袁彩彩 張震中

[摘要]?目的?探討老年慢性失眠癥（chronic?insomnia?disorder，CID）患者的多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）特點及中醫(yī)證候類型，為老年CID的預防及診療提供參考。方法?選取2022年5月至2023年5月就診于浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診診斷為CID，并行PSG的患者為研究對象，共205例，基于年齡差異分為老年組（≥60歲）與非老年組（<60歲），統(tǒng)計兩組患者的中醫(yī)證型分布情況，采用PSG記錄和比較兩組患者的睡眠結(jié)構和進程參數(shù)，并做相關性分析。結(jié)果?老年患者的總睡眠時間（total?sleep?time，TST）、睡眠效率[TST/總臥床時間（time?in?bed，TIB）]、快速動眼睡眠（rapid?eyes?movement，REM）期總持續(xù)時間、N2期總持續(xù)時間、N3期總持續(xù)時間，REM%均低于非老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而入睡后清醒時間、N1期潛伏期、N2期潛伏期、N1%均高于非老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。老年CID患者的中醫(yī)辨證以心腎不交證較為多見。結(jié)論?老年與非老年組CID的患者多導睡眠檢測存在差異。較非老年組而言，老年組的睡眠時間縮短、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、REM總持續(xù)時間減少，臨床中醫(yī)辨證分型中以心腎不交證常見。

[關鍵詞]?慢性失眠癥；中醫(yī)證型；多導睡眠監(jiān)測

[中圖分類號]?R256.23??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.004

Polysomnographic?characteristics?of?elderly?patients?with?chronic?insomnia?and?analysis?of?Chinese?medicine?evidence?patterns

YUAN?Caicai1，?ZHANG?Zhenzhong2

1.The?Second?Clinical?Medical?College，?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Neurology，?Tongde?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Hangzhou?310012，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?characteristics?of?polysomnography?（PSG）?and?the?types?of?Chinese?medicine?symptoms?in?elderly?patients?with?chronic?insomnia?disorder?（CID），?and?to?provide?reference?for?the?prevention?and?diagnosis?of?CID?in?the?elderly.?Methods?A?total?of?205?patients?diagnosed?as?CID?with?parallel?PSG?in?the?outpatient?clinic?of?the?Department?of?Neurology?of?Zhejiang?Provincial?Tongde?Hospital?from?May?2022?to?May?2023?were?selected?for?the?study，?and?were?divided?into?the?geriatric?group?（≥60?years?old）?and?the?non-geriatric?group?（<60?years?old）?based?on?the?difference?in?age，?and?statistics?were?collected?on?the?distribution?of?Chinese?medicine?syndromes?in?the?patients?of?the?two?groups，?and?the?PSG?was?used?to?record?and?compare?the?structure?and?process?of?sleep?in?the?patients?of?the?two?groups.?parameters，?and?do?correlation?analysis.?Results?Total?sleep?time?（TST），?sleep?efficiency?TST?time?in?bed?（TIB），?total?duration?of?rapid?eyes?movement?（REM）?period，?total?duration?of?N2?period，?total?duration?of?N3?period，?and?REM%?were?lower?in?elderly?patients?than?in?the?non-elderly?group?（P<0.05）.?And?the?time?to?wakefulness?after?sleep，?N1?latency，?N2?latency，?and?N1%?were?statistically?higher?than?those?of?the?non-elderly?group（P<0.05）.?The?TCM?diagnosis?of?elderly?patients?with?CID?is?more?commonly?characterized?by?cardiac?and?renal?disorders.?Conclusion?There?were?differences?in?polysomnographic?sleep?testing?between?the?elderly?and?non-elderly?groups?of?patients?with?CID.?Compared?with?the?non-elderly?group，?the?elderly?group?had?shorter?sleep?duration，?lower?sleep?efficiency，?longer?sleep?latency，?reduced?total?REM?duration，?and?the?most?common?clinical?Chinese?medicine?diagnostic?typology?of?cardiac?and?renal?disorders.

