劉瀅 夏麗莉 王榮 曹小彤 江恒 陳柯宇

基金項目 江蘇省人民醫(yī)院“臨床能力提升工程”項目，編號：JSPH?NB?2020?9

作者簡介 劉瀅，主管護師，本科，E?mail：1339898575@qq.com

引用信息 劉瀅，夏麗莉，王榮，等.綜合性醫(yī)院病區(qū)分類管理評價指標體系構建[J].護理研究，2024，38（13）：2431?2434.

Construction of evaluation index of ward classification management system in general hospitals

LIU Ying， XIA Lili， WANG Rong， CAO Xiaotong， JIANG Heng， CHEN Keyu

The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 210029 China

Corresponding Author? LIU Ying， E?mail： 1339898575@qq.com

Keywords??? general hospital； ward classification management； evaluation index； nursing management； Delphi method

摘要? 目的：構建綜合性醫(yī)院臨床病區(qū)分類管理指標體系，為科學評價崗位價值奠定基礎、對護理崗位管理提供理論依據。方法：對綜合醫(yī)院病區(qū)分類管理主要構成要素進行分析，根據?？茖傩越Y合各臨床病區(qū)的工作量、護理難度等因素選擇客觀、可測量的指標，采用德爾菲專家咨詢法構建臨床病區(qū)分類管理指標體系。結果：2輪函詢分別向15名專家發(fā)出函詢表，回收率均為100%。2輪專家函詢有12名專家提出修改意見，專家權威程度為0.89。最終形成包括護理工作量、護理工作難度、護理職業(yè)風險和工作壓力負荷4個一級指標、11個二級指標、33個三級指標的評價體系。結論：構建的綜合醫(yī)院病區(qū)分類管理指標可為臨床病區(qū)分類及臨床護理管理實踐提供理論基礎。

關鍵詞? 綜合性醫(yī)院；病區(qū)分類管理；指標體系；護理管理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.033

病區(qū)分類管理體系是指根據護理工作量、風險度和難度等對病區(qū)的類型進行等級的劃分[1]，屬于崗位管理的范疇。在實施崗位管理的過程中，病區(qū)分類管理是進行崗位管理的前提，病區(qū)分類管理評價指標的構建是實施病區(qū)分類管理的基礎。自2012年印發(fā)《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》[2]，提出將護士“從按身份管理逐步轉變?yōu)榘磵徫还芾怼保?021年國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》[3]中要求建立完善護理崗位管理制度、提高護理服務資源配置效率的管理體制機制，對病區(qū)分類管理賦予了新的內涵。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學學科分科越來越細，各醫(yī)療機構根據不同專業(yè)進行分科，由不同病人、病種、風險和護理需求形成了風險程度和工作量各不相同的病區(qū)[4]。如何在“大衛(wèi)生、大健康”的衛(wèi)生健康事業(yè)理念下，構建分類標準客觀、分類方法合理的評價指標體系直接關系到護理人力資源配置以及績效考核方案的科學性和可操作性。但既往研究構建的病區(qū)分類指標或缺乏客觀性，或數據獲取難度較大，或不能滿足現有的管理需求，大多可操作性不足。因此，本研究對綜合醫(yī)院病區(qū)分類管理主要構成要素進行分析，根據?？茖傩越Y合各臨床病區(qū)的工作量、護理難度、職業(yè)風險、服務需求、工作壓力負荷等因素選擇客觀、可測量的指標探討臨床病區(qū)分類管理評價指標的構建，以期對不同病區(qū)進行科學劃分，為人力配置、崗位管理及績效分配提供依據。

1? 資料與方法

1.1 文獻回顧

以關鍵詞“病區(qū)OR科室OR護理單元OR病房OR護理崗位”AND“分類OR分級OR分層”為檢索式，廣泛閱讀中外文期刊數據庫、書籍、研究報告、政府文件、網站資料等，了解國內外有關于醫(yī)院病區(qū)分類指標體系構建及評價方面的理論知識、論文、專著等，進行指標的初步梳理；同時查閱既往關于其他領域指標體系構建及評價的篩選方法與制定、過程和原則，確定研究方法。

1.2 半結構式訪談

在查閱文獻的基礎上，經過研究小組成員討論，擬定訪談提綱，包括以下內容：1）您認為現行的分類和病區(qū)實際情況是否相符？并闡明理由；2）在同類病區(qū)中，您覺得與其他病區(qū)不同的點有哪些？3）從全院角度，您認為在劃分病區(qū)分類（還）需要考慮哪些因素？4）目前病區(qū)分類對您科室人員有哪些影響？5）您對病區(qū)崗位分類動態(tài)調整的看法或建議？以以上問題為訪談提綱，以某三級甲等醫(yī)院20名醫(yī)護人員為訪談對象進行訪談。

1.3 現況調研及小組討論

對院內150個臨床病區(qū)的護理管理者進行現況調研，調研采用問卷星的方式，調研內容包含對現有科室分類的滿意程度、滿意或不滿意的因素、對科室分類評價指標的建議等，并運用頭腦風暴法組織多次小組討論。

