高海波　陶立德

【摘要】目的 分析間斷縫合、連續(xù)縫合分別對行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)、肝功能的影響。方法 回顧性分析2021年2月至2023年2月期間揚州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的80例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方式分為A組和B組，均40例?；颊呔邮芨骨荤R膽總管切開取石術(shù)治療，A組患者術(shù)中應(yīng)用間斷縫合法，B組患者術(shù)中應(yīng)用連續(xù)縫合法，兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前與術(shù)后24 h血清肝功能指標(biāo)，住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以及隨訪期間復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 A組與B組縫合時間、腹腔引流管置管時間、住院時間比較，B組均更短（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）水平均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），且術(shù)后24 h B組均低于A組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；B組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05）；B組患者隨訪期間復(fù)發(fā)率低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)用連續(xù)縫合與間斷縫合對患者肝功能的影響相當(dāng)，而連續(xù)縫合更利于改善患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，縮短住院時間，有著較高的安全性，患者術(shù)后恢復(fù)更快，復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較低。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石 ; 連續(xù)縫合 ; 間斷縫合 ; 肝功能 ; 復(fù)發(fā)

【中圖分類號】R657.4【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.003

膽總管結(jié)石目前在臨床中較為常見，臨床多將該疾病分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，其中，原發(fā)性膽總管結(jié)石為在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，繼發(fā)性膽總管結(jié)石是因膽囊結(jié)石掉落于膽總管所形成?；颊甙l(fā)生膽總管結(jié)石后，多可出現(xiàn)不同程度的腹痛、發(fā)熱等多種急性膽管炎表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和生命健康，因此，臨床應(yīng)及時給予相關(guān)干預(yù)措施來減輕患者臨床癥狀。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石常用的手術(shù)方式，可在腹腔鏡的輔助下保證術(shù)中視野的清晰度，有效清除結(jié)石，且有著創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢[1]。有研究證實，不同縫合方式可在一定程度上對手術(shù)效果造成不同的影響，良好的縫合方法與技巧可減少膽漏的發(fā)生[2]。間斷縫合是指每縫一針即打一次結(jié)，并可根據(jù)縫合結(jié)的松緊程度調(diào)節(jié)縫合張力，但操作所耗費的時間相對較長，且縫合間距不一致還可增加膽漏及膽管狹窄的發(fā)生[3]。連續(xù)縫合法是采用一根線對同一切口進行連續(xù)縫合，僅在首尾打結(jié)，縫線壓力分布較為均勻，操作便捷性相對較高[4]。基于此，本研究將分析間斷縫合、連續(xù)縫合對行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)、肝功能的影響，以期優(yōu)化手術(shù)策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年2月至2023年

2月期間揚州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的80例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方式分為兩組，各40例。A組中男性患者22例，女性患者18例；年齡36～60歲，平均（42.33±3.25）歲；結(jié)石直徑6～22 mm，平均（11.74±3.03） mm；單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石30例；BMI 18～22 kg/m2，平均（20.71±1.01） kg/m2。B組中男性患者23例，女性患者17例；年齡35～60歲，平均（42.30±3.27）歲；結(jié)石直徑5～22 mm，平均（11.77±3.01） mm；單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石29例；BMI 18～23 kg/m2，平均（20.74±1.03） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識（2019版）》 [5]中膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)手術(shù)指征；⑶經(jīng)影像學(xué)檢查確診等。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在膽囊切除史；⑵存在膽管畸形；⑶合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉狀態(tài)下行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，常規(guī)建立氣腹，并采用4孔法將腹腔鏡置入，所使用的手術(shù)器械均為腹腔鏡配套手術(shù)器械（河北以便以謝貿(mào)易有限公司，型號：SD）。置入腹腔鏡后充分切除膽囊，顯露出膽總管，在膽總管前壁作一小切口，長度0.6～0.8 cm，將膽石收集袋置入腹腔內(nèi)；將患者肋緣下鎖骨中線處的操作孔適當(dāng)擴大后由此置入纖維膽道鏡（杭州桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器有限公司，型號：DDJ型），將患者體內(nèi)中段結(jié)石擠壓至切口處采用取石鉗取出，下段結(jié)石則需采用一次性使用內(nèi)鏡下取石網(wǎng)籃（常州市久虹醫(yī)療器械有限公司，型號：JHK-BAS）伸至結(jié)石遠端，通過張開、收縮使結(jié)石進入取石網(wǎng)籃內(nèi)，后將其與膽道鏡共同退出至網(wǎng)膜孔處，將結(jié)石裝入膽石收集袋中，觀察患者Oddis括約肌處是否存在明顯結(jié)石，觀察無結(jié)石后將導(dǎo)尿管置入，沖洗細小結(jié)石、絮狀物，明確膽總管通暢度滿意后將T型管置入。采用可吸收性外科縫合線（北京優(yōu)德銳斯科技有限公司，型號：W9981）縫合膽總管，邊距、針距分別需控制在1.5、2.0 mm，保證膽管壁全程縫合。A組患者應(yīng)用間斷縫合法進行縫合：將縫合針自一側(cè)切緣約2 mm處垂直刺入，并于對側(cè)切緣2 mm處垂直刺出，將線結(jié)打緊后剪斷縫合線，后重復(fù)上述操作至切口縫合完畢。B組患者采用連續(xù)縫合法進行縫合：同樣將縫合針自一側(cè)切緣約2 mm處垂直刺入，并于對側(cè)切緣2 mm處垂直刺出，第一針后打緊線結(jié)避免滑動，將線結(jié)無針側(cè)剪斷后進行連續(xù)縫合，在最后一針操作時將線結(jié)打緊，防止線結(jié)滑動，無誤后將縫合線剪斷，且線結(jié)應(yīng)保持在膽總管外側(cè)?？p合結(jié)束后應(yīng)充分沖洗腹腔，明確患者不存在膽汁溢出、出血后常規(guī)放置引流管，術(shù)畢。術(shù)后引流液無膽汁，引流量在20 mL/24 h，復(fù)查CT術(shù)區(qū)無積液，拔除引流管。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)：記錄并比較兩組患者的縫合時間、腹腔引流管置管時間、住院時間。⑵肝功能指標(biāo)。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血大約3 mL，按照3 000 r/min、10 min的標(biāo)準(zhǔn)進行離心，處理完畢后取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）水平。⑶并發(fā)癥：記錄兩組患者住院期間膽漏、黃疸、膽道出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況?？偘l(fā)生率=[（膽漏+黃疸+膽道出血）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑷復(fù)發(fā)情況：記錄兩組患者隨訪期間的復(fù)發(fā)情況，門診復(fù)查肝膽超聲顯示存在結(jié)石則為結(jié)石復(fù)發(fā)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組與B組縫合時間、腹腔引流管置管時間、住院時間比較，B組均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清AST、TBiL、DBiL、MAPK水平均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），且B組均低于A組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪期間復(fù)發(fā)情況比較 B組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組患者隨訪期間復(fù)發(fā)率低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

