【摘要】 目的：探究腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除術(shù)結(jié)合膽道鏡取石術(shù)對(duì)老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝膽功能、應(yīng)激指標(biāo)及并發(fā)癥的影響。方法：選取賀州市中醫(yī)醫(yī)院2020年3月—2022年10月收治的160例老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，所有患者均行腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除術(shù)，對(duì)照組（n=80）行經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石術(shù)，觀察組（n=80）行膽道鏡取石術(shù)。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、肝膽功能、應(yīng)激指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組肝膽功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）均低于術(shù)前，且觀察組TBIL、DBIL、ALT、AST、AKP、GGT均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前腎上腺素、心率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組上述應(yīng)激指標(biāo)均上升，但觀察組腎上腺素及心率均較對(duì)照組低（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05）。結(jié)論：肝內(nèi)膽管結(jié)石采用腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)治療，可改善患者肝膽功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除術(shù) 膽道鏡取石術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石 并發(fā)癥

Effects of Laparoscope-guided Hepatic Lobectomy Combined with Choledochoscopic Lithotomy on Hepatobiliary Function， Stress Indexes and Complications in Elderly Patients with Intrahepatic Biliary Stones/LIANG Kaicai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-013

[Abstract] Objective： To investigate the effects of laparoscope-guided hepatic lobectomy combined with choledochoscopic lithotomy on hepatobiliary function， stress indexes and complications in elderly patients with intrahepatic biliary stones. Method： A total of 160 elderly patients with intrahepatic biliary stones treated in Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2020 to October 2022 were selected and divided into two groups according to random number table method. All patients underwent laparoscope-guided hepatic lobectomy， and the control group （n=80） underwent transhepatic cholangiolithotomy， the observation group （n=80） underwent choledochoscopic lithotomy. Perioperative period indexes， hepatobiliary function， stress indexes and complication rate were compared between the two groups. Result： The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， the postoperative exhaust time was earlier than that in the control group， postoperative hospital stay was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in hepatobiliary function indexes between the two groups before surgery （P>0.05）. After surgery， the total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， alkaline phosphatase （AKP） and γ-glutamyltransferase （GGT） in both groups were lower than those before surgery， and TAIL， BILL， ALT， AST， AKP and GGT in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in adrenaline and heart rate before surgery between the two groups （P>0.05）. After surgery， the above stress indexes in both groups were increased， but adrenaline and heart rate in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The complication rate of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscope-guided hepatic lobectomy + choledochoscopic lithotomy in the treatment of intrahepatic biliary stones can improve the hepatobiliary function， relieve the stress reaction and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Laparoscope-guided hepatic lobectomy Choledochoscopic lithotomy Intrahepatic biliary stones Complication

First-author's address： Department of Surgery Ⅰ， Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hezhou 542899， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.003

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者由于結(jié)石的存在會(huì)堵塞肝內(nèi)的膽管，造成膽汁淤積及肝功能損傷等[1]。隨著人們飲食及生活節(jié)奏的改變，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率逐漸升高，相關(guān)研究顯示，在膽結(jié)石中肝內(nèi)膽管結(jié)石占20%～30%[2]。其臨床治療的重點(diǎn)是對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除，對(duì)膽管梗阻進(jìn)行解除，促進(jìn)膽汁的引流，減少?gòu)?fù)發(fā)率。在之前的常規(guī)治療中多行開腹肝葉切除，其創(chuàng)傷較大，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡運(yùn)用逐漸廣泛，在結(jié)石治療中，其不僅創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，恢復(fù)更快[3]。本研究選取2020年3月—2022年10月賀州市中醫(yī)醫(yī)院收治的160例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中80例采用腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)治療，研究其效果，報(bào)道示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中160例老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者均從2020年3月—2022年10月在本院就診的患者中選取。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI、膽道造影等檢查確診肝內(nèi)膽管結(jié)石；②符合肝葉切除術(shù)、膽道鏡取石術(shù)指征；③年齡65歲及以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②嚴(yán)重臟器功能損傷；③精神障礙，不能配合本次研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組80例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意?；颊呋蚣覍倬橥獗敬窝芯?。

1.2 方法

所有患者均行腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除術(shù)：協(xié)助患者仰臥位，頭高足低位，氣管插管全身麻醉。在臍部上方的1 cm處做切口用于觀察，同時(shí)建立氣腹，手術(shù)時(shí)保持氣腹壓低于12 mmHg。左側(cè)肝葉切除患者，于左側(cè)鎖骨中線肋緣（第10肋）下方2 cm處行切口，右側(cè)肝葉切除患者，對(duì)肝和胃的韌帶進(jìn)行分離，以阻斷肝門，而圓韌帶與鐮狀韌帶的分離則應(yīng)用超聲刀實(shí)施，對(duì)于腔靜脈部位的韌帶進(jìn)行撥開，之后分離肝部的靜脈，肝外葉的切除則應(yīng)用電凝鉤實(shí)施。

