【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)前應(yīng)用預(yù)康復(fù)措施對(duì)患者術(shù)后疼痛和康復(fù)情況的影響，為臨床提供參考。方法 選取2020年8月至2023年8月淮安八十二醫(yī)院收治的43例擬行膽囊切除術(shù)的患者，另選取同時(shí)間段漣水縣人民醫(yī)院收治的43例擬行膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為對(duì)照組（給予常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)）和觀察組（在常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予預(yù)康復(fù)術(shù)前指導(dǎo)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練及預(yù)防性應(yīng)用羥考酮），各43例。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度[視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分]、心理狀態(tài)評(píng)分[醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）]、應(yīng)激指標(biāo)[白蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）和空腹血糖]水平和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間和交互效應(yīng)差異。術(shù)后2、6、12、24 h，兩組患者VAS疼痛評(píng)分呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，且觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者HADS、SAS評(píng)分均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月，兩組患者HADS評(píng)分和SAS評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者白蛋白水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者CRP、空腹血糖水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)等預(yù)康復(fù)措施可促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者恢復(fù)，預(yù)防性應(yīng)用羥考酮可緩解術(shù)后疼痛，改善圍術(shù)期不良情緒及應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；預(yù)康復(fù)；術(shù)后康復(fù)；疼痛；應(yīng)激反應(yīng)

膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的手術(shù)方式之一，其中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)應(yīng)用較為廣泛，具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。應(yīng)用膽囊切除術(shù)的患者術(shù)前易產(chǎn)生不良情緒，可能會(huì)影響其術(shù)后恢復(fù)，且膽囊切除術(shù)中造成的應(yīng)激水平上升也可能影響患者術(shù)后康復(fù)情況。因此，在術(shù)前給予干預(yù)指導(dǎo)成為減輕患者不良情緒、促進(jìn)預(yù)后良好的必要步驟。預(yù)康復(fù)是一種涉及多學(xué)科、多模式的術(shù)前干預(yù)策略[3]。本研究對(duì)將行膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行預(yù)康復(fù)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2023年8月淮安八十二醫(yī)院收治的43例擬行膽囊切除術(shù)的患者，另選取同時(shí)間段漣水縣人民醫(yī)院收治的43例擬行膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為對(duì)照組與觀察組，各43例。對(duì)照組患者中男性22例，女性21例；年齡50～73歲，平均年齡（61.62±8.13）歲。觀察組患者中男性24例，女性19例；年齡51～73歲，平均年齡（62.04±8.16）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淮安八十二醫(yī)院及漣水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴具有膽囊切除術(shù)手術(shù)指征（有癥狀膽囊結(jié)石、膽囊息肉直徑>1 cm）[4]；⑵年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無法耐受麻醉者；⑵有凝血功能障礙者；⑶有其他消化道疾病者；⑷有胸腔鏡手術(shù)史者；⑸有膽囊疾病史者；⑹合并心、肝等器官功能不全者；⑺有膽囊切除術(shù)禁忌證者。

