【摘要】目的 觀察椎管內麻醉加右美托咪定用于老年髖關節(jié)置換術對患者血流動力學及術后恢復的影響，為臨床提供參考。方法 選取2023年1月至12月中南大學湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院收治的50例行髖關節(jié)置換術的老年患者，按隨機數字表法分為對照組（25例）和觀察組（25例）。給予對照組患者椎管內麻醉，給予觀察組患者椎管內麻醉加右美托咪定。比較兩組患者應激反應指標[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）]水平、血流動力學指標水平、圍術期指標、血管活性藥物使用次數和不良反應發(fā)生情況。結果 兩組患者NE、E水平均有時間、組間、交互效應差異；兩組患者手術后2 h NE、E高于手術前，但觀察組手術后2、24 h均低于對照組（均P<0.05）。兩組患者平均動脈壓、心率均有時間、組間、交互效應差異；血氧飽和度無時間、組間、交互效應差異；兩組患者麻醉后15 min平均動脈壓、心率均低于麻醉前5 min，手術后2 h平均動脈壓、心率較麻醉后15 min升高，觀察組麻醉后15 min平均動脈壓、心率高于對照組（均P<0.05）。兩組患者的首次下床活動時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；觀察組患者的血管活性藥物使用次數較對照組更少（P<0.05）。兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 椎管內麻醉加右美托咪定用于老年髖關節(jié)置換術有利于減輕應激反應，對血流動力學影響小，安全性理想。

【關鍵詞】椎管內麻醉；老年；髖關節(jié)置換術；右美托咪定

隨著我國老齡化加劇，老年患者髖部骨折、股骨頭壞死等發(fā)病率升高，老年髖關節(jié)置換術應用顯著增加。由于髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，且老年患者合并癥較多，因此選擇合適的麻醉方案極為重要[1]。全身麻醉易引起較多不良反應，且老年患者耐受性不佳，應用范圍受限。椎管內麻醉對呼吸系統影響小，可避免氣管插管與機械通氣，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但在進行麻醉時的體位擺放會增加患肢疼痛程度，且單獨應用時患者通常存在緊張、焦慮、恐懼等情緒，而傳統的鎮(zhèn)靜藥物對老年人的呼吸循環(huán)存在不同程度的抑制作用[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，廣泛應用于臨床各類手術麻醉中，有著良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并且不易影響呼吸中樞[3]?；诖耍狙芯繉ψ倒軆嚷樽砺摵嫌颐劳羞涠▽夏牦y關節(jié)置換術的影響情況進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月中南大學湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院收治的50例行髖關節(jié)置換術的老年患者，按隨機數字表法分為對照組（25例）和觀察組（25例）。對照組患者中男性14例，女性11例；年齡60～84歲，平均年齡（72.62±9.83）歲；美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級[4]：Ⅰ級12例，Ⅱ級7例，Ⅲ級6例。觀察組患者中男性12例，女性13例；年齡61～83歲，平均年齡（70.83±10.25）歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經中南大學湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴年齡≥60歲；⑵ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑶對本研究應用的麻醉藥物無過敏史者；⑷穿刺部位無感染。排除標準：⑴合并凝血功能障礙者；⑵合并心、肺、肝和腎等重要臟器功能障礙者；⑶二次手術者；⑷合并精神疾病者。