對(duì)照組：經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石術(shù)。腹腔鏡引導(dǎo)對(duì)發(fā)病部位進(jìn)行觀察，然后通過左或右肝管切開膽管，清除結(jié)石；經(jīng)肝斷面膽管對(duì)余下結(jié)石進(jìn)行徹底清理，之后用可吸收線縫合切開的膽管，后置入引流管，對(duì)切口創(chuàng)面進(jìn)行止血，對(duì)切口進(jìn)行縫合。

觀察組：膽道鏡取石術(shù)。對(duì)膽總管的前方部位進(jìn)行切開，做膽管切口，長(zhǎng)度0.5 cm左右，膽管內(nèi)結(jié)石用網(wǎng)籃、取石鉗清除，之后在膽道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行膽管的擴(kuò)張，將膽道狹窄部位的結(jié)石進(jìn)行清除，直徑大的結(jié)石先碎石后清除；用可吸收線縫合切開的膽管，之后進(jìn)行引流管的置入，對(duì)切口創(chuàng)面進(jìn)行止血，對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）評(píng)估兩組圍手術(shù)期指標(biāo)：對(duì)術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄。（2）肝膽功能：術(shù)前及術(shù)后1周采集患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝膽功能指標(biāo)總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）。（3）應(yīng)激指標(biāo)：通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h的心率，并以高效液相色譜法測(cè)定兩組術(shù)前和術(shù)后1 d的腎上腺素水平。（4）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0處理。以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，比較采用字2檢驗(yàn)；以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組：男女比為35︰45；年齡65～89歲，平均（70.37±4.25）歲；病程2～14年，平均（9.47±2.35）年。觀察組：男女比為33︰47；年齡65～88歲，平均（70.69±4.34）歲；病程2～15年，平均（9.58±2.12）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后肝膽功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前兩組肝膽功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后觀察組患者TBIL、DBIL、ALT、AST、AKP、GGT均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)前腎上腺素、心率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組上述應(yīng)激指標(biāo)均有所上升，但觀察組腎上腺素及心率均較對(duì)照組低（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.542，P=0.013），見表4。

3 討論

膽結(jié)石是消化系統(tǒng)疾病中比較常見的一種，近年來，隨著人們生活水平的提高，肝膽疾病的發(fā)病率也逐年上升，給人們的生活和工作帶來了嚴(yán)重影響[4]。膽結(jié)石容易反復(fù)發(fā)作，可引起膽囊萎縮和纖維化，甚至可能導(dǎo)致功能喪失[5]。由于老年人免疫系統(tǒng)功能降低，炎癥不易控制，使得膽囊張力減弱，排石能力下降，感染和化膿性膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)提升[6]；同時(shí)因老年人疼痛反應(yīng)慢，病程快，易導(dǎo)致膽囊穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。該疾病治療的關(guān)鍵在于盡可能解除膽管梗阻，對(duì)于結(jié)石及感染部位進(jìn)行清理，保障膽汁順暢引流，防止復(fù)發(fā)。

此前肝葉切除多為開放式切除，創(chuàng)傷更大，患者應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)成為外科發(fā)展的趨勢(shì)，尤其是腹腔鏡與膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用，不僅創(chuàng)傷較小，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。因此，在臨床治療中將雙鏡技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合，對(duì)結(jié)石進(jìn)行清理，不僅效果更優(yōu)，而且安全性更高，有利于減少?gòu)?fù)發(fā)[12]。本研究中，觀察組術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間短，排氣時(shí)間早，表明雙鏡聯(lián)合創(chuàng)傷更小，利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后，觀察組肝膽功能指標(biāo)均低于對(duì)照組，表明雙鏡聯(lián)合可更有效的改善患者肝膽功能[13-15]。其原因是，肝內(nèi)膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膽道鏡不僅視野清晰，且可靈活彎曲，直接到達(dá)病變部位，減少對(duì)周圍組織的損害，促進(jìn)結(jié)石清除[16-19]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明膽道鏡取石術(shù)可控制患者并發(fā)癥，原因在于膽道鏡操作下引導(dǎo)取石，具有微創(chuàng)，術(shù)中視野清晰，術(shù)中操作對(duì)周圍組織器官的刺激小，故可減少膽漏、反流性膽管炎等的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，效果較好[20-21]。

綜上所述，將腹腔鏡引導(dǎo)肝葉切除與膽道鏡取石聯(lián)合，可有效改善肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的肝膽功能，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者并發(fā)癥，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2024-01-05） （本文編輯：陳韻）