汪佳麗 付闖 李興旺 于倩影 張運(yùn)霞

基金項目 河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃聯(lián)合共建項目，編號：LHGJ20200561

作者簡介 汪佳麗，主管護(hù)師，碩士，E?mail：F92J89@126.com

引用信息 汪佳麗，付闖，李興旺，等.胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2311?2317.

Construction of perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy

WANG Jiali， FU Chuang， LI Xingwang， YU Qianying， ZHANG Yunxia

Huaihe Hospital of Henan University， Henan 475000 China

Corresponding Author? WANG Jiali， E?mail： F92J89@126.com

Abstract? Objective：To construct a perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy，to provide references for postoperative rapid rehabilitation of patients with mediastinal tumor resection under thoracoscopy.Methods：Through systematic literature review and expert interviews，the Delphi method method was used to construct the perioperative rapid rehabilitation systematic nursing plan for mediastinal tumor resection under thoracoscopy.Results：The recovery rates of correspondence questionnaires of both rounds were 100%，and Kendall's W were 0.262 and 0.327（both P<0.001），the expert authority coefficients was 0.832，0.873.The constructed perioperative enhanced recovery system nursing plan for thoracoscopic mediastinal tumor resection included 6 first?level indicators，18 second-level indicators and 49 third?level indicators， including preoperative preparation， preoperative pre?rehabilitation，intraoperative management， postoperative management， discharge guidance and post-discharge management.Conclusion：The systematic perioperative rapid rehabilitation nursing plan for thoracoscopic mediastinal tumor resection is scientific，reliable，comprehensive and specific，with strong clinical applicability.

Keywords??? mediastinal tumor resection under thoracoscopy； enhanced recovery after surgery， ERAS； systematic nursing； surgical nursing； Delphi method

摘要? 目的：構(gòu)建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案，為胸腔鏡下縱隔腫瘤切除病人的術(shù)后快速康復(fù)提供參考。方法：通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧和專家訪談，采用德爾菲法經(jīng)過2輪專家函詢構(gòu)建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案。結(jié)果：2輪函詢問卷的回收率均為100%，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.262，0.327（均P<0.001），專家權(quán)威系數(shù)為0.832，0.873，構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)中管理、術(shù)后管理、出院指導(dǎo)、出院后管理6個一級指標(biāo)、18個二級指標(biāo)、49個三級指標(biāo)。結(jié)論：構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案科學(xué)、可靠、全面、具體，臨床適用性較強(qiáng)。

關(guān)鍵詞? 胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)；快速康復(fù)護(hù)理；系統(tǒng)化護(hù)理；外科護(hù)理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.009

縱隔腫瘤是發(fā)生在縱隔內(nèi)多種腫瘤的統(tǒng)稱，成人縱隔腫瘤多為良性，外科手術(shù)切除仍是目前治療縱隔腫瘤的主要方式，經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)因其獨(dú)特的優(yōu)勢逐漸代替了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，廣泛應(yīng)用于胸外科的各類手術(shù)中[1]。目前該技術(shù)在我國已經(jīng)十分成熟，但是大多醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)問題多是該技術(shù)對腫瘤病人的近遠(yuǎn)期療效、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況[2?3]，使用該技術(shù)進(jìn)行腫瘤切除圍術(shù)期高質(zhì)量護(hù)理的研究卻較少?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由丹麥學(xué)者Kehlet等[4]提出，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過設(shè)計、臨床實踐總結(jié)發(fā)展起來的一整套外科理念，其核心是減少手術(shù)對機(jī)體的傷害，減輕病人痛苦，緩解手術(shù)應(yīng)激，最終改善病人預(yù)后[5]。目前ERAS理念在臨床骨科[6]、婦產(chǎn)科[7]、腦外科[8?9]等多科室均有廣泛應(yīng)用，但其研究多集中在某種外科手術(shù)后的康復(fù)效果、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等方面，具體康復(fù)措施多為概括性描述，缺乏具體性和針對性，不利于臨床實施。有研究表明，目前國內(nèi)ERAS理念開展現(xiàn)狀并不十分理想，在胸外領(lǐng)域研究水平較低，醫(yī)護(hù)人員對ERAS理念的認(rèn)知水平也極其有限，且在胸腔鏡下縱隔腫瘤切除中的應(yīng)用極少[10?11]。基于此，本研究通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧構(gòu)建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案，旨在為該類手術(shù)病人的術(shù)后快速康復(fù)方案提供參考，以改善其預(yù)后。

