【摘要】 目的：探討導(dǎo)引鞘在輸尿管軟鏡治療輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石中的作用。方法：本研究將南昌市第三醫(yī)院2021年3月—2023年3月收治的輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石患者91例作為研究對(duì)象，對(duì)患者的治療方法進(jìn)行回顧性分析，并按治療方式的不同分為導(dǎo)引鞘組46例，無導(dǎo)引鞘組45例。導(dǎo)引鞘組采用有導(dǎo)引鞘的輸尿管軟鏡治療，無導(dǎo)引鞘組用無導(dǎo)引鞘的輸尿管軟鏡治療。比較兩組臨床指征、手術(shù)并發(fā)癥、輸尿管損傷及疼痛評(píng)分。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石清除率、手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。導(dǎo)引鞘組輸尿管損傷率為10.87%，與無導(dǎo)引鞘組輸尿管損傷率13.33%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后各時(shí)段視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。導(dǎo)引鞘組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，顯著低于無導(dǎo)引鞘組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.904，P=0.048）。結(jié)論：有或沒有導(dǎo)引鞘的輸尿管軟鏡在輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石中的治療臨床效果并無顯著差別，其中置入導(dǎo)引鞘不會(huì)增加輸尿管損傷，同時(shí)對(duì)患者疼痛的加劇無影響，并且相較于無導(dǎo)引鞘，有導(dǎo)引鞘的治療可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)引鞘 輸尿管軟鏡 輸尿管中上段 嵌頓性結(jié)石

The Role of the Introducer Sheath in the Treatment of Embedded Stones in the Upper and Middle Ureter by Flexible Ureteroscopy/LUO Qinghua， CAO Leihua， TU Hongjian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -120

[Abstract] Objective： To explore the role of the introducer sheath in the treatment of embedded stones in the upper and middle ureter with flexible ureteroscopy. Method： In this study， 91 patients with embedded stones in the middle and upper ureter admitted to the Third Hospital of Nanchang from March 2021 to March 2023 were taken as the study subjects， and the treatment methods of the patients were retrospectively analysed， and divided into 46 cases in the introducer sheath group and 45 cases in the without introducer sheath group according to the different treatment modalities. The introducer sheath group was treated by flexible ureteroscopy with introducer sheath， and the without introducer sheath group was treated by ureteral the without introducer sheath group was treated with a flexible ureteroscopy without a guiding sheath. Clinical indications， surgical complications， ureteral injury and pain scores were compared between the two groups. Result： There were no differences between the two groups in terms of operation time， hospital stay， postoperative stone removal rate， and surgical success rate， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The ureteral injury rate in the introducer sheath group was 10.87% compared to 13.33% in the without introducer sheath group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were no statistically significant differences in visual analogue scale （VAS） scores between the two groups at different postoperative stages （P>0.05）. The incidence of complications in the introducer sheath group was 8.70%， which was lower than 26.67% in the without introducer sheath group， the difference was statistically significant （字2=3.904， P=0.048）. Conclusion： There is no significant difference in the clinical outcome of flexible ureteroscopy with or without a introducer sheath in the treatment of upper and middle ureter embedded stone， in which the placement of a introducer sheath does not increase ureteral injury， has no effect on the exacerbation of pain in patients， and significantly reduced postoperative complications with the introducer sheath compared without introducer sheath.

[Key words] Introducer sheath Flexible ureteroscopy Upper and middle ureter Embedded stone

First-author's address： Department of Urology， the Third Hospital of Nanchang， Nanchang 330009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.027

