王雨珊 朱雨希 羅旭陽 蘇盈笑

[摘要]?目的?觀察瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對老年無痛纖支鏡檢查患者的臨床效果，并分析其對鎮(zhèn)靜深度和血流動力學(xué)的影響。方法?選取86例從2022年1月到2023年6月在江西省胸科醫(yī)院接受無痛纖維支氣管鏡檢查的老年患者為研究對象，采用抽簽法隨機分為A組和B組。兩組患者入組后均開放靜脈鼻導(dǎo)管給氧，對給予2%的利多卡因，讓患者屏住呼吸進行嗆咳以充分擴散到氣管內(nèi)達到局部麻醉效果，同時兩組患者給予瑞芬太尼作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。在此基礎(chǔ)上，A組注射瑞馬唑侖，B組注射丙泊酚。記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、纖支鏡通過聲門時（T3）、纖支鏡完全置入時（T4）、完成檢查時（T5）的血流動力學(xué)指標[平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse?oximetry，SpO2）和心率（heart?rate，HR）]和Ramsay鎮(zhèn)靜評分；并比較兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間、呼吸抑制次數(shù)、不良反應(yīng)及發(fā)生率和兩組患者的鎮(zhèn)靜效果滿意度。結(jié)果?在T3、T4、T5時刻A組的的MAP和HR明顯低于B組（P<0.05）；而SPO2和Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于B組（P<0.05）。組別間重復(fù)測量方差分析及不同蘇醒時間測量均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；與B組相比，A組鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間均明顯縮短和呼吸抑制次數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼在復(fù)合表面局部麻醉的無痛纖支鏡檢查對于老年患者來說，具有更高效的鎮(zhèn)靜效果，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

[關(guān)鍵詞]?瑞馬唑侖；瑞芬太尼；老年患者；纖支鏡檢查；血流動力學(xué)

[中圖分類號]?R614??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.016

Effects?of?midazolam?combined?with?remifentanil?in?elderly?patients?undergoing?painless?bronchoscopy

WANG?Yushan，?ZHU?Yuxi，?LUO?Xuyang，?SU?Yingxiao

Department?of?Anesthesiology，?Jiangxi?Chest?Hospital，?Nanchang?330000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?clinical?effect?of?remazolam?combined?with?remifentanil?on?elderly?patients?undergoing?painless?fiberscopy，?and?to?analyze?its?effect?on?the?depth?of?sedation?and?hemodynamics.?Methods?Eighty-six?elderly?patients?who?underwent?painless?fiberscopy?in?Jiangxi?Provincial?Chest?Hospital?from?January?2022?to?June?2023?were?selected?as?study?subjects?and?divided?into?group?A?and?group?B?according?to?the?randomized?lottery?method.?After?enrollment，?both?groups?of?patients?were?opened?to?intravenous?nasal?catheter?for?oxygen?administration，?and?2%?lidocaine?was?given?to?the?patients，?so?that?the?patients?held?their?breath?for?choking?in?order?to?fully?diffuse?into?the?trachea?to?achieve?local?anesthesia?effect，?and?at?the?same?time，?remifentanil?was?given?to?the?patients?in?both?groups?as?the?basic?analgesia.?On?this?basis，?group?A?was?injected?with?remazolam?and?group?B?was?injected?with?propofol.?The?hemodynamic?indexes?[mean?arterial?pressure?（MAP），?pulse?oximetry?（SpO2）?and?heart?rate?（HR）]?and?Ramsay?sedation?scores?of?the?two?groups?were?recorded?before?anesthesia?induction?（T1），?after?anesthesia?induction?（T2），?at?the?time?of?the?passage?of?the?fiberscope?through?the?vocal?folds?（T3），?at?the?time?of?the?complete?insertion?of?the?fiberscope?（T4），?at?the?time?of?completing?the?examination?（T5）.?And?the?onset?time?of?sedation?was?compared?between?the?two?groups，?awakening?time，?number?of?respiratory?depression，?adverse?reactions?and?incidence，?and?satisfaction?with?the?sedation?effect?in?the?two?groups.?Results?The?MAP?and?HR?of?group?A?were?significantly?lower?than?those?of?group?B?at?T3，?T4?and?T5?（P<0.05）.?While?the?SPO2?and?Ramsay?sedation?score?were?significantly?higher?than?those?of?group?B?（P<0.05）.?The?repeated?measures?ANOVA?and?different?awakening?time?measurements?were?statistically?different?between?groups?（P<0.05）.?Compared?with?group?B，?group?A?had?a?significantly?shorter?sedation?onset?time?and?awakening?time?and?fewer?respiratory?depression，?which?was?statistically?significant?（P<0.05）.?Group?A?had?a?statistically?significant?lower?incidence?rate?of?adverse?reactions?than?group?B?（P<0.05）.?Conclusion?Remazolam?combined?with?remifentanil?in?compound?surface?local?anesthesia?for?painless?ciliopathy?has?more?efficient?sedation?effect，?more?stable?hemodynamics，?and?lower?incidence?of?adverse?reactions?for?elderly?patients，?and?it?is?a?potential?drug?that?can?be?a?safer?and?more?efficient.