1.2 麻醉方法 給予對照組患者椎管內麻醉。患者取側臥位，于L3～L4間隙行腰硬聯合阻滯，注射0.75%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5 mL，針尖朝患側注藥，注藥時間0.5～1.0 min，注藥完畢后保持患者側臥位15 min，控制平面于第10節(jié)腰椎以下，根據麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔用藥。體液管理：入室至阻滯后30 min靜脈滴注氯化鈉注射液8～10 mL/kg。給予觀察組患者椎管內麻醉加右美托咪定。椎管內麻醉方式與對照組同，待椎管內阻滯平面固定后，平臥位使用電子注射泵（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司 ，型號：TR-1）經靜脈泵入右美托咪定（江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準字H20223096，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）鎮(zhèn)靜，配方為1 mL右美托咪定+49 mL生理鹽水配制為50 mL（濃度為2 μg/mL）的混合液，手術開始前靜脈給藥，右美托咪定以負荷劑量0.3～0.4 μg/（kg·min）泵注10 min，維持劑量為0.1～0.2 μg/（kg·min），使患者保持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，手術結束即刻停藥。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者應激反應指標水平。采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL（采血時間點是手術前、手術后2 h、24 h），采用離心機以3 000 r/min轉速進行離心（半徑為12 cm、時間為15 min），取血清并測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平（測定方法是酶聯免疫吸附法）。⑵比較兩組患者血流動力學指標水平。采用監(jiān)護儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國食藥監(jiān)械（準）字2012第3211101號，型號：BeneView T5]記錄麻醉前5 min、麻醉后15 min和手術后2 h平均動脈壓、心率和血氧飽和度。⑶比較兩組患者圍術期指標與血管活性藥物使用次數。記錄兩組患者首次下床活動時間、住院時間和血管活性藥物使用次數。出院標準：患者達到初期康復，能夠站立、扶拐行走；血常規(guī)、紅細胞沉降率等實驗室指標在正常范圍內；X線片顯示人工關節(jié)處于正常位置。⑷比較兩組患者不良反應發(fā)生情況。不良反應（惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡和譫妄）總發(fā)生率=各項不良反應發(fā)生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者應激反應指標水平比較 兩組患者NE、E水平均有時間、組間、交互效應差異；與術前比較，兩組患者手術后2 h的NE、E水平均升高，但與對照組比較，觀察組手術后2、24 h的NE、E水平較低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標水平比較 兩組患者平均動脈壓、心率均有時間、組間、交互效應差異；血氧飽和度無時間、組間、交互效應差異；兩組患者麻醉后15 min平均動脈壓、心率均低于麻醉前5 min，手術后2 h平均動脈壓、心率較麻醉后15 min升高，觀察組麻醉后15 min平均動脈壓、心率高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術期指標與血管活性藥物使用次數比較 兩組患者的首次下床活動時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；觀察組患者血管活性藥物使用次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

老年髖關節(jié)置換術患者的轉歸通常受基礎疾病、手術方法和麻醉方案等因素影響，其中，麻醉方案的多個環(huán)節(jié)對患者預后的影響均會產生影響，選擇合適的麻醉方式與藥物極為關鍵[5-6]。老年患者術中采用全身麻醉手術雖可保證最佳的舒適度，但老年患者常合并多種基礎疾病，全身麻醉易影響心率、血壓等，不利患者術中血流動力學穩(wěn)定，因此，仍需探尋其他麻醉方案[7]。

本研究結果顯示，兩組患者NE、E、平均動脈壓、 心率水平均有時間、組間、交互效應差異；兩組患者手術后2 h NE、E高于手術前，觀察組手術后2、24 h均低于對照組；血氧飽和度無時間、組間、交互效應差異；兩組患者麻醉后15 min平均動脈壓、心率均低于麻醉前5 min，手術后2 h平均動脈壓、心率較麻醉后15 min升高，觀察組麻醉后15 min平均動脈壓、心率高于對照組，提示椎管內麻醉與右美托咪定聯合應用的應激反應小，血流動力學指標較穩(wěn)定。分析原因為對照組單純采用椎管內麻醉，可能導致患肢疼痛增加，側臥制動體位易導致其產生不適，再加上患者較為緊張，耗氧量增加，可能加重創(chuàng)傷和出血，嚴重可引發(fā)心腦血管意外。右美托咪定能降低神經元興奮性，催眠鎮(zhèn)靜的效果均較理想，可減輕手術相關應激反應，且不易抑制呼吸，血流動力學更穩(wěn)定[8]。另外，右美托咪定半衰期短，穩(wěn)態(tài)分布容積大，可結合神經元突觸前α2-腎上腺素受體A，不僅能抑制交感神經興奮，還可減輕疼痛，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[9]。

本研究結果顯示，兩組患者首次下床活動時間、住院時間和不良反應總發(fā)生率比較，差異均無統計學意義，與張曙報等[10]研究基本一致，原因在于椎管內麻醉加右美托咪定有利于縮短首次下床活動時間與住院時間，有利于降低譫妄等事件發(fā)生率，但本研究組間比較，差異無統計學意義，可能與本研究的樣本量較小有關。本研究結果顯示，觀察組患者血管活性藥物使用次數少于對照組，提示采用椎管內麻醉聯合右美托咪定不會增加血管活性藥物用量，分析原因為右美托咪定可在血管平滑肌細胞通過激活特定的受體，調節(jié)細胞內鈣離子的濃度，從而影響血管的收縮與舒張，不僅能夠影響血管的舒縮狀態(tài)，改善血管功能，從而達到減少使用血管活性藥物的效果[11]。

綜上所述，椎管內麻醉聯合右美托咪定用于老年髖關節(jié)置換術麻醉，有利于減輕應激反應，保持血流動力學穩(wěn)定，安全性良好。

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作者簡介：袁英，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉醫(yī)學。