在泌尿系結(jié)石中，輸尿管結(jié)石最為常見，有33%～54%[1-2]。通常治療方式會(huì)根據(jù)患者結(jié)石的大小及結(jié)石位置等具體情況進(jìn)行不同的措施。輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石一般能夠在同一位置持續(xù)8周之久[3]。嵌頓后常合并消化道息肉，導(dǎo)致腎結(jié)石上方輸尿管發(fā)生擴(kuò)張，造成梗阻性腎臟積水，嚴(yán)重影響腎功能[4-5]。外沖擊波碎石效果差，常需手術(shù)進(jìn)行干預(yù)治療。輸尿管內(nèi)窺鏡下鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前最常見的一種手術(shù)方式[6]。然而，部分患者因結(jié)石直徑大、結(jié)石下方的尿道呈斜面，使傳統(tǒng)輸尿管鏡很難探入其中，若上鏡失敗，引起醫(yī)源性輸尿管損傷[7]。目前的臨床數(shù)據(jù)表明，不論是保守治療還是外沖擊波碎石，效果均不理想，多采用手術(shù)方式，目前仍以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石為主，但操作繁瑣、患者排石時(shí)間長(zhǎng)[8]?，F(xiàn)有的研究均采用術(shù)中放置輸尿管導(dǎo)引鞘，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，但目前關(guān)于輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石術(shù)中使用導(dǎo)引鞘的相關(guān)研究較少[9-10]。本研究將南昌市第三醫(yī)院收治的輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石患者91例作為研究對(duì)象，探討有無導(dǎo)引鞘在輸尿管軟鏡治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將本院2021年3月—2023年3月收治的輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石患者91例作為研究對(duì)象，對(duì)患者的治療方法進(jìn)行回顧性分析，并按治療方式的不同分為導(dǎo)引鞘組46例，無導(dǎo)引鞘組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合輸尿管中上段嵌頓性結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合輸尿管軟鏡治療的手術(shù)指征且為單發(fā)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腎功能衰竭；（2）存在孤立性腎腫瘤；（3）存在凝血障礙。研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

導(dǎo)引鞘組采用有導(dǎo)引鞘的輸尿管軟鏡治療。無導(dǎo)引鞘組采用無導(dǎo)引鞘的輸尿管軟鏡治療。（1）所有患者進(jìn)行全麻，取截石位。術(shù)前均常規(guī)放置輸尿管內(nèi)支架管。兩組為了解輸尿管腔內(nèi)是否存在碎石，確認(rèn)輸尿管是否存在狹窄和扭曲，進(jìn)行患側(cè)輸尿管的檢查，該檢查采用F9.8/8.0輸尿管硬鏡進(jìn)行。如果檢查結(jié)果顯示進(jìn)鏡順利、輸尿管通暢，進(jìn)行輸尿管軟鏡治療。（2）導(dǎo)引鞘組則順暢放入F14/12導(dǎo)引鞘，輸尿管軟鏡手術(shù)在導(dǎo)引鞘內(nèi)插入F8.5電子輸尿管軟鏡進(jìn)行。無導(dǎo)引鞘組則直接導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管軟鏡進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)。當(dāng)患者出現(xiàn)F9.8/8.0輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難，持續(xù)留置輸尿管內(nèi)支架管2周，隨后進(jìn)行輸尿管軟鏡治療。（3）采用200 μm的 Ho激光粉末化進(jìn)行碎石，在0.5 J×（30～40） Hz的功率下，采用200 μm光纖鈥激光粉末化進(jìn)行碎石，采用50 mL注射器進(jìn)行人工脈沖法進(jìn)行沖洗。（4）術(shù)后放置導(dǎo)尿管2、4周后進(jìn)行腹部平片或B型超聲檢查，當(dāng)觀察到患者無臨床表現(xiàn)的殘余結(jié)石或小于3 mm的結(jié)石碎片，認(rèn)為手術(shù)成功。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組臨床指征。臨床指征包含①手術(shù)時(shí)間；②住院時(shí)間；③手術(shù)成功率；④結(jié)石清除率：觀察到患者無殘余結(jié)石。（2）比較兩組手術(shù)并發(fā)癥。包含①尿液外滲；②出血；③術(shù)后發(fā)熱。（3）比較兩組輸尿管損傷。①Ⅰ級(jí)：患者存在血腫的挫傷；②Ⅱ級(jí)：患者存在小于50%橫切面的撕裂傷；③Ⅲ級(jí)：患者存在50%或更大橫切面的撕裂傷；④Ⅳ級(jí)：患者存在完全橫斷，離斷血管距離小于2 cm的撕裂傷。（4）比較兩組疼痛評(píng)分。使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)患者完全清醒后，分別在術(shù)后24 h、2 d、3 d進(jìn)行疼痛評(píng)分。共分為4級(jí)，無痛：0分；輕微疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，總分為10分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

