【摘要】 目的：探析ICU有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療的臨床效果。方法：選擇2021年1月—2022年12月潛江市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的96例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組，各48例。對(duì)照組給予常規(guī)劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療，研究組給予突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療。比較兩組臨床總有效率、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、膽堿酯酶（ChE）水平、ChE復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組GCS評(píng)分、ChE水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組ChE復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：ICU有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療效果顯著，可改善昏迷狀態(tài)，提升ChE水平，縮短ChE復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間，加速蘇醒，縮短住院時(shí)間，治療安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 突擊劑量 碘解磷定 血液灌流 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

Effect of Loading Dose of Pralidoxime Iodide Combined with Hemoperfusion on Patients with Organic Phosphorus Insecticides Poisoning in ICU/FAN Jinshan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of loading dose of Pralidoxime Iodide combined with hemoperfusion in patients with organic phosphorus insecticides poisoning in ICU. Method： A total of 96 patients with organic phosphorus insecticides poisoning admitted to Department of Critical Care Medicine of Qianjiang Central Hospital from January 2021 to December 2022 were divided into study group and control group by random number table method， with 48 cases in each group. The control group was given conventional dose of Pralidoxime Iodide combined with hemoperfusion treatment， and the study group was given loading dose of Pralidoxime Iodide combined with hemoperfusion treatment. The clinical total effective rate， Glasgow coma scale （GCS） score， cholinesterase （ChE） level， ChE normalization time， atropinization time， coma time， hospitalization time and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The clinical total effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the GCS score and ChE level of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. ChE restoration time， atropinization time， coma time and hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Patients with organic phosphorus insecticides poisoning in ICU are treated with loading dose of Pralidoxime Iodide combined with hemoperfusion， which could improve coma state， enhance ChE level， shorten ChE restoration time and atropinization time， accelerate recovery， shorten hospital stay， and have high treatment safety.

[Key words] Loading dose Pralidoxime Iodide Hemoperfusion Organic phosphorus insecticides poisoning

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， Qianjiang Central Hospital， Qianjiang 433100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.001

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸或攝入大量有機(jī)磷農(nóng)藥，導(dǎo)致機(jī)體膽堿酯酶（ChE）活性降低，乙酰膽堿無(wú)法得到分解并在體內(nèi)大量聚集，進(jìn)而引發(fā)多種中毒癥狀及體征，患者主要表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如救治不及時(shí)可危及生命安全[1-2]。臨床治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵是及早清除毒性物質(zhì)，緩解臨床癥狀。血液灌流為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)治療方案，可清除血液中的有機(jī)磷，緩解臨床癥狀。碘解磷定為解毒類藥物，可恢復(fù)ChE活性，控制病情進(jìn)展，但臨床關(guān)于碘解磷定的用藥劑量仍存在爭(zhēng)議[3]。本研究擇取96例ICU有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者樣本，探析突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月潛江市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的96例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)綜合檢查與文獻(xiàn)[4]《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）中毒時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦肝腎等臟器功能異常；（2）入院3 h內(nèi)死亡；（3）合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組，各48例。本研究經(jīng)潛江市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者家屬簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均行基礎(chǔ)對(duì)癥治療，醫(yī)師脫掉患者被污染的衣物，采用肥皂水清洗毛發(fā)及皮膚，眼部接觸有機(jī)磷農(nóng)藥患者采用生理氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066533，規(guī)格：500 mL︰4.5 g）沖洗眼部，攝入有機(jī)磷農(nóng)藥患者行活性炭吸附、洗胃、催吐、導(dǎo)瀉治療，靜脈注入硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020167，規(guī)格：2 mL︰1 mg）0.3 mg，維持患者呼吸道通暢，吸氧或機(jī)械通氣，并行利尿、補(bǔ)液、預(yù)防感染、預(yù)防主要臟器損傷等對(duì)癥治療，治療期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常及早妥善處置。