1? 研究方法

1.1 組建研究小組

成立ERAS研究小組，小組成員包括外科醫(yī)生（2名）、手術(shù)室護(hù)士長（1名）、手術(shù)室護(hù)士（6名）、康復(fù)治療師及營養(yǎng)師各1名共11名，要求具有中級以上職稱、從事相關(guān)工作5年以上。

1.2 構(gòu)建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案初稿

小組成員在中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、加速康復(fù)外科協(xié)會官網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、Joanna Brigs Institute（JBI）循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫、美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Cochrane 圖書館及科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）等指南網(wǎng)站進(jìn)行檢索。檢索英文關(guān)鍵詞：“mediastinal tumor/mediastinal tumor resection/thoracoscopic mediastinal tumor resection”“enhanced recovery after surgery/ERAS/enhanced recovery after surgery concept/rapid rehabilitation surgery plan/rapid rehabilitation care plan”“perioperative care”，中文關(guān)鍵詞：“縱隔腫瘤/縱隔腫瘤切除術(shù)/胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)”“快速康復(fù)外科/加速康復(fù)外科/快速康復(fù)外科理念/快速康復(fù)外科方案/快速康復(fù)護(hù)理方案”“圍術(shù)期護(hù)理/圍術(shù)期照護(hù)”，檢索時限為建庫至2022年8月22日。納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及縱隔腫瘤手術(shù)快速康復(fù)相關(guān)的臨床研究、專家共識或臨床實踐指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲取全文、重復(fù)發(fā)表、視頻文獻(xiàn)、會議論文等。對題目和關(guān)鍵詞進(jìn)行過濾，并按照《JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》[12]對文獻(xiàn)進(jìn)行分級，剔除質(zhì)量差的文獻(xiàn)（5級），最終納入有效文獻(xiàn)共22篇。小組成員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行討論分析，提取證據(jù)資料，形成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案的三級架構(gòu)，包括48個三級指標(biāo)。

1.3 院內(nèi)專家訪談

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：碩士及以上學(xué)歷；副高級及以上職稱；從事胸外科縱隔腫瘤研究10年以上。最終選取我院胸外臨床專家12名進(jìn)行面對面訪談，其中碩士5名，博士7名；副高級職稱6名，正高級職稱6名。召開專家小組會議，向?qū)＜野l(fā)放本次研究所用材料，告知實施本研究的目的及意義，請專家對納入的72個條目的科學(xué)性和臨床匹配度進(jìn)行評估。所有專家均認(rèn)為納入的條目合理，但部分條目的表達(dá)欠妥，根據(jù)專家意見完善部分條目表達(dá)后，最后形成包括72個條目的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案初稿。

1.4 德爾菲法

1.4.1 遴選函詢專家

德爾菲法專家遴選要求所選取的函詢專家在本領(lǐng)域應(yīng)有一定的權(quán)威性和代表性，理論知識水平和臨床實踐經(jīng)驗均應(yīng)非常豐富，一般以10～15人為宜。本研究以經(jīng)驗選擇為主，納入標(biāo)準(zhǔn)：副高級及以上職稱；碩士及以上學(xué)歷；在三級甲等醫(yī)院胸外科臨床、一線護(hù)理或護(hù)理管理崗位工作至少10年以上；思維和判斷能力較強(qiáng)，在胸外科或其護(hù)理領(lǐng)域有一定的權(quán)威性和代表性。排除對本研究積極性不高或?qū)Ρ狙芯績?nèi)容不熟悉的專家。最終納入函詢專家15名。

1.4.2 編制函詢問卷

函詢問卷主要包括3個部分。1）問卷說明：研究目的和意義、前期研究的過程；2）正文部分：包括胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案初稿的48個三級指標(biāo)，每個條目后有對納入本條目的解釋、重要性賦值，重要性賦值從“非常重要”到“非常不重要”分別對應(yīng)5～1分，由專家根據(jù)其認(rèn)為該條目的重要性在對應(yīng)的選項下畫“√”，每個指標(biāo)后均有修改意見欄，專家可表述自己的意見和觀點(diǎn)；3）專家情況調(diào)查表，包括專家職稱、學(xué)歷等一般信息，還包括專家自評對本研究的熟悉程度，在“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”對應(yīng)欄目下畫“√”。