1.4 制定專家函詢問卷

本研究專家函詢問卷總共包含3個部分，即專家的一般情況調查問卷、專家熟悉程度及自評問卷、研究問卷的正文。1）問卷前言：包括本研究的選題背景、目的、意義、問卷包括的內容；2）專家基本資料：包括：專家學歷、年齡、職稱等；3）專家熟悉程度及自評問卷：包括函詢專家對本項目的熟悉程度、判斷的依據進行自我評價，以便于分析專家成員的權威性；4）研究問卷的正文部分：包括各級指標各項的內容，各項指標的重要性采用Likert 5級評分法，“最不重要”計1分，“不太重要”計2分，“一般”計3分，“重要”計4分，“非常重要”計5分，并設有意見增加或者修改欄，供專家提出刪增或修改意見。

1.5 函詢專家的遴選

專家納入標準：具有護理專業(yè)相關工作10年及以上實踐經驗；本科及以上學歷；具有3年以上護理管理經驗；副高級及以上職稱；自愿參加本研究。根據本研究課題的要求和規(guī)模，采用目的抽樣法，共選取函詢專家15名。

1.6 函詢過程

本研究采用Delphi專家函詢法，通過問卷調查的方式對專家進行調查，共進行2輪專家函詢。研究者通過發(fā)送電子郵件或當面發(fā)放與回收的途徑。在第1輪函詢的過程中向專家提供說明信、相關的背景資料及函詢問題一覽表，專家成員對問卷上的問題可提出修改建議并自由發(fā)表意見。在進行第2輪函詢時，將第1輪專家提出的意見和問卷數據的結果進行整理、統計和分析，形成問卷發(fā)放給專家。分析2輪專家函詢結果，進行統計學分析及處理，第2輪問卷的發(fā)放較第1輪函詢相隔 2～3 周。

1.7 數據處理

問卷收回后對錄入人員進行培訓，確保錄入數據的準確性。采用SPSS 21.0對數據進行統計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，定性資料采取頻數、百分比（%）表示；專家積極程度及權威程度分別采取函詢問卷回復率、權威系數表示；專家集中程度采取滿分比、均數、標準差表示；專家協調程度用肯德爾協調系數（Kendall's W）值及變異系數表示。

2? 結果

2.1 專家一般資料

對15名專家進行2輪咨詢，專家的一般人口學資料見表 1。

2.2 專家的積極程度

2輪函詢分別發(fā)出15份問卷，回收率均為100%。2輪函詢有12名專家提出修改意見，意見26條。

2.3 專家的權威程度

專家權威程度（Cr）由判斷系數（Ca）和熟悉程度（Cs）的算數平均值進行衡量，Cr=（Ca+Cs）/2，本研究Ca為0.88，Cs為0.91，Cr為0.89。

2.4 專家的協調程度

專家意見的協調程度由 Kendall's W值表示，本研究中2輪專家意見的 Kendall's W值分別為 0.756，0.792（P<0.05）；表明各位專家的意見基本趨向一致。

2.5 專家的集中程度

專家意見的集中程度由重要性得分均數、變異系數和滿分率表示。經過 2 輪專家咨詢后，33 項三級指標的重要性得分為3.40～5.00分，變異系數為0.00～0.14，滿分率為 76.92%。按照指標篩選方法，課題組成員對未達到界值的專家意見進行歸納、分析、整理，最終形成的科室分類指標體系包含 4個一級指標、11 個二級指標和33 個三級指標。詳見表2。

3? 討論

3.1 科室分類指標體系的專家咨詢過程科學

目前，在國內指標評價體系相關研究中，德爾菲專家函詢是常用的方法，德爾菲專家函詢法是采用通信方式分別將所需解決的問題單獨發(fā)送到各位專家手中，征詢意見，然后回收、匯總、整理出專家的綜合意見；隨后將該綜合意見和預測問題再分別反饋給專家，再次征詢意見，專家依據綜合意見修改意見，然后再匯總[5]。這樣多次反復，逐步取得比較一致的預測結果的決策方法。研究證實，通過德爾菲專家函詢法對創(chuàng)建病區(qū)分類管理體系的評價指標具有較好的權威程度和可信性，是該類研究較為經典的方法。本研究按照德爾菲專家函詢法的研究方法，經過文獻回顧、現場調研、訪談、小組討論等過程，最初形成包括4個一級指標、11個二級指標和33個三級指標的病區(qū)分類管理指標體系，2輪函詢分別向相同15名專家發(fā)出函詢表，部分專家參與研究生教學管理工作，具有較好的代表性。2輪問卷的有效回收率均為100%，權威系數均為0.89，表明專家積極性及權威性良好。2輪函詢有12名專家提出修改意見或建議，部分內容包括：3名專家提出治療相關的護理工作量中需要考慮到一些特殊檢查檢驗的工作內容，主要是指一些檢查前后需要特殊護理的檢查檢驗項目，例如增強的CT檢查，需要評估造影劑腎病風險，檢查前后進行水化等；中段尿檢驗、24 h尿標本采集等，均需要臨床護士付出較多的工時，建議納入計算；有4名專家認為照護工作量中去除三級護理人日數，因為三級護理的病人病情穩(wěn)定，生活可以自理，基本上無照護類的工作產生，并提出在收治病人的工作量中增加轉入轉出病人數以及平均住院日，在早期研究當中，平均住院時間常作為護理人員配置以及病區(qū)分類的主要指標[6]。在人力資源壓力負荷方面，考慮到護理人員病假、產假的情況導致的人力資源的暫時性短缺，在第2輪咨詢中增加了特殊假期天數，特殊假期包含病假、產假、婚假、探親假、放射假以及因疫情防控產生的隔離休假的總天數。因此，經過 2 輪專家咨詢后，最終形成科室分類指標體系包含 4個一級指標、11 個二級指標和33 個三級指標的護理臨床科室分類指標體系。經過2輪咨詢，指標的重要性得分均數及滿分率提高，標準差及變異系數縮小。2輪咨詢的Kendall's W值分別為0.756，0.792（P<0.05），表明經過2輪咨詢后，專家的意見集中程度和協調程度好，函詢結果可靠性佳。