[Key?words]?Chronic?insomnia?disorder;?Chinese?medicine?syndrome;?Polysomnography

慢性失眠癥（chronic?insomnia?disorder，CID）是在擁有良好的睡眠機會和環(huán)境下，出現(xiàn)的以睡眠難以開始、睡眠的連續(xù)性維持不良、睡眠的質(zhì)量差為主要表現(xiàn)，且每周至少發(fā)生3次，在過去的3個月中持續(xù)存在的疾病。流行病學研究表明，大約50%老年人患有CID，長期睡眠障礙是抑郁癥和其他精神疾病的獨立危險因素，并且與心腦血管疾病以及認知障礙顯著相關[1-3]。多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）是診斷睡眠障礙的“金標準”，能夠客觀、規(guī)范、科學和量化的記錄和分析睡眠結(jié)構和睡眠進程，從而評價睡眠質(zhì)量[4-6]。中醫(yī)藥在治療老年CID方面有著豐富的經(jīng)驗，近年來也做了大量的臨床和研究工作，但至今針對老年不寐證型分布規(guī)律等的相關研究及報道甚少。本研究對確診為CID的老年患者進行中醫(yī)辨證分型統(tǒng)計及PSG特點進行分析，以期為臨床診斷和治療提供參考。

1??對象與方法

1.1??研究對象

本研究方案為回顧性研究。選取2022年5月至2023年5月就診于浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診，診斷為CID且行PSG的患者為研究對象，共納入205例，將患者按照年齡進行分組，年齡≥60歲為老年組，共95例；年齡<60歲非老年組，共110例。西醫(yī)診斷標準：參照美國睡眠醫(yī)學會《睡眠障礙國際分類》第3版[7]中CID的診斷。中醫(yī)診斷及辨證標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[8]不寐分型。

1.2??研究方法

PSG參數(shù)：采用澳大利亞生產(chǎn)的Compumedics（康迪）Somte?E一系列（44導）多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)及PSG分析軟件評估客觀睡眠結(jié)構。收集參數(shù)有睡眠進程參數(shù)：總臥床時間（time?in?bed，TIB）、總睡眠間期時間（total?sleep?period?time，SPT）、總睡眠時間（total?sleep?time，TST）、睡眠效率（TST/TIB）、醒轉(zhuǎn)次數(shù)、入睡后清醒時間、睡眠潛伏期（sleep?latency，SL）、睡眠分期轉(zhuǎn)換次數(shù)。睡眠結(jié)構參數(shù)：睡眠各期[N1、N2、N3、快速動眼睡眠（rapid?eyes?movement，REM）]潛伏期、持續(xù)時間及占總睡眠時間的百分比（%）。

中醫(yī)不寐癥候調(diào)查表：包括姓名、性別、年齡、主要癥狀、持續(xù)時間、辨證分型、飲食、情緒、二便、舌脈等因素組成，表格第一行為主癥，表示為2分，其余每個癥狀為1分，由兩名中醫(yī)主治醫(yī)師同時確定且達成一致意見。若存在分歧，則由研究課題組的一位中醫(yī)主任醫(yī)師確定最終證型。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差?（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（構成比）表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??中醫(yī)證型分布比較

兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。老年組：心腎不交證46例（48.1%）>心脾兩虛證24例（25.9%）>痰熱擾心證12例（12.4%）>肝火擾心證7例（7.4%）>心膽氣虛證6例（6.2%）；非老年組：心脾兩虛證53例（47.6%）>心腎不交證33例（30.3%）>痰熱擾心證10例（9%）>肝火擾心證8例（7.4%）>心膽氣虛證6例（5.7%）。見表1。

2.2??PSG參數(shù)的比較

老年組的TST、TST/TIB、REM總持續(xù)時間低于非老年組（P<0.001）。入睡后清醒時間高于非老年組（P<0.001）。老年組N1潛伏期、N2潛伏期、N1（%）高于非老年組（P<0.05）。老年組N2期總持續(xù)時間、N3期總持續(xù)時間、REM（%）低于非老年組（P<0.05）。兩組間TIB、TSP、SL、醒轉(zhuǎn)次數(shù)、睡眠分期轉(zhuǎn)次數(shù)、N3潛伏期、REM潛伏期、N1總持續(xù)時間、N2（%）、N3（%）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3??討論

CID是老年人最常見的睡眠障礙，多伴隨軀體性疾病和精神心理問題[9]。其發(fā)病的影響因素包括生理機能退化、晝夜節(jié)律變化紊亂、社會經(jīng)濟壓力、生活節(jié)律改變、其他軀體疾病及藥物的使用等，嚴重地影響了老年人的生活質(zhì)量，耽誤了老年人慢性疾病的治愈過程，甚至出現(xiàn)認知功能障礙，加重或誘發(fā)他病，成為嚴重威脅老年人身心健康的重要危險因素，并有研究發(fā)現(xiàn)睡眠時間縮短會增加心血管疾病的患病率[10-13]。因此，充分認識老年CID患者的睡眠結(jié)構特點、病因病機及發(fā)病特點，針對病因治療，可有效改善老年患者的睡眠質(zhì)量及軀體伴隨癥狀，提高生活質(zhì)量。

