王伶俐 陳天喜 冒颯嫻 丁嘉敏 吳敏 陳燁

基金項(xiàng)目 南通市衛(wèi)生健康委員會(huì)（指令性）青年項(xiàng)目，編號(hào)：QN2022008；南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理科研項(xiàng)目，編號(hào)： Tfh2115

作者簡(jiǎn)介 王伶俐，主管護(hù)師，碩士

通訊作者 陳天喜，E?mail：19825283393@163.com

引用信息 王伶俐，陳天喜，冒颯嫻，等.mNUTRIC與NRS?2002評(píng)分對(duì)重癥病人預(yù)后的評(píng)估價(jià)值比較[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2265?2269.

Comparison of application value of mNUTRIC and NRS?2002 in prognosis evaluation of critically ill patients

WANG Lingli， CHEN Tianxi， MAO Saxian， DING Jiamin， WU Min， CHEN Ye

Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226000 China

Corresponding Author? CHEN Tianxi， E?mail： 19825283393@163.com

Abstract? Objective：To evaluate the nutritional risk of patients in emergency intensive care unit （EICU） using mNUTRIC score and NRS-2002， and to compare the value of the two tools in assessing 28-day mortality Methods： Patients admitted to the EICU from February to May 2023 were selected. Data were collected from electronic medical records， and nutritional assessment was performed using NRS?2002 and mNUTRIC score within 24 hours of admission. Cox regression analysis was used to explore the effect of nutritional risk on 28-day mortality. ROC curve was drawn to evaluate the predictive value of NRS?2002， mNUTRIC， APACHE Ⅱ and SOFA for 28?day mortality.Results：A total of 152 patients were enrolled in this study. According to mNUTRIC score， 102 patients （67.1%） were at high nutritional risk（>5 points）. NRS?2002 score screened 67 patients（44.1%） with high nutritional risk （≥5 points）.The results showed that the results of the two scoring systems were inconsistent.Cox regression analysis showed that mNUTRIC （OR=1.782） and SOFA （OR=1.186） were risk factors for the death of critically ill patients in EICU.The AUC of mNUTRIC score for predicting 28?day mortality was 0.82［95%CI（0.73，0.90）］，and the best critical value was 6.The predictive value of mNUTRIC score was better than NRS?2002， APACHE Ⅱ and SOFA.Conclusions：mNUTRIC score can be used as an effective tool for nutritional risk assessment in critically ill EICU patients and is associated with 28?day mortality. However， the characteristics of patients in the acute stage and recovery stage should be considered to dynamically assess nutritional risk.

Keywords??? emergency intensive care unit， EICU； mNUTRIC； NRS?2002； nutritional risk； mortality； the influencing factors； predictive value

摘要? 目的：采用改良危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（mNUTRIC）評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS?2002）評(píng)分評(píng)估急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并比較兩種工具對(duì)EICU病人28 d死亡率的評(píng)估價(jià)值。方法：選取2023年2月—5月EICU由急診入院的病人，從電子醫(yī)療記錄文件中收集資料，并于病人入住EICU 24 h內(nèi)采用NRS?2002和mNUTRIC評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。采用Cox回歸分析探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病人28 d死亡率的影響；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)NRS?2002評(píng)分、mNUTRIC評(píng)分、急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE） Ⅱ評(píng)分和序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分對(duì)28 d死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：納入152例病人，mNUTRIC 評(píng)分篩查出高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（>5分）病人102例，占67.1%；NRS?2002評(píng)分篩查出高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（≥5分）病人67例，占44.1%；兩種評(píng)分篩查結(jié)果存在不一致性（κ=-0.230）。Cox回歸分析顯示，mNUTRIC評(píng)分（HR=1.782）和SOFA評(píng)分（HR=1.186）是EICU危重癥病人28 d死亡的危險(xiǎn)因素。mNUTRIC評(píng)分預(yù)測(cè)病人28 d死亡率的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.82［95%CI（0.73，0.90］，最佳臨界值為6分，預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于NRS?2002評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分。結(jié)論：mNUTRIC評(píng)分可作為EICU重癥病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具，且與病人28 d死亡率相關(guān)，但應(yīng)考慮病人急性階段和恢復(fù)階段的特征，動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞? 急診重癥監(jiān)護(hù)室；mNUTRIC評(píng)分；NRS?2002評(píng)分；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；死亡率；影響因素；預(yù)測(cè)價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.002

