鄭嘉韜 丁溢周

摘?要：當(dāng)今航空工業(yè)發(fā)展迅猛，航空器制造管理技術(shù)日趨成熟，重大航空事故發(fā)生率逐年下降，但維修差錯(cuò)相關(guān)事故占比卻不降反升。本文首先利用數(shù)組數(shù)據(jù)，證明了因維修差錯(cuò)造成的事故在航空事故中的占比在逐漸提高。其次利用Reason模型提出了一種歸納方法，利用歷史航空事故數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)討論各類(lèi)維修差錯(cuò)致因在航空事故Reason模型中的占比，給出減少維修差錯(cuò)的建議。

關(guān)鍵詞：Reason模型；瑞士奶酪模型；航空事故；人為差錯(cuò)

在科技快速發(fā)展的今天，各型航空器層出不窮，其維修手段也日新月異。一方面，在對(duì)航空理論研究不斷發(fā)展的今天，航空器的設(shè)計(jì)制造越發(fā)成熟，相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與制造技術(shù)工藝越發(fā)規(guī)范，航空事故發(fā)生的概率逐步減?。涣硪环矫?，由于維修中人的參與度無(wú)法降低，維修管理法規(guī)與技術(shù)規(guī)范研究相對(duì)滯后，維修人員素質(zhì)、技能參差不齊，使得維修差錯(cuò)導(dǎo)致的航空事故占比不斷升高?，F(xiàn)在，航空維修差錯(cuò)已是航空器飛行事故與地面事故的重要原因之一，有必要將其事故數(shù)據(jù)進(jìn)行整合梳理，進(jìn)行進(jìn)一步分析。

1?飛行事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

2007年，中國(guó)航空學(xué)會(huì)對(duì)我國(guó)建國(guó)后五十年內(nèi)的航空事故統(tǒng)計(jì)得出如下結(jié)論：國(guó)內(nèi)民用運(yùn)輸航空器事故主要分為三種，一是以飛行機(jī)組或維修人員為主要因素的人為因素占到了79%；二是以航空器為主要因素的機(jī)械因素占到了17.5%；三是以天氣為主的環(huán)境因素占到2.6%［1］。由此可以看出，和航空制造與修理相關(guān)的機(jī)械因素占據(jù)了相當(dāng)一部分比例，達(dá)到了10%～30%。

在我國(guó)民用航空運(yùn)輸飛行事故中，因維修（維護(hù)）不當(dāng)造成的飛行事故率，從前40年的7.9%上升到九十年代的16.7%［2］。說(shuō)明至少在國(guó)內(nèi)范圍內(nèi)，航空器由于維修原因所造成的各種事故比例在大幅上升。

航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)（ATA）與國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)（IATA）的調(diào)查報(bào)告顯示，從20世紀(jì)90年代的這段時(shí)間里，有15%～26%的航空事故與維修差錯(cuò)有關(guān)［3］。美國(guó)空軍在一項(xiàng)調(diào)查中，使用HFACSME模型（即改進(jìn)型Reason模型）分析了470起航空事故案例。調(diào)查報(bào)告指出，在約80%的事故中發(fā)現(xiàn)了維修差錯(cuò)，40%的事故中發(fā)現(xiàn)了違規(guī)行為［4］。

結(jié)合上述文獻(xiàn)所統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，很明顯，人為責(zé)任已超過(guò)機(jī)械故障成為航空器事故發(fā)生的第一大原因。這其中，維修差錯(cuò)占著相當(dāng)重要的比重，且維修差錯(cuò)對(duì)航空器在事故發(fā)生時(shí)所處的狀態(tài)（可控或失控）起主要作用，這種差錯(cuò)導(dǎo)致的飛行事故往往無(wú)法挽回，也更加致命。

2?在事故中引入Reason模型

在過(guò)去，國(guó)內(nèi)外的事故分析僅局限于直接導(dǎo)致事故發(fā)生的責(zé)任人或行為，對(duì)于事故后面潛在的、系統(tǒng)的原因并未深入分析，此類(lèi)分析方法無(wú)法找到真正的事故致因，采取的措施也起不到系統(tǒng)性的預(yù)防作用。后來(lái)，為改變這一局面，航空專(zhuān)業(yè)人士分析事故差錯(cuò)時(shí)經(jīng)常引入Reason模型SHEL模型等［5］，進(jìn)行系統(tǒng)性的分析，提出管理層面的方法措施，對(duì)于事故預(yù)防有著比較好的效果。

