芮鴻慶　袁立單　濮陽(yáng)永強(qiáng)　周曉華

【摘要】目的 探討左側(cè)后入路與右側(cè)前入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)分別聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)遠(yuǎn)端胃癌患者腫瘤標(biāo)志物及預(yù)后的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 回顧性分析2020年12月至2023年6月南京市高淳人民醫(yī)院收治的79例遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方式將其分為A組（39例，腹腔鏡左側(cè)后入路胃癌根治術(shù)+快速康復(fù)外科護(hù)理）與B組（40例，腹腔鏡右側(cè)前入路胃癌根治術(shù)+快速康復(fù)外科護(hù)理）。兩組患者均觀察至出院并隨訪6個(gè)月。比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的腹脹評(píng)分、癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）評(píng)分，術(shù)前與術(shù)后3 d血清腫瘤標(biāo)志物水平，以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生及隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 與A組比，B組患者手術(shù)用時(shí)、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間均更短，清掃淋巴結(jié)數(shù)更多；術(shù)后6個(gè)月兩組患者腹脹評(píng)分均較術(shù)前降低，且B組比A組低；術(shù)后6個(gè)月兩組患者QLQ-C30評(píng)分均較術(shù)前升高，且B組高于A組；術(shù)后3 d兩組患者血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平均較術(shù)前降低，且B組均低于A組；與A組比，B組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率、隨訪期間的復(fù)發(fā)率均更低（均P<0.05）。結(jié)論 相較于左側(cè)后入路，腹腔鏡右側(cè)前入路胃癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理可有效縮短遠(yuǎn)端胃癌患者手術(shù)用時(shí)，減輕腹脹程度，降低血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平，提高淋巴結(jié)清掃率及生活質(zhì)量，同時(shí)有利于降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】遠(yuǎn)端胃癌 ; 腹腔鏡根治術(shù) ; 快速康復(fù)外科 ; 腫瘤標(biāo)志物

【中圖分類號(hào)】R735.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.10.0132.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.040