導(dǎo)引鞘組46例，男40例，女6例；年齡43～76歲，平均（62.14±3.54）歲；體重指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均（22.15±1.08）kg/m2；左側(cè)結(jié)石21例，右側(cè)結(jié)石25例；結(jié)石大小11～20 mm，平均（13.57±2.38）mm。無導(dǎo)引鞘組45例，男36例，女9例；年齡40～72歲，平均（62.21±3.43）歲，BMI 18～25 kg/m2，平均（22.21±1.03）kg/m2；左側(cè)結(jié)石22例，右側(cè)結(jié)石23例；結(jié)石大小10～19 mm，平均（13.55±2.27）mm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 臨床指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且兩組術(shù)后結(jié)石清除率、手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

導(dǎo)引鞘組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，顯著低于無導(dǎo)引鞘組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.904，P=0.048），見表2。

2.4 輸尿管損傷

導(dǎo)引鞘組輸尿管損傷率為10.87%，與無導(dǎo)引鞘組的13.33%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.130，P=0.718），見表3。

2.5 疼痛評(píng)分

術(shù)后2、3 d，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)后24 h降低（P<0.05），兩組術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科疾病之一，主要表現(xiàn)為疼痛和血尿。傳統(tǒng)的手術(shù)方法雖然符合臨床要求，但仍存在結(jié)石清除率低、患者預(yù)后差等問題[11]。近年來，有導(dǎo)引鞘輸尿管軟鏡下的輸尿管中下段手術(shù)得到了成功應(yīng)用[12]。輸尿管軟鏡手術(shù)以其并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，并被證明在治療中?。ā?.5 cm）腎結(jié)石是有效的[13-14]。近年來，國(guó)內(nèi)開展了越來越多關(guān)于使用輸尿管軟鏡的研究，以評(píng)估其有效性和安全性。盡管所有研究都使用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)引鞘，但研究表明，輸尿管軟鏡穿刺裝置對(duì)輸尿管上段結(jié)石具有同樣的優(yōu)勢(shì)[15-17]。

一般來說，輸尿管軟鏡在治療大塊腎結(jié)石時(shí)，置入導(dǎo)引鞘對(duì)患者有益。目前尚不清楚硬性和半硬性輸尿管鏡在治療不同部位輸尿管結(jié)石時(shí)的效果[18-19]。已有研究發(fā)現(xiàn)，使用輸尿管軟鏡結(jié)合導(dǎo)引鞘內(nèi)固定術(shù)可提高輸尿管下段結(jié)石的結(jié)石清除率[20]。然而，使用軟性輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石而不使用導(dǎo)尿鞘的文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。

本研究中，有無導(dǎo)引鞘對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石清除率、手術(shù)成功率、疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明有無導(dǎo)引鞘對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的患者進(jìn)行輸尿管軟鏡治療無負(fù)面影響。而導(dǎo)引鞘組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，顯著低于無導(dǎo)引鞘組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.904，P=0.048）。表明有導(dǎo)引鞘的輸尿管軟鏡治療能夠減少患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生，更具有安全性。

綜上所述，有或沒有導(dǎo)引鞘的輸尿管軟鏡治療臨床效果并無顯著差別，其中置入導(dǎo)引鞘不會(huì)增加輸尿管損傷，同時(shí)對(duì)患者疼痛的加劇無影響，并且相較于無導(dǎo)引鞘，有導(dǎo)引鞘的治療可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥。

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（收稿日期：2024-01-11） （本文編輯：白雅茹）