1.4.3 進(jìn)行專家函詢

向每位專家發(fā)送函詢問卷電子版，第1輪函詢結(jié)束后，小組成員逐條登記72個條目的重要性，計算變異系數(shù)（CV）；對于重要性<4.0分，且CV>0.25的條目予以刪除，并根據(jù)修改意見欄中專家提出的修改意見對相應(yīng)條目進(jìn)行修改、完善，形成第2輪函詢問卷，再次發(fā)送給專家，為了避免記憶偏倚，2輪函詢間隔15～20 d為宜。當(dāng)專家意見趨于一致時結(jié)束函詢，根據(jù)函詢結(jié)果再次完善納入條目，最后形成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

函詢結(jié)果雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別用問卷回收率和專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家積極性和權(quán)威性，Cr用專家熟悉程度和判斷依據(jù)的平均值表示，一般Cr>0.7則表示專家權(quán)威性較高；用肯德爾和諧系數(shù)W（Kendall's W）和CV表示專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度，Kendall's W值越大，CV越小，代表所函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度和集中程度越高；重要性用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用層次分析法進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重分配，首先建立三級層次結(jié)構(gòu)模型，根據(jù)專家對條目的重要性賦值均數(shù)構(gòu)建指標(biāo)間判斷矩陣，采用幾何平均法計算指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，通過層次單排序和層次總排序得到所納入條目的權(quán)重和組合權(quán)重。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般資料

本研究納入的15名專家分別來自我國9所三級甲等綜合醫(yī)院，其中男6人，女9人；年齡（57.77±5.40）歲，其中45～50歲5人，>50歲10人；學(xué)歷：博士7人，碩士8人；職稱：副高級6人，正高級9人；三級甲等醫(yī)院胸外科工作年限（23.29±4.40）年，其中15～20年4人，>20～30年8人，>30年3人。

2.2 函詢專家的積極性和權(quán)威性

2輪函詢發(fā)放的15份問卷均全部收回，回收率均為100%；2輪函詢的專家熟悉程度分別為0.834，0.875，判斷依據(jù)分別為0.829，0.871，Cr分別為0.832，0.873；說明專家對本研究的積極性和在該研究領(lǐng)域的權(quán)威性均較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2輪函詢的Kendall's W值分別為0.262和0.327（P<0.001），說明函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 函詢結(jié)果

在第1輪函詢中共提出8條修改意見，其中刪除2項，修改3項，增加3項。刪除2項三級指標(biāo)：“預(yù)防性使用抗生素”“術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管”。修改3項三級指標(biāo)：“有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練”修改為“采用視頻、現(xiàn)場示范等形式指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸、有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練”；“腸鳴音恢復(fù)后適當(dāng)進(jìn)食湯汁”修改為“麻醉消退后每隔30 min用聽診器聽診腸鳴音，當(dāng)每分鐘腸鳴音>4次后，病人可進(jìn)食湯汁”；“囑咐病人回院復(fù)查時間”修改為“囑咐病人術(shù)后1個月回院常規(guī)復(fù)查”。增加3項三級指標(biāo)：“使用中心靜脈導(dǎo)管替代胸腔引流管，避免因留置胸腔引流管導(dǎo)致的肋間神經(jīng)損傷，減輕疼痛”“術(shù)中可采用加熱毯、保溫毯等保溫措施確保病人的體溫恒定，避免術(shù)中低體溫的出現(xiàn)”“實施超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛與個體化鎮(zhèn)痛的三階梯鎮(zhèn)痛方案”。

2.5 胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案內(nèi)容及權(quán)重

經(jīng)過2輪的專家函詢，最終構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案包括6個一級指標(biāo)、18個二級指標(biāo)、49個三級指標(biāo)。具體見表1。

