)合頤腦解郁方，可有效調(diào)控輕中度PSD患者血清5-羥色胺和去甲腎上腺素水平，從而改善其抑郁癥狀，提高患者生活質(zhì)量。張鵬燕等[33]觀察五行音樂(lè)角調(diào)聯(lián)合針刺療法用于PSD患者，發(fā)現(xiàn)能提高血清5-羥色胺含量，改善患者抑郁心境及軀體癥狀。劉麗等[34]將72例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組36例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，有效緩解輕中度肝郁脾虛型PSD患者抑郁程度同時(shí)調(diào)節(jié)腸道菌群及血清5-羥色胺水平。五音與五行、五臟、五志相連，因此在選曲時(shí)需辨證選樂(lè)，以取得最佳的效果。

4 西醫(yī)療法在PSD中的應(yīng)用

4.1 西藥療法

由于發(fā)現(xiàn)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的減少與PSD的發(fā)生有關(guān)，基于單胺假說(shuō)的抗抑郁藥物被開(kāi)發(fā)出來(lái)，以提高大腦中這些神經(jīng)遞質(zhì)的水平，以減輕抑郁癥的癥狀。目前，有三種主要類型的抗抑郁藥物，包括5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）[35]。TCAs屬于傳統(tǒng)抗抑郁藥物，包括阿米替林和去甲替林等，目前對(duì)于PSD治療有效，但是據(jù)報(bào)道阿米替林和去甲替林都有嚴(yán)重的副作用。一些老年腦卒中患者在使用這兩種藥物后表現(xiàn)出直立性低血壓、心律失常、青光眼或前列腺增生等癥狀[36]。SSRIs類抗抑郁藥包括西酞普蘭和艾司西酞普蘭、氟伏沙明、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等藥物。有研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，SSRIs在腦卒中后不到12個(gè)月內(nèi)改善個(gè)體預(yù)后更有效[37]。盡管SSRIs有效，但其使用對(duì)PSD患者仍有潛在風(fēng)險(xiǎn)。Richter等[38]分析證實(shí)，早期SSRIs治療可降低PSD的發(fā)病率，但會(huì)增加腦卒中后人群骨折和惡心發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。SNRIs作為另一類抗抑郁藥物包括米那普侖、度洛西汀和文拉法辛等。它們有助于緩解PSD的癥狀，如易怒和悲傷，同時(shí)能增強(qiáng)血清素的功能。但也有一些相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道，患有終末期腎病、酒精障礙和肝炎的患者避免使用度洛西汀，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的肝毒性。同時(shí)SNRIs有胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)[39]?？挂钟羲幬锏氖褂檬侵委烶SD的基石，但其有效性及安全性仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究。

4.2 物理療法

經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是非侵入性腦刺激（NIBS）的主要方式之一，能夠調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性，改變腦功能狀態(tài)。Valiengo等[40-41]證實(shí)tDCS對(duì)失語(yǔ)癥PSD患者具有安全性和有效性，經(jīng)治療后抑郁改善，失語(yǔ)抑郁評(píng)定量表（ADRS）降低。An等[42]研究表明，在腦卒中康復(fù)中應(yīng)用tDCS可改善患者的抑郁癥狀和生活質(zhì)量。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的另一種新型干預(yù)措施。通過(guò)應(yīng)用電磁脈沖來(lái)刺激或抑制各種神經(jīng)結(jié)構(gòu)，旨在優(yōu)化神經(jīng)可塑性以維持殘余神經(jīng)功能，同時(shí)獲得新技能。Kim等[43]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)rTMS對(duì)腦卒中后抑郁有積極作用。Shao等[44]通過(guò)分析得出rTMS可能是PSD患者的有效治療方法，但亞組分析表明，它可能對(duì)亞洲受試者更有效，因此需要更多異質(zhì)人群及更大樣本量研究來(lái)評(píng)估非侵入性腦刺激在腦卒中后抑郁癥患者中的有效性和安全性。

4.3 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)是一種方便、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的治療形式，VanDerwerker等[45]發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合rTMS治療PSD是安全、可行的。參與者表現(xiàn)出良好的依從性，抑郁癥狀和行走能力均得到改善。身心鍛煉是PSD患者神經(jīng)康復(fù)的一種有效的形式。這種形式的治療整合了身體，精神和外部環(huán)境，以促進(jìn)整體幸福感。瑜伽是一種身心鍛煉的形式，有研究表明接受瑜伽和常規(guī)腦卒中后康復(fù)鍛煉的患者在焦慮和抑郁方面有更大的改善[46]。多項(xiàng)研究證明運(yùn)動(dòng)對(duì)抑郁癥的治療有積極作用，但需要更多高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)證實(shí)這些說(shuō)法。由于副作用很小，因此將運(yùn)動(dòng)療法納入PSD治療當(dāng)中也是合理的。

4.4 認(rèn)知行為療法

是一種改變不良情緒及行為，消除個(gè)體歪曲認(rèn)知的短程心理治療法[47]。尼日利亞的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究表明，在9次認(rèn)知行為療法（CBT）療程后，與對(duì)照組相比，PSD患者的情緒表現(xiàn)更好[48]。李麗君等[49]通過(guò)meta分析得出，CBT聯(lián)合抗抑郁藥物能更好地降低PSD患者的抑郁評(píng)分，改善臨床癥狀。

4.5 其他療法

高壓氧療法[50]、藝術(shù)療法[51]等均有研究證明能改善抑郁癥狀，對(duì)PSD治療有效。

5 小結(jié)

PSD導(dǎo)致患者生活質(zhì)量大幅下降及功能和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)延遲。PSD治療一直是臨床研究的重點(diǎn)，臨床治療中不同患者具有差異性，因此有必要針對(duì)患者制訂個(gè)性化治療方案，中西醫(yī)療法各有其優(yōu)勢(shì)，選擇適合患者的治療能夠更快改善患者癥狀，減輕患者痛苦，目前針對(duì)PSD中西醫(yī)療法的研究日益增多，但仍有不足，希望今后相關(guān)研究能夠更加豐富，以更快減輕與PSD相關(guān)的醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2023-10-18） （本文編輯：占匯娟）