遠(yuǎn)端胃癌主要位于幽門或十二指腸上部，是常見(jiàn)的一類消化道惡性腫瘤，主要是由胃黏膜上皮細(xì)胞病變所致，患者發(fā)病后出現(xiàn)不同程度的上腹部疼痛、消化不良等癥狀，對(duì)患者生命健康危害較大，需及時(shí)采用科學(xué)、有效的治療方案來(lái)控制患者病情進(jìn)展。腹腔鏡胃癌根治術(shù)較為常用，有著創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，可在腹腔鏡的輔助作用下充分切除患者病變部位，在切除腫瘤病灶的同時(shí)降低對(duì)機(jī)體造成的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[1]。然而不同入路方式的選擇為手術(shù)的難點(diǎn)之一，為提升手術(shù)的安全性、降低操作難度，臨床上需尋求更好的手術(shù)路徑；目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)的入路方式包括左側(cè)后入路和右側(cè)前入路，左側(cè)后入路可在淋巴結(jié)清掃完成后再將十二指腸切斷，可保證十二指腸韌帶張力；右側(cè)前入路可先切斷十二指腸再清掃淋巴結(jié)，降低淋巴結(jié)清掃難度，有利于患者恢復(fù)[2]。另外，全面的護(hù)理措施在遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后的恢復(fù)中也有著重要意義，其中，快速康復(fù)外科護(hù)理可通過(guò)系統(tǒng)、全面的護(hù)理措施來(lái)減輕患者功能障礙，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù)情況。鑒于此，此次研究將探討左側(cè)后入路與右側(cè)前入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)分別聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)遠(yuǎn)端胃癌患者臨床治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年12月至2023年6月南京市高淳人民醫(yī)院收治的79例遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方式將其分為A組（39例）與B組（40例）。A組患者中男性24例，女性15例；年齡35～70歲，平均（50.23±3.12）歲；TNM分期[3]：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例；腫瘤直徑1～6 cm，平均（3.15±0.04） cm；腫瘤位于胃底8例，胃體11例，幽門20例。B組患者中男性26例，女性14例；年齡36～69歲，平均（50.11±3.05）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例；腫瘤直徑1～6 cm，平均（3.16±0.02） cm；腫瘤位于胃底10例，胃體9例，幽門21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《胃癌外科學(xué)》 [4]中關(guān)于遠(yuǎn)端胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相關(guān)指征；⑶預(yù)計(jì)生存時(shí)間在6個(gè)月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在手術(shù)禁忌證；⑵既往存在胃部手術(shù)史；⑶腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑷手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或造瘺；⑸術(shù)后失訪。本研究經(jīng)南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)和護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組患者接受腹腔鏡左側(cè)后入路胃癌根治術(shù)：協(xié)助患者保持仰臥位，并予以全身麻醉，麻醉完成后選臍下為穿刺點(diǎn)并建立人工氣腹，氣腹壓力保持在8～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；取肋緣下側(cè)2 cm處左鎖骨中線接口將12 mm套管針置入并作為主操作孔，副操作孔為肋緣下2 cm處右鎖骨中線接口，將腹腔鏡置入后對(duì)其腫瘤位置、粘連情況等進(jìn)行充分探查，后采用超聲刀沿患者橫結(jié)腸邊緣將胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸脾區(qū)大網(wǎng)膜處充分切開(kāi)，將左側(cè)胃網(wǎng)膜血管夾閉，根據(jù)患者病變情況明確是否分離胃短血管，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；自遠(yuǎn)端脾血管分離其分支，并于胃底動(dòng)靜脈、胃后動(dòng)靜脈處進(jìn)行離斷，后解剖賁門左側(cè)，切斷左側(cè)胃根部，切斷完成后解剖左側(cè)胃食管動(dòng)脈淋巴結(jié)，按照血管走向?qū)⑹改c動(dòng)脈暴露在術(shù)中視野下，再通過(guò)吻合器進(jìn)行吻合操作，清掃滿意后常規(guī)縫合接口，放置胃部引流管。B組患者接受腹腔鏡右側(cè)前入路胃癌根治術(shù)：體位、麻醉均與A組相同，操作孔與A組相反，將大網(wǎng)膜切開(kāi)后到達(dá)肝區(qū)、結(jié)腸脾區(qū)，沿胃竇對(duì)胃網(wǎng)膜進(jìn)行離斷，清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)組織，并牽起殘胃，將橫結(jié)腸剝離至胰腺上緣，牽起胰腺被膜的同時(shí)下壓胰腺，充分切斷十二指腸，暴露脾動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈，以脾動(dòng)脈根部為起始點(diǎn)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，將胃網(wǎng)膜左右血管充分結(jié)扎，清掃淋巴結(jié)，操作同A組，常規(guī)留置胃管。兩組患者術(shù)后均需接受抗生素預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)治療，均觀察至出院并隨訪6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受快速康復(fù)外科護(hù)理：⑴術(shù)前由相關(guān)護(hù)理人員通過(guò)健康手冊(cè)、彩頁(yè)等方式為患者介紹手術(shù)方案，并評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，并在術(shù)前1 d進(jìn)行吹氣球練習(xí)，練習(xí)時(shí)長(zhǎng)、頻率為10 min/次，7～10次/d；叮囑患者保證足量飲水，術(shù)前禁食，對(duì)手術(shù)區(qū)域的皮膚做好清潔消毒。⑵術(shù)中完全配合醫(yī)師并為患者加蓋保溫毯，保證室溫在22～25 ℃，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。⑶術(shù)后在遵醫(yī)囑情況下口服鎮(zhèn)痛藥物必要時(shí)予以止痛泵，于術(shù)后24 h停止補(bǔ)液。術(shù)后1 d給予患者清流質(zhì)飲食（500～1 000 mL），術(shù)后2 d給予患者半流質(zhì)飲食（1 200 mL左右）并逐漸過(guò)渡至正常的飲食。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者積極進(jìn)行床上翻身運(yùn)動(dòng)，對(duì)雙下肢進(jìn)行鍛煉。均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。觀察比較兩組患者的手術(shù)用時(shí)、清掃淋巴結(jié)數(shù)、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間。⑵胃腸功能和生活質(zhì)量。兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的腹脹程度使用胃腸道癥狀評(píng)定量表[5]中的腹腔條目評(píng)估，總分1～7分，得分越高代表胃腸功能越嚴(yán)重；患者生活質(zhì)量使用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）評(píng)分[6]評(píng)估，總分0～100分，得分越高代表生活質(zhì)量越高。⑶血清腫瘤標(biāo)志物。術(shù)前、術(shù)后3 d分別采集兩組患者空腹靜脈血約3 mL，離心（3 000 r/min、10 min）后取上層血清，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清糖類抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）水平。⑷并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。比較兩組患者住院期間的肺部感染、切口感染、吻合口出血的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。比較兩組患者隨訪期間的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡提示存在新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)局部組織活檢確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 與A組比，B組患者手術(shù)用時(shí)、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間均更短，清掃淋巴結(jié)數(shù)更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腹脹評(píng)分、QLQ-C30評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者腹脹評(píng)分均較術(shù)前降低，且B組比A組低；術(shù)后6個(gè)月兩組患者QLQ-C30評(píng)分均較術(shù)前升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 術(shù)后3 d兩組患者血清CEA、CA199水平均較術(shù)前降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較 與A組比，B組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率、隨訪期間的復(fù)發(fā)率均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為遠(yuǎn)端胃癌患者的常用治療手段，該術(shù)式包括左側(cè)后入路、右側(cè)前入路兩種方式。腹腔鏡胃癌根治術(shù)行左側(cè)后入路由于術(shù)中操作視野相對(duì)較差，其對(duì)于胃底淋巴結(jié)的清掃存在一定難度，治療效果隨之受到影響[7]；右側(cè)前入路優(yōu)于良好的手術(shù)視野，可以降低淋巴結(jié)清掃難度，避免損傷其他器官因此有利于患者恢復(fù)[8]。