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是危重癥病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究數(shù)據(jù)顯示，約有78%的病人在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院期間會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[1]。急診科危重病人成為各ICU收治的主要群體，這類病人常處于急性發(fā)病期，代謝需求增加，且由于急診營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，更易導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良，與病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[2]。早期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與篩查是營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵，美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）/重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）指南推薦將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分（NRS?2002）和危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC）作為ICU病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的首選篩查工具[3]。近年來(lái)，有研究顯示，改良NUTRIC（mNUTRIC）評(píng)分可能將成為一種更有效的ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[4]，但現(xiàn)階段仍然沒(méi)有證據(jù)表明哪個(gè)是最佳評(píng)估工具。目前，我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）仍使用NRS?2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，因此，本研究旨在比較mNUTRIC和NRS?2002評(píng)分在EICU人群中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的適用性，并分析其對(duì)28 d死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2023年2月—5月我院急診入住EICU的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；首次入住EICU且EICU住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)出院或死亡的病人；未能進(jìn)行隨訪，無(wú)法評(píng)估28 d死亡率的病人。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得病人或其家庭成員的知情同意。

1.2 資料收集

數(shù)據(jù)資料均從電子醫(yī)療記錄文件中收集，包括身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、入院診斷、急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、機(jī)械通氣、血管活性藥和持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的使用等，所有資料均為病人入住EICU后24 h內(nèi)收集。

營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估由接受過(guò)培訓(xùn)的EICU高年資護(hù)士于病人入院24 h內(nèi)采用mNUTRIC和NRS?2002評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，NRS?2002評(píng)分包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡3個(gè)部分，總分≥3分認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥5分為有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。mNUTRIC評(píng)分包括病人年齡、合并疾病個(gè)數(shù)、從入院至轉(zhuǎn)至ICU的天數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分5個(gè)部分，總分<3分表明病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，3～5分表明病人存在低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，>5分表明病人存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。正態(tài)性采用Kolmogorov?Smirnov檢驗(yàn)，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較使用Mann?Whitney秩和檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估m(xù)NUTRIC和NRS?2002兩種評(píng)分工具之間的一致性。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)各評(píng)分預(yù)測(cè)28 d死亡率的準(zhǔn)確性，并根據(jù)約登指數(shù)的最大值確定臨界值。采用單因素分析影響病人28 d死亡相關(guān)因素，采用Cox回歸分析28 d死亡率的預(yù)測(cè)因子。因mNUTRIC評(píng)分包括APACHE Ⅱ和SOFA評(píng)分，為了避免重復(fù)，在進(jìn)行Cox回歸分析前需進(jìn)行三者之間的共線性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 EICU病人高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的單因素分析

共152例病人納入研究，其中102例（67.1%）存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（mNUTRIC>5分）。所有數(shù)據(jù)均呈非正態(tài)分布，年齡69（56，79）歲，73.0%為男性；BMI 23.2（20.8，25.2）kg/m2；NRS?2002評(píng)分4（3，5）分，SOFA評(píng)分10（7，12）分，mNUTRIC評(píng)分6（4，7）分，APACHE Ⅱ評(píng)分19（16，24）分。152例病人中81例（53.3%）病人使用機(jī)械通氣，63例（41.4%）病人接受血管活性藥治療，31例（20.4%）病人接受CRRT。30例（19.7%）病人在28 d內(nèi)死亡，結(jié)果顯示高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人28 d死亡率高于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 mNUTRIC和NRS?2002評(píng)分與28 d死亡率的相關(guān)性

采用mNUTRIC和NRS?2002評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估，mNUTRIC 評(píng)分篩查出高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人102例，占67.1%；NRS?2002評(píng)分篩查出高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人67例，占44.1%，兩種評(píng)分篩查結(jié)果存在不一致性（Kappa值為-0.230）。結(jié)果顯示，隨著mNUTRIC和NRS?2002評(píng)分的增加，28 d死亡率總體呈上升趨勢(shì)。

2.3 NRS?2002、mNUTRIC、APACHE Ⅱ和SOFA評(píng)分對(duì)28 d死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值

結(jié)果顯示，mNUTRIC評(píng)分預(yù)測(cè)28 d死亡率的ROC曲線下面積（AUC）為0.82，臨界值為6分，敏感度為76.7%，特異度為78.7%；NRS?2002臨界值為4分，AUC為0.64，敏感度為63.3%，特異度為60.7%。SOFA臨界值為9分，AUC為0.79，敏感度為86.7%，特異度為59.0%；APACHE Ⅱ臨界值為18分，AUC為0.78，敏感度為90.0%，特異度為54.1%。詳見(jiàn)表2。

2.4 EICU病人28 d死亡率影響因素的Cox回歸分析

以28 d死亡率作為因變量，將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行Cox多因素回歸分析，各指標(biāo)間不存在共線性，多因素Cox回歸分析顯示，mNUTRIC及SOFA評(píng)分是病人28 d死亡率的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3? 討論

ICU 病人由于代謝改變、急性炎癥狀態(tài)，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，甚至在入院前已存在營(yíng)養(yǎng)不良，因而ICU危重病人早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查并進(jìn)行臨床干預(yù)十分必要。目前，現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具較多，但評(píng)估工具各有利弊，尚未有公認(rèn)的ICU病人營(yíng)養(yǎng)篩查的最佳方法。