3.2 構建的科室分類指標體系客觀、全面

由于研究方法選取的衡量標準不同，病區(qū)分類管理指標尚未形成統一評價標準。前期研究者大多是從護理的角度選取相關指標，而忽略了病人依賴程度和科室病種的復雜性對病區(qū)整體工作狀態(tài)的影響。朱玲玲等[7]從護理活動角度（護理評估、護理措施、護理指導、醫(yī)療輔助行為）對科室分類進行研究；王瑩等[8]從護理工作量、護理職業(yè)風險、技術操作難度3個維度進行科室分類指標的研究。隨著研究的深入，臨床護理管理者逐步認識到病區(qū)收治病種類型、病人疾病依賴程度等指標也是影響病區(qū)分類管理的重要因素；王勤等[5]從專家評議指標及客觀指標2個角度對科室分類指標進行研究，最終確立8項科室分類指標，包括護理技術操作難度、護理風險系數、病人生活自理能力以及病情嚴重程度、平均住院日、一級護理比例、二級護理人數以及危重病人比例。近年來，研究者以護理單元這一衛(wèi)生服務供給側的核心內容為研究對象，引入病診斷相關分組（diagnosis related groups， DRGs）作為護理績效測算指標之一，進一步拓展了以疾病為基礎的績效評價內涵，但是對于夜班數量、工作資歷、職稱等護理績效構成的其他維度考量不足[9]。本研究從不同維度全面梳理，將指標聚焦至醫(yī)、護、患3個角度選擇相關評價指標。在工作量評價維度，除傳統的醫(yī)囑執(zhí)行工作量、等級護理的工作量，采用病區(qū)主要運營指標，如床位使用率、平均住院日、出院病人數、手術病人數作為護理工作量的評價指標，平均住院日是指一定時間內出院病人的平均住院時間，是評價醫(yī)院運行效率的重要指標[10]；同時，考慮到護理教學、護理文件書寫等非直接護理病人但占據護士較多時間的工作內容。選擇能夠體現病人護理難度的指標時，跳出傳統的護理某一操作的工時或難度，而是選擇能夠綜合體現病人病情的指標，主要考慮急危重病人，納入指標包括危重病人人日數、急診收治病人數、危急值次數及病例組合指數。危急值是指一種極度異常的檢驗結果，當危急值出現時， 說明病人可能正處于危險的邊緣狀態(tài)[11]，如果不給予及時、有效治療，病人將處于危險的狀態(tài)，可能影響病人的生命。在DRGs 應用過程中病例組合指數（case mix index，CMI） 是體現學科專業(yè)技術難度水平的指標[12]，在作為醫(yī)院服務能力考核指標應用越來越廣，已有護理人將其應用在護理績效評價之中[9]。對于護理不良事件的高危人群采用直觀的人日數進行評價，更加客觀有說服力。在本研究探索的指標體系中，同時納入了晚夜班數、人力結構等績效評價的其他維度，使得整個指標評價體系全面、完整。

4? 不足與展望

本研究以德爾菲專家咨詢法作為研究方法，構建了一套完整、實用的病區(qū)分類管理指標體系，旨在對臨床護理單元進行科學的評價，本質上是一種績效評價，是人力資源配置、崗位管理、收入分配的重要依據，為優(yōu)質護理服務和崗位管理持續(xù)發(fā)展提供理論基礎。本研究在完成病區(qū)分類管理指標體系的構建后，將應用我院信息系統獲取指標數據，進入臨床實施階段，在驗證指標體系的合理性及可行性的同時，實現動態(tài)的病區(qū)分類管理模式。本研究不足之處在于未納入非臨床病區(qū)，如手術室、門急診、內鏡室、導管室、血液凈化中心等特殊護理單元，在后續(xù)的研究中將逐步分類進行。

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（收稿日期：2023-05-27；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）