2.1?Reason模型基本概念

Reason模型又被稱(chēng)為“瑞士奶酪模型”，該模型由英國(guó)曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授James?Reason于1990年在其心理學(xué)專(zhuān)著一書(shū)中提出的概念模型，有時(shí)也會(huì)被稱(chēng)為累積的行為效應(yīng)。這個(gè)模型主要用于事故致因分析，迄今為止依然是航空領(lǐng)域建立飛行安全管理系統(tǒng)的理論框架之一［6］。

該模型認(rèn)為，一個(gè)組織中事故的發(fā)生有四個(gè)層級(jí)的因素，分別為“組織因素”層級(jí)、“不安全的監(jiān)督”層級(jí)、“不安全行為的前提”層級(jí)、“不安全行為”層級(jí)。這四個(gè)層級(jí)又被分為兩個(gè)部分——潛在失效：間接導(dǎo)致事故發(fā)生的、遠(yuǎn)離事故的行為或人員；現(xiàn)行失效：直接導(dǎo)致事件發(fā)生的、和事故直接相關(guān)的行為或人員。

2.2?Reason模型漏洞解析

Reason模型本身具有較好的致因分析功能，但也有其局限性，比如沒(méi)有給出一個(gè)層級(jí)中漏洞的具體含義，不便于模型的實(shí)際應(yīng)用。因此，美國(guó)航空實(shí)驗(yàn)心理學(xué)家Shappell和Wiegmann基于Reason模型和大量的美國(guó)軍用民用航空器事故調(diào)查報(bào)告，采用了分類(lèi)學(xué)的方法，給出了Reason模型中漏洞的具體內(nèi)涵，提出了人因分析和分類(lèi)系統(tǒng)（HFACS）［6］。該模型被美國(guó)聯(lián)邦航空局（FAA）采納并進(jìn)行推廣使用。

我們可認(rèn)為HFACS模型為Reason模型的延伸，也是對(duì)Reason模型漏洞缺陷的詮釋和解析，兩種模型相結(jié)合可以給事故分析人員一個(gè)層次分明、邏輯清晰、條理化的事故分析方法。

相較于Reason模型的四個(gè)層次，HFACS模型對(duì)每個(gè)層級(jí)可能出現(xiàn)的人因差錯(cuò)都進(jìn)行了歸納總結(jié)，讓其可以進(jìn)行操作性強(qiáng)的事故人因分析，通過(guò)各種應(yīng)用案例表明，它是一個(gè)有效的分析事故致因的模型［7］。需要提醒的是，本文將對(duì)HFACS模型的部分層級(jí)致因進(jìn)行優(yōu)化，以達(dá)到更適應(yīng)統(tǒng)計(jì)需要的目的。為了對(duì)人為責(zé)任事故中各層級(jí)有個(gè)簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)，下面分層次對(duì)其各層級(jí)漏洞進(jìn)行簡(jiǎn)單解析：

（1）不安全行為是指直接誘發(fā)事故發(fā)生的操作失誤、人員差錯(cuò)，是典型的直接誘因，總體可分為兩個(gè)部分，差錯(cuò)與違規(guī)。

（2）不安全行為的前提是導(dǎo)致不安全行為發(fā)生的各種主、客觀(guān)條件的統(tǒng)稱(chēng)，HFACS模型將其分為了三個(gè)部分。而本文將對(duì)這個(gè)層面進(jìn)一步優(yōu)化與完善，如圖1所示，將其分為主觀(guān)、客觀(guān)兩個(gè)部分。主觀(guān)部分又包括操作者不利的生理、心理狀態(tài)，操作者生理心理狀態(tài)受限等?？陀^(guān)部分包括物理環(huán)境（硬件環(huán)境）、技術(shù)環(huán)境（軟件環(huán)境）和機(jī)組資源管理等。

（3）不安全的監(jiān)督會(huì)導(dǎo)致不安全行為的前提直接演變成不安全行為，是作為一個(gè)組織制止不安全行為最直接的手段。不安全的監(jiān)督主要包含以下幾種：不安全的監(jiān)管、計(jì)劃的不當(dāng)操作、未能糾正已知問(wèn)題、違規(guī)監(jiān)管。

（4）組織影響一般是導(dǎo)致維修差錯(cuò)的最根本誘因，往往是事故發(fā)生的根源。一般認(rèn)為其被分為資源管理不當(dāng)、組織氛圍不良、組織過(guò)程缺失三個(gè)部分。