1.2 干預(yù)方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)。包括入院宣教、營養(yǎng)指導(dǎo)、功能鍛煉和心理干預(yù)等。觀察組患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予預(yù)康復(fù)術(shù)前指導(dǎo)。在康復(fù)師指導(dǎo)下開展有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練，有氧運(yùn)動(dòng)：快走或慢跑，3次/周，時(shí)間從10 min逐漸延長至30 min，以患者能耐受為準(zhǔn)，持續(xù)至手術(shù)前1 d。呼吸訓(xùn)練：利用呼吸訓(xùn)練器（江蘇昱邦醫(yī)械科技有限公司，蘇泰械備20180183號(hào)，型號(hào)：YB型）進(jìn)行深吸氣訓(xùn)練，15 min/次，3次/d，早、中、晚進(jìn)行訓(xùn)練。另外，手術(shù)開始前10 min預(yù)防性應(yīng)用鹽酸羥考酮注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203622，規(guī)格：1 mL∶10 mg）0.1 mg/kg靜脈注射，最大劑量為10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量（吸引器收集并測(cè)量）、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口基本愈合，引流基本完成，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生）。⑵比較兩組患者疼痛程度。術(shù)前及術(shù)后2、6、12、24 h，通過視覺模擬量表（VAS）[5]評(píng)估患者疼痛程度，總分最高10分，分值與疼痛程度成正比。⑶比較兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分。干預(yù)前、術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月，通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[6]及焦慮自評(píng)量表（SAS）[7]評(píng)估患者心理狀態(tài)，HADS分焦慮、抑郁兩個(gè)亞量表，各7個(gè)條目，采取等級(jí)得分制，每個(gè)分量表總分21分，分值與焦慮和抑郁程度成正比；SAS總分80分，分值與焦慮程度成正比。⑷比較兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平。術(shù)前1 d及術(shù)后1 d，采集患者空腹上肢靜脈血3 mL，使用離心機(jī)離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min、半徑為15 cm、時(shí)間為10 min），取血清，在全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，國械注進(jìn)20152221623，型號(hào)：AU5800]上檢測(cè)血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）；使用采血針采集指腹血，在血糖測(cè)試儀（杭州恒升醫(yī)學(xué)科技有限公司，浙械注準(zhǔn)20212220071，型號(hào)：DM5279）上檢測(cè)空腹血糖水平。⑸比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肺部感染、尿路感染、膽瘺、傷口感染和深靜脈血栓。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間和交互效應(yīng)差異。術(shù)后2、6、12、24 h，兩組患者VAS疼痛評(píng)分呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心理狀態(tài)評(píng)分比較 兩組患者HADS評(píng)分和SAS評(píng)分具有時(shí)間、組間和交互效應(yīng)差異。術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月，兩組患者HADS評(píng)分和SAS評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)后1 d，兩組患者白蛋白水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組；兩組患者CRP和空腹血糖水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

大部分膽囊疾病可通過藥物和手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于藥物治療無效或病情較重的患者，手術(shù)治療是其主要治療方式，常見術(shù)式如膽囊切除術(shù)[8]。但如何促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、改善患者的預(yù)后，仍是臨床研究重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且疼痛程度較輕，提示術(shù)前預(yù)康復(fù)措施能夠加快患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。預(yù)康復(fù)是基于加速康復(fù)外科理念提出的促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的啟動(dòng)環(huán)節(jié)與重要內(nèi)容，指通過術(shù)前一系列干預(yù)措施來改善患者生理及心理狀態(tài)，提高其對(duì)手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)能力[9-10]。本研究中預(yù)康復(fù)主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練及預(yù)防性應(yīng)用羥考酮等措施，有氧運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練能夠顯著改善患者心肺功能，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的耐受，能夠促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。另外，觀察組患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用羥考酮，能夠有效緩解患者疼痛，羥考酮屬于半合成阿片受體激動(dòng)劑，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌，對(duì)內(nèi)臟痛的改善效果明顯，具有良好的生物利用度，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1.5～2.0倍，因此觀察組患者術(shù)后疼痛明顯較輕。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月，兩組患者焦慮和抑郁改善，且觀察組更為顯著，提示術(shù)前預(yù)康復(fù)措施能夠改善圍術(shù)期心理狀態(tài)。分析其原因，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛更輕，這能夠減輕患者因住院過久或疼痛較重而產(chǎn)生的對(duì)自身健康狀況的焦慮、抑郁情緒；同時(shí)，術(shù)后恢復(fù)快，可減少住院時(shí)間，減輕患者精神壓力，也從一定程度上減輕部分患者對(duì)住院治療的不良情緒。

另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者白蛋白水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組；兩組患者CRP和空腹血糖水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，提示術(shù)前預(yù)康復(fù)可減輕患者術(shù)后應(yīng)激水平。白蛋白由肝臟合成，可反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)；CRP是炎癥指標(biāo)，預(yù)康復(fù)措施在術(shù)前給予患者有氧運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練等方式提高患者免疫力，使其耐受應(yīng)激反應(yīng)。此外，預(yù)防性應(yīng)用羥考酮能夠減輕患者疼痛程度，使其依從性提高。最后，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示術(shù)前預(yù)康復(fù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因，預(yù)康復(fù)通過指導(dǎo)有氧運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練等措施，提高患者耐受能力，幫助患者快速恢復(fù)，進(jìn)而減少因手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生，具有較好的安全性。

綜上所述，術(shù)前預(yù)康復(fù)能夠幫助腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在術(shù)后快速康復(fù)，減輕其術(shù)后疼痛及圍術(shù)期不良情緒，抑制應(yīng)激反應(yīng)，且能夠減少并發(fā)癥發(fā)生。

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作者簡介：孫龍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：腹部外科。

通信作者：霍占偉，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。E-mail：yayasimon@126.com