本文研究結(jié)果顯示，與A組比，B組患者手術(shù)用時(shí)、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間均更短，清掃淋巴結(jié)數(shù)更多；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月B組患者腹脹評(píng)分低于A組，QLQ-C30評(píng)分高于A組，這提示腹腔鏡右側(cè)前入路胃癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理可縮短遠(yuǎn)端胃癌患者手術(shù)用時(shí)，減輕腹脹程度，提高淋巴結(jié)清掃率及患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。右側(cè)前入路可避免對(duì)病灶周圍正常組織、臟器造成損傷，進(jìn)而減輕腹脹程度，還可提升生活質(zhì)量；同時(shí)，在上述手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，輔以快速康復(fù)外科護(hù)理可在術(shù)后早期給予患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，輔助加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[9]。血清CEA、CA199在遠(yuǎn)端胃癌患者中均呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，可與機(jī)體特異性受體結(jié)合，參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。本文研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d B組患者血清CEA、CA199水平均較A組更低；與A組比，B組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率、隨訪期間的復(fù)發(fā)率均更低，這提示腹腔鏡右側(cè)前入路胃癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理可降低遠(yuǎn)端胃癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的表達(dá)，以及并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。腹腔鏡右側(cè)前入路胃癌根治術(shù)可充分暴露中央?yún)^(qū)，有助于淋巴結(jié)清掃，且僅需在夾持胃左血管蒂的同時(shí)下壓胰腺即可顯露胰腺上緣，避免反復(fù)翻動(dòng)胃部，對(duì)胃腸功能的影響較小，可有效減輕腫瘤負(fù)荷[10]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理可在術(shù)前為患者詳細(xì)講解腹腔鏡胃癌根治術(shù)相關(guān)知識(shí)，使其接受到充分的信息支持，術(shù)中做好保暖措施，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，為其病情恢復(fù)提供有利條件，進(jìn)而輔助患者降低并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，腹腔鏡右側(cè)前入路胃癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理可有效縮短遠(yuǎn)端胃癌患者手術(shù)用時(shí)，減輕腹脹程度，降低血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá)，提高淋巴結(jié)清掃率和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后較好，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：芮鴻慶，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤手術(shù)與快速康復(fù)。

通信作者：周曉華，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤的微創(chuàng)診治。E-mail：gczhousir@163.com