老年CID屬于中醫(yī)“不寐”范疇。本研究結(jié)果顯示，心腎不交證為老年不寐的常見證型，與相關文獻論述相一致[14]。《內(nèi)經(jīng)》最先闡述了老年不寐的病因病機及臨床表現(xiàn)，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“老者之血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”，明確指出了臟腑虛損，精血虧虛是老年不寐的主要病機[15]?！毒霸廊珪匪疲骸懊卤竞跣?，其神主也，神安則寐”，心主血脈，藏神志，為五臟六腑之大主，若氣血生化不足，神失濡養(yǎng)，不寐乃生。《證治要訣·虛損門》提及“年高人陽衰不寐。”《金匱要略·失眠論》云：“腎氣虛則腦無所主，故令人失眠?！鼻宕恶T氏錦囊·?卷十二》中提出“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”，可知腎陰、腎陽、腎氣虛損皆可致老年不寐[16]。

張震中認為：“老年不寐，雖病因多端，但重在心腎不合而致陰陽不交也”，并指出：“老年不寐多虛實夾雜，膠結(jié)難愈，而心腎虛損，痰瘀互結(jié)，氣機郁滯，神機失用尤為關鍵”?！靶幕鸶┱仓?，腎水上注離內(nèi)，此坎離之既濟也。水火不濟，不能成寐，人盡知之?！惫市臓I與腎水相交是維持正常睡眠的前提。老年人臟腑功能漸衰，精血元氣虧虛，故真陰下虧，虛陽上越，則陽亢不入于陰，陰虛不受陽納，陰陽各自為道，水火不相交互，心腎乖違，神搖于上，精陷于下，故夜不成寐。此外，老年人臟腑氣血運化功能失調(diào)，久則易生痰致瘀，且年暮志衰易傷七情，心神過擾，營血耗傷，心神失養(yǎng)，神不守舍皆可致不寐，故老年不寐以心腎不交證為多見，辨治宜當針對其體質(zhì)特點，以調(diào)補心腎為治療大法，兼顧痰瘀之邪為患，標本兼治，使心氣自舒，腎水交通，寤寐有序。

PSG通過檢測睡眠進程及結(jié)構參數(shù)從而客觀化、全面化地評估睡眠狀況，可在一定程度上減少主觀因素的影響，故睡眠各期的占比及持續(xù)時間是睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構的主要評價指標。人類的睡眠分期可分為REM和非快速動眼睡眠（non-rapid?eyes?movement，NREM），NREM期又分為N1期、N2期、N3期，睡眠過程從N1期開始，進入N2期、N3期和REM期，再次進入N1期，維持循環(huán)進行的狀態(tài)，其中N1、N2期被稱為淺睡眠期，N3期被稱為深睡眠期或慢波睡眠期[17]。研究表明，N3期與REM期可緩解機體疲勞狀態(tài)，且N3期睡眠與機體免疫力密切相關[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組比非老年組的CID患者的睡眠潛伏期持續(xù)時間長，總睡眠時間明顯縮短，且睡眠效率降低，入睡后清醒時間延長，N2期、N3期、REM總持續(xù)時間縮短，N1（%）增加，REM（%）減少，說明老年CID患者的睡眠特點常表現(xiàn)為入睡困難、碎片化睡眠及淺睡眠狀態(tài)，深睡眠時間相對減少，因此老年CID患者常易出現(xiàn)免疫力下降和認知功能障礙的臨床表現(xiàn)。故治療老年CID應關注其PSG特點，增加深睡眠占比，提高睡眠效率，延長總睡眠時間，謹慎使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。中醫(yī)認為，心主神明，腎主精髓，心腎失交，水火失濟則易見心神不寧，志不歸腎，難以入睡，寐淺易醒，清代陳士鐸《辨證錄》載“心腎交而智慧生，心腎離而智慧失，人之聰明非生于心腎，而生于心腎之交也[19]?！惫使P者認為，老年CID應著重從心腎論治，既能促進睡眠，亦能改善認知功能障礙。

綜上所述，老年不寐以心腎不交證為常見證型。與非老年組相比，其PSG特點表現(xiàn)為總睡眠時間明顯減少、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、淺睡眠期占比增加、REM期占比及總持續(xù)時間減少。臨床表現(xiàn)多以入睡困難、睡后易醒、片段化睡眠為主。因此治療老年CID須把握好臟腑之間的關系，謹守心腎不交的病機，堅持“治病必求于本”的準則，審證求因，以使心腎相交，陰陽平調(diào)，寤寐有常，同時亦注重改善其認知功能。由于本研究為回顧性研究，樣本均來自同一研究中心，具有一定程度的選擇性偏倚，且未將老年不寐中醫(yī)各證型的PSG特點進行細致化研究，未來將繼續(xù)擴大研究樣本量，延長觀察時間，為老年CID患者的辨證及治療提供更多的現(xiàn)代化理論支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