圖1?不安全行為的前提致因分類(lèi)改進(jìn)圖

2.3?Reason模型歸納統(tǒng)計(jì)表

根據(jù)上文所介紹的Reason模型中各層級(jí)漏洞的歸納與解析，我們可以很清晰地對(duì)人為責(zé)任差錯(cuò)的致因有一個(gè)比較簡(jiǎn)要的認(rèn)識(shí)。為了方便下文統(tǒng)計(jì)分析，我們可以將人為差錯(cuò)致因簡(jiǎn)單制成表格，將在下一節(jié)展示。

該表格將事故中維修差錯(cuò)的致因簡(jiǎn)單的歸類(lèi)，既可以對(duì)單個(gè)事故進(jìn)行責(zé)任分析，也可以對(duì)多個(gè)問(wèn)題進(jìn)行數(shù)據(jù)歸納，使研究者進(jìn)行事故統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)事故致因分布情況有基本的掌握。

由于事故致因的并發(fā)性，一起事故并不取決于每個(gè)層級(jí)的單個(gè)條件，條件之間也相互關(guān)聯(lián)。所以，本文中關(guān)于事故致因的統(tǒng)計(jì)采取以下方法：對(duì)于每個(gè)層級(jí)中的詳細(xì)致因，將分為主要和次要兩種。對(duì)于主要致因我們給予1的權(quán)值，對(duì)于其他狀態(tài)，我們給予0的權(quán)值，即只統(tǒng)計(jì)事故中每個(gè)層級(jí)的主要致因，這樣方便我們對(duì)事故致因的條件進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)。

3?基于改進(jìn)的Reason模型飛行事故分析

根據(jù)plianecrashinfo網(wǎng)站與部分文獻(xiàn)［5，8，9］提供的數(shù)據(jù)，本文篩選并整理了有記錄以來(lái)72起地面維修差錯(cuò)所引起的事故和由于維修差錯(cuò)導(dǎo)致機(jī)械故障所引起的事故，由于網(wǎng)站所給出的部分事故的事故原因與事故調(diào)查較為籠統(tǒng)，所以統(tǒng)計(jì)時(shí)有部分是根據(jù)事故描述的合理推測(cè)。

3.1?事故歸納統(tǒng)計(jì)

根據(jù)所統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，將每一起事故的事故致因進(jìn)行梳理加權(quán)統(tǒng)計(jì)后，得到歸納統(tǒng)計(jì)表如下：

上表可見(jiàn)，表格可以將事故中每個(gè)層級(jí)的主要致因比較直觀(guān)地表現(xiàn)出來(lái)。為了更清晰地看出每個(gè)層級(jí)中詳細(xì)致因在事故中的占比，以便下一步我們?cè)谟懻撊绾晤A(yù)防維修差錯(cuò)時(shí)提供必要的數(shù)據(jù)支撐，我們將分層級(jí)進(jìn)行討論。

3.2?占比分析

從圖2（a）可看出決策錯(cuò)誤和習(xí)慣性違規(guī)幾乎占據(jù)了相同比例，而且兩者相加占到了大半部分。行為人在產(chǎn)生維修差錯(cuò)時(shí)，對(duì)情況的錯(cuò)誤決斷和不良的維修習(xí)慣是導(dǎo)致維修差錯(cuò)的最主要致因。占比第三大的是技術(shù)差錯(cuò)和感知差錯(cuò)，說(shuō)明注意力分散導(dǎo)致的認(rèn)知錯(cuò)誤和記憶錯(cuò)誤在維修差錯(cuò)的比例也占較大一部分。

圖2（b）不利的心理狀態(tài)/心理狀態(tài)限制是誘發(fā)不安全行為最主要因素，說(shuō)明在產(chǎn)生維修差錯(cuò)之前，行為人一般會(huì)產(chǎn)生不利于修理的心理狀態(tài)。其次占比較高的是不利的生理狀態(tài)/生理狀態(tài)限制，說(shuō)明行為人如果處于疾病、人體機(jī)能下降等不利于維修的狀態(tài)，也有較大概率出現(xiàn)維修差錯(cuò)。上述兩項(xiàng)致因均為主觀(guān)因素，也就是說(shuō)在維修差錯(cuò)發(fā)生前，最主要的誘因來(lái)自行為人本身。

從圖2（c）可以得知，在不安全的監(jiān)督層級(jí)，違規(guī)監(jiān)管和不安全的監(jiān)管占到相當(dāng)大的比例，即監(jiān)管人的不負(fù)責(zé)任是該層級(jí)的主要致因。監(jiān)管人員在一般維修中本身也會(huì)進(jìn)行維修作業(yè)，即兼職監(jiān)管人員。這種監(jiān)管方式不僅沒(méi)能有效完善監(jiān)管體制，反而會(huì)產(chǎn)生監(jiān)管漏洞，致使監(jiān)管人員分心引發(fā)不安全監(jiān)管或自身維修作業(yè)出現(xiàn)差錯(cuò)。所以，提高監(jiān)管人員素質(zhì)，或者培養(yǎng)專(zhuān)職監(jiān)管人員可以對(duì)該層級(jí)事故致因進(jìn)行有效改善。