對(duì)照組為常規(guī)劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療，具體方案如下。（1）血液灌流：待患者循環(huán)系統(tǒng)及呼吸功能穩(wěn)定后行血液灌流治療，經(jīng)由患者股靜脈實(shí)施穿刺，建立血液凈化通路，采用本院血液灌流機(jī)及一次性樹(shù)脂灌流器行血液灌流治療，設(shè)定血流量為130～180 mL/min，首劑肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL︰12 500單位）用藥劑量為10 000單位，每隔8 h追加肝素10 000單位，灌流期間持續(xù)行心電監(jiān)護(hù)，調(diào)整阿托品用量，總治療時(shí)間為90～120 min，治療結(jié)束后補(bǔ)充硫酸魚(yú)精蛋白注射液（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020515，規(guī)格：5 mL︰50 mg），靜脈注射1次/d，單次用藥劑量為5 mL，共用藥2 d。（2）常規(guī)劑量碘解磷定治療：稀釋碘解磷定注射液（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020803，規(guī)格：20 mL︰0.5 g）后行肌肉注射治療，單次用藥劑量為1 g，1次/h，連續(xù)用藥3次后調(diào)整為每4小時(shí)1次，用藥24 h后調(diào)整為每6小時(shí)1次，共用藥2 d。

研究組為突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療，血液灌流治療方案與對(duì)照組。突擊劑量碘解磷定治療方案為稀釋碘解磷定后行肌肉注射治療，單次用藥劑量為1 g，1次/h，連續(xù)用藥3次后調(diào)整為每2小時(shí)1次，用藥24 h后調(diào)整為每5小時(shí)1次，共用藥2 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：治療2 d后評(píng)估兩組臨床總有效率，如患者治療后臨床癥狀消失，ChE恢復(fù)活性，后續(xù)隨訪生活狀態(tài)正常則為治愈；如患者治療后臨床癥狀減輕，ChE活性提升但未恢復(fù)正常，停用碘解磷定后ChE活性未降低則為有效；不符合治愈、有效標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效；總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分及ChE水平：治療前及治療4、24 h后評(píng)估兩組GCS評(píng)分，滿分為15分，得分越低則意識(shí)障礙越嚴(yán)重[5]。治療前及治療4、24 h后采集兩組5 mL靜脈血，利用本院全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ChE水平。（3）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組ChE復(fù)常時(shí)間（正常范圍30 000～80 000 U/L）、阿托品化時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間。阿托品化診斷標(biāo)準(zhǔn)為出汗、面色潮紅、皮膚干燥、口干、肺部啰音等癥狀減輕或消失，心率為90～100次/min，意識(shí)障礙減輕，合并輕度躁動(dòng)不安，瞳孔略擴(kuò)大但不固定。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、局部組織等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男29例，女19例；年齡22～58歲，平均（40.15±3.69）歲；中毒至治療時(shí)間30～90 min，平均（60.48±3.22）min。對(duì)照組男27例，女21例；年齡20～59歲，平均（40.22±3.64）歲；中毒至治療時(shí)間40～90 min，平均（60.53±3.17）min。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.018，P=0.045），見(jiàn)表1。

2.3 兩組GCS評(píng)分、ChE水平比較

治療前，兩組GCS評(píng)分、ChE水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4、24 h后，兩組GCS評(píng)分、ChE水平均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組ChE復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.545，P=0.460），見(jiàn)表4。

3 討論

相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)每年急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者數(shù)量約為10萬(wàn)人，死亡率約為30%，該疾病已成為嚴(yán)重危及人體生命安全的急診科常見(jiàn)病[6]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者機(jī)體ChE活性顯著降低，體內(nèi)乙酰膽堿無(wú)法及時(shí)得到分解，過(guò)量的乙酰膽堿聚集可引發(fā)嘔吐、腹痛腹瀉、出汗、喘息、呼吸道分泌物增加、抽搐、頭暈頭痛等癥狀，如救治不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。臨床治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵是恢復(fù)ChE活性，清除毒素，緩解臨床癥狀，確?；颊呱踩?/p>