3? 討論

3.1 構(gòu)建胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案的必要性

胸腔鏡下縱隔腫瘤切除是目前臨床治療縱隔腫瘤的主要手術(shù)方式[14]。相較于常規(guī)開胸手術(shù)，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口較小，對機(jī)體的損傷亦較小，但手術(shù)對機(jī)體的損傷仍不可避免，病人術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛，且部分病人還可伴有煩躁、焦慮等不良情緒，若圍術(shù)期康復(fù)效果不佳，可直接影響病人后期生存質(zhì)量[15?17]。ERAS理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，可降低手術(shù)應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，促進(jìn)病人早日康復(fù)，提高其術(shù)后生活質(zhì)量[18?19]。該理念在臨床多種外科領(lǐng)域均有廣泛應(yīng)用，但關(guān)于其在胸腔鏡圍術(shù)期的應(yīng)用多是與常規(guī)護(hù)理方式的簡單對比，具體方案也多為一些概括性的描述，臨床適用性和可靠性欠佳。而本研究構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案可為胸腔鏡下縱隔腫瘤切除病人的圍術(shù)期護(hù)理提供參考，同時也有助于臨床護(hù)理質(zhì)量的提升。

3.2 構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案的科學(xué)性和可靠性

本研究查閱大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)，以循證為依據(jù)，通過院內(nèi)專家會議形成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案的初稿，之后根據(jù)德爾菲法的標(biāo)準(zhǔn)和要求實施2輪專家函詢，最終形成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案。而遴選函詢專家是采用德爾菲法建立科學(xué)、合理、全面的護(hù)理指標(biāo)體系的關(guān)鍵[20?21]。本研究共納入來自我國9所三級甲等綜合醫(yī)院的15名專家，2輪函詢問卷的回收率均為100%，說明函詢專家對本研究的積極性很高，專家的權(quán)威系數(shù)為0.832，0.873，說明專家在該研究領(lǐng)域的權(quán)威性較高；2輪函詢的Kendall's W值有統(tǒng)計學(xué)意義，說明函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度較高。由此可見，本研究構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案是科學(xué)、可靠的。

3.3 胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案內(nèi)容

本研究最終構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案包括6個一級指標(biāo)、18個二級指標(biāo)、49個三級指標(biāo)，所有方案條目的重要性均分>4.0分，CV<0.20。6個一級指標(biāo)分別為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)中管理、術(shù)后管理、出院指導(dǎo)和出院后管理，其中術(shù)后管理權(quán)重值最大（0.313）。術(shù)后管理條目下包含術(shù)后疼痛管理、術(shù)后飲食管理、術(shù)后早期訓(xùn)練指導(dǎo)、術(shù)后氣道管理及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防5項二級指標(biāo)，其中術(shù)后早期訓(xùn)練指導(dǎo)權(quán)重最大（0.126），其次為術(shù)后疼痛管理，權(quán)重為0.091。術(shù)后的早期訓(xùn)練一般在術(shù)后當(dāng)天病人轉(zhuǎn)回普通病房后即可開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉包括呼吸功能訓(xùn)練、手功能、肢體功能等的訓(xùn)練，需要注意的是術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練一定要循序漸進(jìn)，若病人出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀應(yīng)停止活動，并給予鼻導(dǎo)管吸氧[22?23]。術(shù)后疼痛管理推薦使用超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛與個體化鎮(zhèn)痛的三階梯鎮(zhèn)痛方案，并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，如咳嗽時病人手掌按壓手術(shù)傷口，減輕咳嗽時牽拉傷口而引起疼痛[24?25]。此外，本研究構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案中三級指標(biāo)共49個，內(nèi)容涉及廣泛，權(quán)重不同，在臨床實際工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，制定合理的康復(fù)計劃，并監(jiān)督病人實施，以促進(jìn)其術(shù)后早日康復(fù)。

4? 小結(jié)

本研究構(gòu)建的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術(shù)期快速康復(fù)系統(tǒng)化護(hù)理方案包括6個一級指標(biāo)、18個二級指標(biāo)、49個三級指標(biāo)，方案全面、具體、科學(xué)、可靠，臨床適用性強(qiáng)，可以為胸腔鏡下縱隔腫瘤切除病人的圍術(shù)期快速康復(fù)的系統(tǒng)化護(hù)理提供參考依據(jù)。然而在查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量的胸腔鏡下縱隔腫瘤切除病人圍術(shù)期的快速康復(fù)護(hù)理研究較少，在后期的臨床實踐中仍需對該方案進(jìn)行逐步完善，以構(gòu)建更完善、科學(xué)的快速康復(fù)護(hù)理方案，更好地服務(wù)于臨床。

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（收稿日期：2023-06-22；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）