劉鵬英　章永

【摘要】目的 探討超聲引導下經皮球囊擴張術治療自體動靜脈內瘺狹窄對患者臨床指標、再狹窄發(fā)生情況的改善作用及安全性分析。方法 回顧性分析2020年1月至2022年8月期間監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的70例自體動靜脈內瘺狹窄患者的臨床資料，依據(jù)手術方式分為手術組（35例）與球囊組（35例）。手術組接受內瘺切除重建術，球囊組接受超聲引導下經皮球囊擴張術，所有患者均持續(xù)隨訪12個月。比較兩組患者圍術期指標，術前和術后1個月臨床指標，術后3、6、12個月再狹窄及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 球囊組手術時間和術后內瘺開始使用時間均短于手術組，術中出血量低于手術組（均P<0.05）；與術前比，術后3 d兩組患者自體動靜脈內瘺狹窄處內徑均延長，且球囊組長于手術組，兩組患者透析血液量和自然流量均升高，且球囊組均高于手術組，兩組患者橫斷面積均增大（均P<0.05）；但兩組患者術后3 d橫斷面積相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術后3個月比，手術組術后12個月自體動靜脈內瘺再狹窄發(fā)生率升高（P<0.05）；術后3個月，兩組自體動靜脈內瘺再狹窄發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6、12個月，球囊組自體動靜脈內瘺再狹窄發(fā)生率均低于手術組（均P<0.05）；兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，球囊組較低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 相比于內瘺切除重建術，自體動靜脈內瘺狹窄患者接受超聲引導下經皮球囊擴張術治療能夠縮短手術時間和術后內瘺開始使用時間，減少術中出血量，且能有效擴大血管內徑，提高透析血液量及自然流量，短期內再狹窄風險雖與內瘺切除重建術無明顯差異，但從遠期來看，其再狹窄發(fā)生風險相對更低，且術后并發(fā)癥少，安全可靠。

【關鍵詞】自體動靜脈內瘺狹窄 ; 內瘺切除重建術 ; 超聲 ; 經皮球囊擴張術 ; 透析血液量 ; 再狹窄

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0032.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.011

動靜脈內瘺術是一種血管吻合手術，將動脈和鄰近靜脈進行縫合，從而使吻合后靜脈中流動著動脈血，形成動靜脈內瘺，進而為血液透析治療提供充足血液。但由于動靜脈內瘺吻合口縫合處易沉積血小板，造成纖維蛋白沉積，外加手術對血管內膜的損傷，長期使用后易引發(fā)動靜脈內瘺狹窄，造成內瘺閉塞，最終致使血液透析的“血管通路”失去應有功能[1]。內瘺切除重建術是動靜脈內瘺狹窄臨床經典術式，操作簡單方便，但其會造成一定的手術創(chuàng)傷，且不易重復手術[2]。球囊被廣泛應用于治療多種機體自然管腔的疾病，可有效擴張血管管腔，使血流通暢，安全有效的同時亦不會影響通路的連續(xù)使用[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懗曇龑陆浧で蚰覕U張術治療自體動靜脈內瘺狹窄的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年8月期間監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的70例自體動靜脈內瘺狹窄患者的臨床資料，依據(jù)手術方式分為手術組（35例）與球囊組（35例）。手術組男性20例，女性15例；年齡36～66歲，平均（44.14±6.64）歲；內瘺部位：上臂6例，前臂29例；原發(fā)病：糖尿病腎病14例，慢性腎炎15例，其他6例。球囊組男性21例，女性14例；年齡37～65歲，平均（45.86±6.87）歲；內瘺部位：上臂7例，前臂28例；原發(fā)?。禾悄虿∧I病15例，慢性腎炎16例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《血液透析血管通路技術與臨床應用》 [4]中自體動靜脈內瘺狹窄的診斷標準；⑵維持性血液透析治療時間>6個月；⑶連續(xù)3次透析流量<200 mL/min。排除標準：⑴嚴重高血壓、心臟?。虎苿屿o脈內瘺完全閉塞；⑶動脈畸形。此次研究經監(jiān)利市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會嚴格審查后批準實施。

1.2 手術方法 手術組治療方法：術前進行超聲造影，確定通路情況并進行標記，局麻生效后于動靜脈內瘺吻合口近端作縱向切口2 cm，游離明顯粗動脈化的內瘺靜脈端，并循著吻合口方向分離尋找近端靜脈增生狹窄處，于靜脈遠端結扎血管狹窄處，近端以肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022089，規(guī)格：2 mL∶5 000單位）混合生理鹽水（1 000 mL生理鹽水+5 000 U肝素）進行加壓擴張，橈動脈通過止血夾夾閉，作縱向切口6～8 mm，將狹窄段進行切除，并適當修整靜脈側血管，以無損傷縫線連續(xù)吻合動脈、靜脈及端側，撤除止血夾后見內瘺無明顯震顫，且未出現(xiàn)活動性出血后，依次縫合切口。術后行常規(guī)抗感染治療。