本研究結(jié)果證實(shí)，研究組臨床總有效率為95.83%，顯著高于對(duì)照組，提示突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療效果顯著，這與謝杰等[7]研究結(jié)論一致。分析原因，血液灌流為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)治療方案，治療期間引流患者血液至灌流器內(nèi)部，利用吸附劑清除血液中的毒性物質(zhì)，可及時(shí)吸附血液中尚未結(jié)合ChE的有機(jī)磷，也可將結(jié)合蛋白質(zhì)或脂類物質(zhì)的有機(jī)磷清除，進(jìn)而達(dá)到凈化血液的效果[8-9]。碘解磷定位單肟類ChE賦能劑，用藥后可特異性結(jié)合磷酰化ChE，二者形成的復(fù)合物可分解為游離狀態(tài)ChE及磷酸肟，進(jìn)而恢復(fù)ChE活性。碘解磷定也可結(jié)合游離狀態(tài)的有機(jī)磷酸酯化合物，使其成為無(wú)毒性物質(zhì)并通過(guò)尿液排出體外，避免其持續(xù)結(jié)合ChE，進(jìn)而強(qiáng)化解毒作用[10]。另外，碘解磷定具有抗毒蕈樣作用，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合毒蕈樣受體，使其敏感度降低，并可促進(jìn)乙酰膽堿水解，緩解機(jī)體毒性反應(yīng)。臨床關(guān)于碘解磷定的用藥劑量仍存爭(zhēng)議，相關(guān)研究資料認(rèn)為早期解毒藥物用量不足可導(dǎo)致患者皮下脂肪、胃腸道黏膜組織中儲(chǔ)存的有機(jī)磷二次釋放，進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)，影響治療效果，為此需在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者解毒治療過(guò)程中需遵循早期、足量、反復(fù)的基本原則，適當(dāng)增加用藥劑量及用藥頻率[11-12]。對(duì)比常規(guī)劑量碘解磷定，突擊劑量碘解磷定治療增加用藥劑量及給藥頻次，可徹底清除有機(jī)磷，避免有毒物質(zhì)殘留導(dǎo)致病情反復(fù)，進(jìn)而提高治療效果[13]。

張之光[14]研究證實(shí)，早期足量應(yīng)用解磷定可促進(jìn)ChE活性恢復(fù)，改善昏迷狀態(tài)，本研究也證實(shí)治療后研究組GCS評(píng)分、ChE水平均高于對(duì)照組。分析具體原因可知，血液灌流吸附有機(jī)磷毒素效果顯著，但無(wú)法恢復(fù)ChE活性，為此需聯(lián)合解毒藥物治療。碘解磷定可結(jié)合ChE磷酸化基團(tuán)，使其與ChE分離，進(jìn)而恢復(fù)ChE活性。臨床研究表明，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治黃金時(shí)間為中毒后2 h內(nèi)，碘解磷定的半衰期為1.5～2.0 h，在短時(shí)間內(nèi)采用充足劑量的碘解磷定治療可顯著增加患者血漿中解毒藥物的治療濃度，有效清除有機(jī)磷等毒性，恢復(fù)ChE活性，提升血漿中ChE水平，緩解昏迷及意識(shí)障礙狀態(tài)，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療模式[15]。本研究數(shù)據(jù)證實(shí)，研究組ChE復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療可縮短ChE復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間，加速蘇醒，縮短住院時(shí)間。耿成輝[16]研究認(rèn)為，適當(dāng)增加解磷定用藥劑量及頻次可加速阿托品化，使昏迷患者及早蘇醒。碘解磷定為典型ChE賦能劑，可結(jié)合磷?；腃hE，促進(jìn)乙酰膽堿水解，該藥物具有較低的脂溶性，穿透血腦屏障困難，藥物成分在中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度較低，通過(guò)突擊劑量給藥可在短時(shí)間提升血藥濃度，增加藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的含量，配合血液灌流清除血液中的各類毒素，可加速ChE復(fù)能，緩解昏迷癥狀，縮短患者住院時(shí)間[17-18]。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，提示突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療安全性較高。分析原因，碘解磷定為急診解毒常用藥物，用藥時(shí)間較短，采用突擊劑量治療對(duì)用藥安全性無(wú)影響，血液灌流將患者血液引流至灌流器內(nèi)實(shí)施凈化，對(duì)機(jī)體組織器官影響輕微，因此兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率接近[19-20]。

綜上分析可知，ICU有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療效果顯著，可改善昏迷狀態(tài)，提升ChE水平，縮短ChE復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間，加速蘇醒，縮短住院時(shí)間，治療安全性較高。本研究納入ICU有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者較少，突擊劑量碘解磷定聯(lián)合血液灌流治療的機(jī)制仍需深入研究。

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（收稿日期：2024-05-09） （本文編輯：馬嬌）