膽總管結(jié)石患者發(fā)病后可出現(xiàn)不同程度的陣發(fā)性上腹部絞痛，若未能及時接受治療或可存在一定的膽道梗阻風(fēng)險，威脅其生命安全。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，且可采用一期縫合來保證患者oddi括約肌的完整性，但其效果可受到縫合方式的影響，存在差異。間斷縫合在臨床中雖較為常用，但該縫合方式需多次打結(jié)，可影響膽管壁切口的血流供應(yīng)，同時反復(fù)牽拉縫線容易造成膽管壁切割，使針眼變大，影響病情預(yù)后[6]。

與間斷縫合相比，連續(xù)縫合從始至終僅采用一條縫線完成相關(guān)操作，可避免多次打結(jié)，且縫合更為嚴(yán)密，進而有效縮短縫合時間、手術(shù)時間[7]。且連續(xù)縫合對患者所造成的創(chuàng)傷相對較小，切口周圍滲出相對較少，可有效促進其傷口愈合，縮短術(shù)后拔除腹腔引流管時間及住院時間[8]。本研究中，B組患者縫合時間、腹腔引流管置管時間、住院時間均較A組更短，這表示腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)用連續(xù)縫合可有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，促進其術(shù)后恢復(fù)。

血清AST、TBiL、DBiL、MAPK均為反映機體肝功能狀態(tài)的主要指標(biāo)，而膽總管結(jié)石患者發(fā)病后其膽囊壓力可呈現(xiàn)異常升高狀態(tài)，導(dǎo)致膽道阻塞，進而對肝臟組織造成損傷，導(dǎo)致血清AST、TBiL、DBiL、MAPK水平均處于異常升高趨勢[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清AST、TBiL、DBiL、MAPK水平均降低，但兩組患者術(shù)后24 h的各指標(biāo)水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，B組患者住院期間的并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，且隨訪期間的復(fù)發(fā)率低于A組，但兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表示不同縫合方式均不對腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者的肝臟功能產(chǎn)生影響，預(yù)后較好，但連續(xù)縫合有著較高的安全性。分析其原因為，間斷縫合與連續(xù)縫合均屬于腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的常用縫合方式，而間斷縫合在進行操作時需多次打結(jié)，患者膽管壁切口血供可隨之受到影響，可在一定程度上影響術(shù)后肝功能的恢復(fù)。在連續(xù)縫合法的作用下，患者膽總管所能承受的壓力相對較強，膽總管壓力控制能力也可隨之加強，可有效避免針腳不連續(xù)、針間距長短不一等情況，從而減輕受到局部刺激，避免肝功能受到較大影響[10]。此外，連續(xù)縫合可避免對患者膽總管切口反復(fù)拉扯，整個縫合過程順暢且高效，且該縫合方式還可避免多次打結(jié)對機體造成的局部縫線反應(yīng)，進一步保證細小結(jié)石的充分引流，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，減少復(fù)發(fā)情況，更有助于其術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

綜上，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)用連續(xù)縫合與間斷縫合對患者肝功能的影響相當(dāng)，而連續(xù)縫合更利于改善患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，縮短住院時間，有著較高的安全性，患者術(shù)后恢復(fù)更快，復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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