[Key?words]?Remazolam;?Remifentanil;?Elderly?patients;?Fibrilloscopy;?Hemodynamics

纖支鏡檢查是通過口腔或鼻腔插入支氣管鏡，直接觀察氣管和支氣管的病變[1]。但傳統(tǒng)的纖支鏡檢查多為局部麻醉，檢查過程中患者多因發(fā)生嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)而異常躁動[2]。老年群體作為呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)人群，不僅合并基礎(chǔ)疾病多，且對缺氧、心率加快等不良反應(yīng)耐受程度更低。局部麻醉輔以鎮(zhèn)靜劑靜脈麻醉的無痛纖維支氣管鏡檢查，其對操作刺激反應(yīng)少，檢查結(jié)束后能迅速蘇醒并恢復(fù)認知能力[3]。一定程度上減輕患者恐懼與痛苦感，降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。不同地區(qū)和醫(yī)院對于麻醉藥物的聯(lián)合方案存在差異，本研究探討瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對老年無痛纖維支氣管鏡（以下簡稱無痛纖支鏡）檢查患者的臨床效果，并分析其對鎮(zhèn)靜深度和血流動力學(xué)的影響。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

選取2022年1月到2023年6月在江西省胸科醫(yī)院接受無痛纖支鏡檢查的老年患者86例為研究對象，按照抽簽法隨機分為A組（n=43）和B組（n=43）。納入標準：①美國麻醉學(xué)會（American?Society?of?Anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。②經(jīng)胸片或肺部CT片診斷符合纖支鏡檢查的標準。③年齡≥65歲。排除標準：①呼吸功能障礙，在不吸氧狀態(tài)下測脈搏SpO2<90%，有哮喘病史。②對鎮(zhèn)靜藥物過敏者。本研究通過江西省胸科醫(yī)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：贛胸科倫審字〔2023〕96號），且獲得患者或患者家屬簽名的知情同意書。

1.2??麻醉方法

檢查前對患者進行充分檢查及麻醉的告知。禁食6h以上，禁水3h以上，常規(guī)建立上肢靜脈通路，連接監(jiān)護儀，行生命體征監(jiān)測。兩組患者均開放靜脈鼻導(dǎo)管給氧，給予2%的利多卡因（香雪制藥公司，國藥準字H20031189，規(guī)格：50g/罐），讓其屏住呼吸進行嗆咳以充分擴散到氣管內(nèi)達到局部表面麻醉效果；同時兩組患者給予注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20030197，規(guī)格：5瓶/盒）0.5μg/kg作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。在以上用藥基礎(chǔ)上，A組給予注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規(guī)格：1瓶/盒）0.2mg/kg；B組給予丙泊酚中/長鏈脂肪注射液（四川科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203571）2mg/kg。當兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]≥4分時，行纖支鏡檢查。檢查完成后，A組靜脈注射0.2mg的氟馬西尼（宜昌人福藥業(yè)；國藥準字H20113191；規(guī)格：5支/盒）2ml，B組注射等量生理鹽水，均送至麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇，醒后觀察30min無異常送回普通病房。

1.3??觀察指標

觀察并記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、纖支鏡通過聲門時（T3）、纖支鏡完全置入時（T4）、完成檢查時（T5）的血流動力學(xué)指標[平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse?oximetry，SpO2）和心率（heart?rate，HR）]。記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分：患者清醒、沒有不適或焦慮感；2分：患者清醒，但稍微有些昏昏欲睡，對外界刺激有反應(yīng)；3分：處于中間狀態(tài)，對外界刺激有反應(yīng)，但是顯得稍微嗜睡，響應(yīng)遲鈍；4分：處于昏昏欲睡狀態(tài)，對外界刺激的反應(yīng)較弱；5分：進入睡眠，對外界刺激遲鈍；6分：深睡，對外界刺激無反應(yīng)。

比較兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間（初次給藥到Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥4分的時間）、蘇醒時間（最后1次給藥到蘇醒時間）、呼吸抑制次數(shù)和不良反應(yīng)（低血壓、頭暈頭痛、嗆咳體動、術(shù)中知曉和惡心、嘔吐）發(fā)生情況及發(fā)生率。鎮(zhèn)靜效果滿意度：檢查后利用AI隨訪評估患者對無痛纖支鏡檢查鎮(zhèn)靜效果的滿意度。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析，進一步兩兩比較采用Bonferroni法；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??血流動力學(xué)指標和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組患者的一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。在T3、T4、T5時刻A組的的MAP和HR明顯低于B組（P<0.05）。而SpO2和Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于B組（P<0.05）。組別間重復(fù)測量方差分析及不同蘇醒時間測量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；MAP、HR、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分的組別與時間點交互分別為（F交互=1.010，P交互=0.407；F交互=1.794，P交互=0.134；F交互=14.320，P交互<0.001；F交互=8.286，P交互<0.001），見表2。