NRS?2002評(píng)分和mNUTRIC評(píng)分是評(píng)估危重病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的主要工具，在本研究中病人NRS?2002評(píng)分均≥3分即病人均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其篩查出高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人67例，占44.1%；mNUTRIC評(píng)分篩查出高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人102例，占67.1%，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[7]相近，兩種評(píng)分篩查結(jié)果存在不一致性，可能與本研究納入對(duì)象僅為ICU病人有關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，ICU病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患病率差異很大，可能與所用篩查工具和病人的異質(zhì)性有關(guān)[8]。另一項(xiàng)研究比較了NRS?2002和NUTRIC評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種評(píng)價(jià)工具之間一致性較差，約有47.6%、35.6%的ICU病人分別被NUTRIC、NRS?2002評(píng)分篩查為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NUTRIC評(píng)分能篩選出更多的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人[9?10]，但也有相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)mNUTRIC或NUTRIC評(píng)分在識(shí)別ICU病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)表現(xiàn)較差[11?12]，可能不適用于該人群。

目前關(guān)于NRS?2002和mNUTRIC兩種評(píng)分的爭(zhēng)議較大，NRS?2002評(píng)分主要基于傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)，如體重減輕和食物攝入量的變化，mNUTRIC評(píng)分主要基于疾病的嚴(yán)重程度，研究已發(fā)現(xiàn)mNUTRIC評(píng)分在預(yù)測(cè)危重病人死亡風(fēng)險(xiǎn)中的優(yōu)勢(shì)[13?14]，但研究發(fā)現(xiàn)該評(píng)分在預(yù)測(cè)長(zhǎng)期死亡率方面并不優(yōu)于NRS?2002評(píng)分[15]。有研究顯示NRS?2002評(píng)分適用于ICU 病情較輕病人[7]，NUTRIC評(píng)分與反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的客觀指標(biāo)相關(guān)性較差，但該評(píng)分指標(biāo)客觀且易于獲取，更適用于病情危重、意識(shí)不清的ICU病人。近年來(lái)，不斷有學(xué)者更新NUTRIC評(píng)分[16]，各版本評(píng)分工具各有優(yōu)缺點(diǎn)，但也表明確定重癥病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最佳工具仍是亟須解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

本研究顯示，mNUTRIC評(píng)分預(yù)測(cè) 28 d死亡率的AUC為0.82，高于NRS?2002評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分，這與多數(shù)研究結(jié)果[4，17]相似。而NRS?2002評(píng)分AUC僅為0.64，與Majari等[17]的研究結(jié)果相近，但卻明顯低于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告結(jié)果[18]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)mNUTRIC評(píng)分預(yù)測(cè)死亡率的最佳臨界值為6分，這與Jeong等[19]的研究結(jié)果一致。然而，Mahmoodpoor等[4]研究顯示，最佳臨界值為4分。由于多數(shù)研究樣本存在異質(zhì)性，mNUTRIC評(píng)分預(yù)測(cè) ECIU 危重癥病人死亡率的臨界點(diǎn)仍不確定，因而更需要多中心、大樣本研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究還發(fā)現(xiàn)，mNUTRIC和SOFA評(píng)分是 EICU 病人28 d死亡率的危險(xiǎn)因素，但在陳意喆等[18]研究中發(fā)現(xiàn)mNUTRIC評(píng)分是老年重癥肺炎病人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且有研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)死亡方面，mNUTRIC評(píng)分比SOFA評(píng)分更敏感[20]。此外，本研究中，營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估是在病人入住EICU后24 h內(nèi)完成的，但此類病人由急診入院，多數(shù)處于疾病急性早期，病人代謝和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致分解代謝增加[21]。既往有研究顯示增加高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的營(yíng)養(yǎng)充足性可能會(huì)降低其28 d死亡率，危重癥病人每天增加8.36 kJ（2 kcal）的能量攝入，生存期可延長(zhǎng)2.1 d[14]，因而選取入住EICU 24 h內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果預(yù)測(cè)病人的死亡率是否合適仍需進(jìn)一步研究。Park 等[22]的研究中考慮到 ICU 病人急性期和恢復(fù)期的不同特征，分別收集了不同時(shí)期相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活病人在入住第7天（慢性期）時(shí)mNUTRIC評(píng)分顯著低于入住第2天（急性期），且第7天的mNUTRIC評(píng)分越高，預(yù)計(jì)臨床結(jié)局越差，建議在ICU病人急性期后采用mNUTRIC評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后，需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證mNUTRIC 評(píng)分在危重病人中的最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)。

4? 小結(jié)

綜上所述，mNUTRIC評(píng)分是重癥病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具，可用于判斷EICU重癥病人的臨床預(yù)后。但本研究仍有局限性，首先本研究是單中心研究，樣本量相對(duì)較小，因此其研究結(jié)果推廣受限；其次，本研究未考慮到危重病人在 ICU 環(huán)境中急性階段和恢復(fù)階段的特征，未動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2023-06-25；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）