球囊組治療方案：術前以彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳市泰樂康科技有限公司，型號：Civis 9G）明確患者血管狹窄位置與走行，并確定合適大小的球囊。穿刺點選擇肱動脈或橈動脈，全麻生效后于超聲引導下進行經皮穿刺，置入4F鞘管，注射肝素鈉注射液2 000單位及碘普羅胺注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20233136，規(guī)格：100 mL∶62.34 g）10～15 mL于鞘管，造影顯示狹窄部位，超滑導絲經鞘管置入，通過狹窄部位后，沿超滑導絲在超聲探頭引導下將球囊置入狹窄的部位，球囊導管與壓力泵相連，并緩慢注水，2～3 s增加1個大氣壓，逐漸擴張球囊，擴張壓力：8～15 atm（1 atm=101.325 kPa），球囊完全擴張完畢后保持15～30 s，然后緩慢回縮，重復擴張2～4次，全程以超聲進行嚴密監(jiān)視，待超聲顯示狹窄處狹窄程度<30%后撤除鞘管，手術完畢后進行加壓包扎。所有患者均持續(xù)隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：包括手術時間、出血量、創(chuàng)口長度、造影劑劑量、術后內瘺開始使用時間。②臨床指標：通過彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)記錄對比術前及術后1個月自體動靜脈內瘺狹窄處內徑、透析血液量、內徑自然流量及橫斷面積。③再狹窄發(fā)生情況：于術后3、6、12個月進行復診，觸摸內瘺處震顫減弱，聽診血管雜音減小或有高調雜音，透析時血流量<200 mL/min，即可判定為內瘺狹窄[4]。④并發(fā)癥：隨訪期間記錄輕度滲血、局部腫脹、皮下氣腫及神經損傷等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 球囊組手術時間和術后內瘺開始使用時間均短于手術組，術中出血量低于手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標比較 與術前比，術后3 d兩組患者自體動靜脈內瘺狹窄處內徑均延長，且球囊組長于手術組；兩組患者透析血液量和自然流量均升高，且球囊組高于手術組；兩組患者橫斷面積均增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；但兩組患者術后3 d橫斷面積相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者再狹窄發(fā)生情況比較 與術后3個月比，手術組術后12個月自體動靜脈內瘺再狹窄發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后3個月，兩組自體動靜脈內瘺再狹窄發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6、12個月，球囊組自體動靜脈內瘺再狹窄發(fā)生率均低于手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為22.86%，球囊組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為11.43%，兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，球囊組較低，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最佳血管通路，動靜脈內瘺狹窄是血液透析患者常見的并發(fā)癥，其會影響透析血流量從而降低透析充分性，甚至無法透析治療，進而威脅患者的生命安全。內瘺切除重建術是動靜脈內瘺狹窄治療較為徹底的方法，但需要在狹窄部位近端重建內瘺，這勢必會浪費一段血管資源，而長期透析有可能導致血管資源的耗竭，且新建內瘺同樣存在狹窄可能[5]。

超聲引導下經皮球囊擴張術是一種微創(chuàng)介入治療，在B超引導下進行有利于醫(yī)師深入了解血管外結構和血管壁，不僅可保持患者血管解剖完整性，具有創(chuàng)傷小，安全性高的優(yōu)勢，還利于提高穿刺成功率，有效擴大血管內徑，內瘺通暢率較高，可提高透析血液量及自然流量，加快患者術后恢復進程；同時能有效減少血管浪費，及時開通血管及最大限度保留可利用血管長度從而維護有限的血管資源，且無需等待內瘺成熟，擴張后即可重新投入使用[6-7]。而內瘺切除重建術所重建內瘺需待內瘺成熟后方可進行血液透析治療，至少需要3～4周時間，且因人而異，因此，相關臨床指標與球囊擴張相比，尚未發(fā)育至最佳階段，導致流量及內徑等方面仍存在有差異，但重建后內瘺橫斷面積在發(fā)育一段時間后，與原有內瘺橫斷面積并不會產生顯著差異[8]。本研究中，球囊組手術時間和術后內瘺開始使用時間均短于手術組，術中出血量低于手術組，術后3 d球囊組自體動靜脈內瘺狹窄處內徑長于手術組，透析血液量和自然流量高于手術組，兩組橫斷面積和術后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義，表明相比于內瘺切除重建術，自體動靜脈內瘺狹窄患者接受超聲引導下經皮球囊擴張術治療能夠縮短手術時間和術后內瘺開始使用時間，減少術中出血量，且能有效擴大血管內徑，提高透析血液量及自然流量。

且考慮到建立動靜脈內瘺患者需長期進行血液透析，更需考慮長久血液透析狀態(tài)下再狹窄發(fā)生風險。本研究中，術后6、12個月，球囊組自體動靜脈內瘺再狹窄發(fā)生率均低于手術組；兩組患者術后3個自體動靜脈內瘺再狹窄發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義，表明自體動靜脈內瘺狹窄患者接受超聲引導下經皮球囊擴張術治療短期內再狹窄風險雖與內瘺切除重建術無明顯差異，但從遠期來看，其再狹窄發(fā)生風險相對更低，且安全可靠。分析其原因可能是由于，內瘺切除重建術后會改變吻合口附近血流動力學，導致靜脈內壁持續(xù)受到血流撞擊，引發(fā)內膜損傷，沉積血小板及纖維因子，并釋放炎癥因子，初期再狹窄情況并無顯著差異，而隨著時間推移，血流沖擊下血管內膜逐漸增生，最終再次導致血管通路狹窄；而球囊擴張過程中可直觀顯示狹窄位置及殘留血管內徑，根據(jù)觀察情況對狹窄血管進行反復擴張，且在擴張結果不理想情況下可進行支架植入，因此后續(xù)再狹窄發(fā)生風險相對較低[9-10]。

綜上，相比于內瘺切除重建術，自體動靜脈內瘺狹窄患者接受超聲引導下經皮球囊擴張術治療能夠縮短手術時間和術后內瘺開始使用時間，減少術中出血量，且能有效擴大血管內徑，提高透析血液量及自然流量，短期內再狹窄風險雖與內瘺切除重建術無明顯差異，但從遠期來看，其再狹窄發(fā)生風險相對更低，且術后并發(fā)癥少，安全可靠，具有廣闊的臨床應用前景。

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