從圖2（d）可看出，出現(xiàn)維修差錯(cuò)的最根本原因大概率是組織過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題，即法規(guī)制度不完善，組織形式和管理機(jī)構(gòu)設(shè)立不全面，建立的監(jiān)督監(jiān)管體系有漏洞等。一般情況下，出現(xiàn)維修差錯(cuò)的單位在法規(guī)制度建立不完善的方面概率較大。其次是組織氛圍，也是該層級(jí)導(dǎo)致維修差錯(cuò)主要致因之一，即該組織的組織文化等存在問(wèn)題。

4?預(yù)防維修差錯(cuò)的建議

上文對(duì)各層級(jí)事故致因進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)和分析，歸類(lèi)出每一層級(jí)最容易導(dǎo)致事故發(fā)生的條件，下面將對(duì)各層級(jí)為何會(huì)出現(xiàn)上述條件進(jìn)行推測(cè)并給出預(yù)防性建議。

4.1?提高維修水平，改善維修作風(fēng)

由上文可知，錯(cuò)誤的決斷和習(xí)慣性違規(guī)占到了不安全行為的大半部分。一方面，行為人維修水平達(dá)不到維修要求導(dǎo)致對(duì)于問(wèn)題的發(fā)生與發(fā)展沒(méi)有清醒的認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到自身的錯(cuò)誤決斷帶來(lái)的消極影響，在業(yè)務(wù)不精的情況下盲目蠻干導(dǎo)致的維修差錯(cuò)是致命的。因此，提高人員業(yè)務(wù)水平是十分必要的，且對(duì)維修差錯(cuò)的預(yù)防效果較好。另一方面，行為人的習(xí)慣性違規(guī)對(duì)于維修作業(yè)同樣危險(xiǎn)，法規(guī)明令禁止的事項(xiàng)是經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明極易產(chǎn)生危險(xiǎn)的。雖然習(xí)慣性的違規(guī)行為在次數(shù)較低時(shí)可能不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，但根據(jù)墨菲定律，一旦該行為的基數(shù)累積起來(lái)，形成在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的較大數(shù)據(jù)，那么無(wú)論產(chǎn)生差錯(cuò)的概率多低，它也一定會(huì)發(fā)生。所以，養(yǎng)成良好維護(hù)氛圍、改善單位維護(hù)作風(fēng)、讓習(xí)慣性違規(guī)大幅減少是杜絕違規(guī)導(dǎo)致的維修差錯(cuò)的首選做法之一。

4.2?改善環(huán)境，關(guān)注人員狀態(tài)

從上文可知，導(dǎo)致不安全行為發(fā)生的前提中，不利的心理狀態(tài)/心理狀態(tài)限制占接近一半的比例，不利的生理狀態(tài)/生理狀態(tài)受限占到了近三分之一，兩者相加導(dǎo)致了引發(fā)事故的75%的不安全行為，說(shuō)明行為人在維修差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，其所處的狀態(tài)其實(shí)是不適合工作的。

一方面，如果相關(guān)人員在單位內(nèi)和行為人經(jīng)常接觸的話(huà)，這種心理、生理狀態(tài)在單位是很容易被發(fā)現(xiàn)的。這就要求單位內(nèi)部形成相互關(guān)心、相互關(guān)注的氛圍，在工作之外也要帶著對(duì)工作負(fù)責(zé)、對(duì)同事負(fù)責(zé)的態(tài)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)同事的不安全狀態(tài)。

另一方面，這也要求管理人員不僅要注重業(yè)務(wù)工作層面的管理和監(jiān)督，在工作之外也要時(shí)常關(guān)心工作人員的生理、心理狀態(tài)，對(duì)于生理、心理狀態(tài)不適合參與維修工作的人員及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和更換，并及時(shí)幫助解決限制其狀態(tài)的問(wèn)題。另外，對(duì)工作人員生活與工作場(chǎng)所環(huán)境的改善，對(duì)于提高人員的生理、心理狀態(tài)的健全程度也是有益的［10］，也可以較為根本地解決人員工作時(shí)狀態(tài)不佳的問(wèn)題。