• CHUNG?K?F，?YEUNG?W?F，?HO?F?Y，?et?al.?Cross-?cultural?and?comparative?epidemiology?of?insomnia：?the?Diagnostic?and?statistical?manual?（DSM），?International?classification?of?diseases?（ICD）?and?International?classification?of?sleep?disorders?（ICSD）[J].?Sleep?Med，?2015，?16（4）：?477–482.?
• PEI?W，?PENG?R，?GU?Y，?et?al.?Research?trends?of?acupuncture?therapy?on?insomnia?in?two?decades?（from?1999?to?2018）：?A?bibliometric?analysis[J].?BMC?Complement?Altern?Med，?2019，?19（1）：?225.?
• DRAGIOTI?E，?WIKLUND?T，?ALFOLDI?P，?et?al.?The?Swedish?version?of?the?insomnia?severity?index：?Factor?structure?analysis?and?psychometric?properties?in?chronic?pain?patients[J].?Scand?J?Pain，?2015，?9（1）：?22–27.?
• American?Academy?of?Sleep?Medicine.?International?classification?of?sleep?disorders[M].?3rd?ed.?Darien，?IL：?American?Academy?of?Sleep?Medicine，?2014：?2–3
• 中華老年醫(yī)學學會.?老年人年齡標準[J].?老年醫(yī)學與保健，?1995（1）：?35.?
• 馮心.?老年衰弱合并睡眠障礙住院患者的中醫(yī)證型研究[D].?沈陽：?遼寧中醫(yī)藥大學，?2023.?
• 高和.?《國際睡眠障礙分類》（第三版）慢性失眠障礙的診斷標準[J].?世界睡眠醫(yī)學雜志，?2018，?5（5）：?555–557.?
• 張伯禮，?吳勉華.?中醫(yī)內(nèi)科學[M].?北京：?中國中醫(yī)藥出版社，?2017：?125-129.
• 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，?中華醫(yī)學牛琦云，?苗治國.?針刺背腧穴治療老年失眠癥心脾兩虛證的臨床觀察[J].?中國老年學雜志，?2021，?41（22）：?5024–5027.?
• 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組.?中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）[J]．?中華神經(jīng)科雜志，?2018，?51（5）：?324–335.
• RODR?GUEZ?J?C，?DZIERZEWSKI?J，?ALESSI?C.?Sleep?problems?in?the?elderly[J].?Med?Clin?North?Am，?2015，?99（2）：?431–439．
• 張沅，?梁冰.?老年慢性失眠的治療進展[J]．?中華全科醫(yī)學，?2016，?14（3）：?471–473．
• 黃昉萌，?曾輝，?駱杰偉，?等.?基于多導睡眠監(jiān)測的高血壓病患者睡眠特點及與痰濕證關系分析[J].?中華中醫(yī)藥雜志，?2019，?34（1）：?310–315.?
• 秦珊，?吳文忠，?劉成勇，?等.?交泰丸穴位貼敷治療心腎不交型老年失眠癥臨床療效及安全性評價[J].?中華中醫(yī)藥雜志，?2021，?36（8）：?5072–5075.?
• 張心平，?楊美霞，?張守中，?等.?《黃帝內(nèi)經(jīng)》不寐證的理論探討及臨床應用[J].?中華中醫(yī)藥雜志，?2019，?34（12）：?5765–5767.?
• 馬允浩，?高旸.?針刺治療中風后失眠伴夜尿頻療效觀察[J].?實用中醫(yī)藥雜志，?2018，?34（1）：?109–111.?
• 徐爭光，?張星平，?陳俊逾，?等.?失眠癥中醫(yī)不寐五神分型肺不藏魄型與腎不藏志型PSG睡眠結(jié)構參數(shù)差異性研究[J].?中華中醫(yī)藥雜志，?2018，?33（7）：?2795–2797.?
• 邵珺，?張振賢，?史佳寧，?等.?180例失眠患者中醫(yī)證型分布及其與多導睡眠圖的相關性分析[J].?中醫(yī)雜志，?2023，?64（4）：?377–386.?
• 李志強，?趙國平.?對陳士鐸論治呆病健忘的思考[J].?浙江中醫(yī)藥大學學報，?2007（3）：?284–285.?

（收稿日期：2023–10–25）

（修回日期：2024–02–18）