2.2??鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間和呼吸抑制次數(shù)比較

與B組相比，A組鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間均明顯縮短，呼吸抑制次數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3??不良反應(yīng)及發(fā)生率與鎮(zhèn)靜效果滿意度比較

A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.125，P<0.05），見表4。A組患者鎮(zhèn)靜滿意度高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.467，P<0.05），見表5。

3??討論

無痛纖支鏡檢查中常用到的麻醉藥物包括利多卡因局部麻醉、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼和咪達唑侖進行麻醉等。但其仍存在一定的不足，如麻醉恢復(fù)慢、對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用等問題，使得麻醉過程中意外風(fēng)險的發(fā)生率增加。新型超短效苯二氮?類藥物瑞馬唑侖具有快速起效、恢復(fù)迅速、呼吸和循環(huán)抑制輕、無蓄積以及幾乎不受器官功能影響代謝等優(yōu)點，因此成為臨床實踐的潛在藥物[5-6]。瑞芬太尼是一種超短效藥物，具有強效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，重復(fù)或長期使用時沒有明顯的蓄積作用，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，可以快速恢復(fù)自主呼吸[7]。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼、依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼等的臨床應(yīng)用于研究眾多；亦有對瑞馬唑侖、瑞芬太尼的單獨研究，而對瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼研究較少，故本研究就瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對老年無痛纖支鏡檢查患者鎮(zhèn)靜深度和血流動力學(xué)的影響展開研究。

本研究結(jié)果顯示A組相較于B組而言，在T3、T4、T5時刻其血流動力學(xué)指標和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明了瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對平均動脈壓、心率和血氧飽和度等指標影響較小，血流動力學(xué)維維持較穩(wěn)定。對于老年患者而言大多合并基礎(chǔ)疾病，故維持其在檢查過程中的血流動力學(xué)穩(wěn)定性極為重要。分析可能原因是丙泊酚對呼吸循環(huán)的抑制作用較強，容易造成低氧血癥發(fā)生，且副交感神經(jīng)活性興奮，對心率和血壓影響較大[8]。而瑞馬唑侖是一種水溶性藥物，半衰期只有7～8min，經(jīng)組織酯酶代謝為無活性化合物，對呼吸的影響很小[9]。

Ramsay評分是一種用于評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的臨床工具，可以幫助醫(yī)生評估患者的鎮(zhèn)靜程度。研究結(jié)果表明與B組相比，A組鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間均明顯縮短和呼吸抑制次數(shù)較少，A組不良反應(yīng)明顯低于B組。說明瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼在無痛纖支鏡檢查中起到協(xié)同作用，能夠具有較強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，且恢復(fù)較為迅速、呼吸和循環(huán)抑制輕的作用。這與瑞馬唑侖具有較小的分布容積、較高的清除量和較短的半衰期且瑞芬太尼在臨床應(yīng)用中能夠迅速緩解疼痛、快速恢復(fù)意識，同時呼吸抑制和循環(huán)抑制的發(fā)生率較低等脫不開關(guān)系[10]。研究表明雖然丙泊酚是用于麻醉誘導(dǎo)的常用藥物，但其單獨使用沒有鎮(zhèn)痛效果，經(jīng)常與半衰期穩(wěn)定且藥物代謝不被輸注時間影響的瑞芬太尼一起進行鎮(zhèn)痛。且其鎮(zhèn)痛程度與用量成依賴性，此外沒有可用的拮抗劑，對呼吸循環(huán)有抑制作用極易引起低血壓等一系列不良反應(yīng)發(fā)生，而且對老年患者抑制作用更加明顯。此外，丙泊酚在經(jīng)過腎臟代謝時可能會有藥物積累的風(fēng)險，可能導(dǎo)致患者蘇醒時間延長。檢查結(jié)束時對A組進行了氟馬西尼拮抗，結(jié)果顯示A組的蘇醒時間明顯縮短，說明瑞馬唑侖可被苯二氮?類類拮抗劑氟馬西尼特異性拮抗，是一個特殊的優(yōu)勢；瑞馬唑侖通過作用于GABA受體，導(dǎo)致氯離子內(nèi)流，從而抑制神經(jīng)元電活動，快速產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果。與瑞芬太尼相似，瑞馬唑侖通過廣泛組織脂酶降解，而不依賴細胞色素P450酶的腎臟代謝途徑，因此避免了藥物積累的風(fēng)險，更有利于蘇醒[11]。本研究對檢查后患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進行瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼藥物麻醉的患者對鎮(zhèn)靜效果滿意度更高，進一步說明其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更為明顯，不良反應(yīng)較少。

本研究存在的不足之處：①研究樣本量較小，今后還需進行多中心、大樣本量的研究。②麻醉用藥劑量、麻醉效果和麻醉安全等可能受患者個人體質(zhì)影響，后續(xù)可進一步探討。綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合瑞芬太尼在對老年患者進行無痛纖支鏡檢查時具有更完善的鎮(zhèn)靜效果，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–27）

（修回日期：2024–04–16）