4.3?壓緊監(jiān)管責(zé)任，提升監(jiān)管質(zhì)效

從上文分析可以看到，不安全的監(jiān)管與違規(guī)監(jiān)管是不安全的監(jiān)督層級(jí)占比最大的兩項(xiàng)，多于全部致因的四分之三。說(shuō)明了監(jiān)管人員履行監(jiān)管職責(zé)不到位的現(xiàn)象較為明顯。所以，利用抽查、問(wèn)責(zé)、培訓(xùn)、考核等制度，有效支撐起監(jiān)管人員的崗位責(zé)任與其監(jiān)管技能。管理人員也要時(shí)常履行監(jiān)管責(zé)任，深入維修一線(xiàn)進(jìn)行監(jiān)督和調(diào)研，對(duì)于監(jiān)管環(huán)境的改善與工作計(jì)劃的制訂都是有益的。

另外，不少監(jiān)管人員在自身負(fù)責(zé)監(jiān)管的同時(shí)也要負(fù)責(zé)維修工作，對(duì)于監(jiān)管制度的落實(shí)和維修工作的完成度都有不利的影響，對(duì)于業(yè)務(wù)骨干來(lái)說(shuō)基本都要擔(dān)負(fù)本機(jī)組本專(zhuān)業(yè)的監(jiān)管責(zé)任，但這樣的情況給不安全的監(jiān)管帶來(lái)了滋生的溫床。對(duì)此，可以培養(yǎng)專(zhuān)職的監(jiān)管人員，或者對(duì)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行輪換，以避免違規(guī)監(jiān)管或者不負(fù)責(zé)監(jiān)管的發(fā)生。

4.4?完善維修法規(guī)，注重作風(fēng)建設(shè)

在組織層級(jí)，不安全因素的根源一般都來(lái)自組織行為和組織氛圍，接近了80%的占比。所以，改善單位的組織架構(gòu)、完善安全法規(guī)制度、通暢決策制度落實(shí)流程都是可以降低維修差錯(cuò)發(fā)生概率的有效方式。比如建立業(yè)務(wù)骨干的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)制度，預(yù)測(cè)預(yù)想可能會(huì)發(fā)生的安全問(wèn)題，及時(shí)完善相應(yīng)的規(guī)章制度。再比如對(duì)于組織架構(gòu)中沒(méi)有必要的部分進(jìn)行精簡(jiǎn)，流暢管理指令由上到下的執(zhí)行程序與工作反饋由下到上的報(bào)告流程。同時(shí)，建立維修人員的危險(xiǎn)問(wèn)題上報(bào)通道，建立危險(xiǎn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)的獎(jiǎng)勵(lì)制度，激勵(lì)維修人員對(duì)環(huán)境與自身的安全隱患糾正的積極性。

另外，在單位工作氛圍建設(shè)方面的改善也要加大力度抓好。對(duì)于單位的機(jī)務(wù)文化氛圍建設(shè)一直以來(lái)也是改善維修環(huán)境、提高維修質(zhì)效的傳統(tǒng)方法，對(duì)于機(jī)務(wù)維護(hù)作風(fēng)的建設(shè)一定要繼續(xù)常抓不懈，對(duì)于個(gè)人維護(hù)作風(fēng)的養(yǎng)成也要一以貫之。

對(duì)于維修差錯(cuò)的預(yù)防是一個(gè)長(zhǎng)期的、艱難的、反復(fù)的過(guò)程，這與維修過(guò)程中人的參與程度息息相關(guān)，而維修技術(shù)、維修工藝、法規(guī)制度的改進(jìn)也是一個(gè)相對(duì)進(jìn)步較慢的領(lǐng)域。所以，做好對(duì)維修差錯(cuò)引發(fā)事故的統(tǒng)計(jì)與分析，不斷提出對(duì)維修差錯(cuò)的預(yù)防方法，才能有效降低維修差錯(cuò)的發(fā)生。

結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)Reason模型進(jìn)行了部分優(yōu)化，提出了歸納維修差錯(cuò)的統(tǒng)計(jì)方法，制作了基于致因加權(quán)的維修差錯(cuò)歸納統(tǒng)計(jì)表。利用此表，統(tǒng)計(jì)分析了歷史上發(fā)生的72起典型維修差錯(cuò)事故案例，同時(shí)給出了幾點(diǎn)對(duì)于預(yù)防維修差錯(cuò)的改進(jìn)措施。今后將對(duì)每個(gè)層級(jí)的各項(xiàng)致因進(jìn)一步細(xì)化與量化，使模型更加的完善與客觀(guān)，這也是以后的一個(gè)研究方向。

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作者簡(jiǎn)介：鄭嘉韜（1994—?），男，漢族，河南開(kāi)封人，助理工程師，研究方向：航空維修。