【摘要】目的 分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用關(guān)節(jié)腔注入或靜脈注射方式應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)其失血量、術(shù)后恢復(fù)情況的影響，為臨床提升全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)效果提供參考依據(jù)。方法 選取臨沂市婦幼保健院2021年3月至2022年10月收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療的患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組（50例，氨甲環(huán)酸采用靜脈注射方式給藥）和觀察組（50例，氨甲環(huán)酸采用關(guān)節(jié)腔注入給藥），術(shù)后均觀察至出院。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、隱性失血量、總失血量，術(shù)前、術(shù)后3 d血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）水平及Hb差值、RBC差值，以及住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者隱性失血量、總失血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清CRP水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，全血Hb、RBC水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組，Hb、RBC差值均小于對(duì)照組（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用靜脈注射氨甲環(huán)酸給藥比，采用關(guān)節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)失血量，減輕炎癥損傷程度，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 氨甲環(huán)酸 ; 關(guān)節(jié)腔 ; 靜脈注射 ; 失血量

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.09.0076.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.025

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，老齡化進(jìn)程也隨之呈現(xiàn)逐步加速趨勢(shì)，常見的即為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其屬于不可逆性疾病，若未能及時(shí)予以診治，隨病情發(fā)展可對(duì)患者的日常生活造成不良影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是該類疾病的主要治療方式，可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，減輕其臨床癥狀，提升術(shù)后生活質(zhì)量，但由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，出血量較大，患者存在一定的失血性休克、術(shù)后貧血等風(fēng)險(xiǎn)，臨床多需結(jié)合相應(yīng)治療措施來(lái)控制患者手術(shù)失血情況[1]。氨甲環(huán)酸屬于一類纖溶抑制劑，作用至體內(nèi)后可有效阻斷纖溶酶原與賴氨酸的結(jié)合，進(jìn)而抑制纖維蛋白溶解反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體纖溶 - 凝血平衡[2]?，F(xiàn)階段，臨床常用的氨甲環(huán)酸給藥方式包括靜脈用藥、關(guān)節(jié)腔用藥兩種，均可減少患者出血量，但靜脈用藥僅有少量氨甲環(huán)酸達(dá)到手術(shù)部位，止血效果欠佳。關(guān)節(jié)腔用藥可直接作用于患者手術(shù)部位，不阻礙機(jī)體其他部位纖維蛋白的降解，可進(jìn)一步提高止血效果[3]?；诖耍狙芯窟x取行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療的患者100例進(jìn)行前瞻性研究，旨在分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者接受關(guān)節(jié)腔用藥與靜脈注射氨甲環(huán)酸對(duì)其失血量、圍術(shù)期炎癥和血清生化指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨沂市婦幼保健院2021年3月至2022年10月收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例，

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組（50例）和觀察組（50例）。對(duì)照組患者中男性28例，女性22例；年齡50～80歲，平均（64.49±3.05）歲；BMI 19～24 kg/m2，平均（21.42±1.03） kg/m2；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病程5～20年，平均（13.84±2.01）年；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)26例。觀察組患者中男性29例，女性21例；年齡50～80歲，平均（64.30±3.01）歲；BMI 19～24 kg/m2，平均（21.40±1.02） kg/m2；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病程6～20年，平均（13.81±2.03）年；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)27例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用骨科學(xué)》 [5]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)保守治療無(wú)效；⑵存在明顯手術(shù)指征；⑶凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴入組前存在凝血藥物服用史；⑵對(duì)本研究治療藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；⑶合并嚴(yán)重肝、腎功能異常；⑷膝關(guān)節(jié)感染或有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。本研究經(jīng)臨沂市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)和治療方法 兩組患者均實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，采用全身麻醉聯(lián)合腰硬麻醉，切口位于膝正中，于髕骨旁內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行切開，于大腿根部應(yīng)用電子氣壓止血帶（河南優(yōu)卓醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：YZ-200S）充分止血，壓力調(diào)整為收縮壓100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），截骨后充分清洗骨面，將股骨假體、脛骨假體依次安裝，安裝完成后利用高黏度骨水泥灌注并修整髕骨，對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合，加壓包扎傷口。對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束縫合關(guān)節(jié)囊后靜脈注射10 mg/kg體質(zhì)量氨甲環(huán)酸注射液（浙江誠(chéng)意藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021422，規(guī)格：5 mL∶0.25 g）；觀察組患者在縫合關(guān)節(jié)囊后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入1 g氨甲環(huán)酸注射液與50 mL氯化鈉注射液（江蘇因倍思科技發(fā)展有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023179，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）。兩組術(shù)后均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。觀察記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，計(jì)算并比較兩組患者隱性失血量、總失血量。采用Nadler方程[6]計(jì)算總失血量。隱性失血量=總失血量－顯性失血量。⑵血清學(xué)指標(biāo)水平。分別于術(shù)前和術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平；另采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（珠海高瑞特醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20232221302，型號(hào)：BLA-300）檢測(cè)全血血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）水平，觀察并記錄兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的Hb差值、RBC差值。Hb差值、RBC差值均為術(shù)前與術(shù)后3 d的數(shù)據(jù)差。⑶并發(fā)癥。比較兩組患者住院期間發(fā)生的切口紅腫、血栓形成、皮膚瘀斑情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者隱性失血量、總失血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清CRP水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，全血Hb、RBC水平均降低，但觀察組均高于對(duì)照組，Hb、RBC差值均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，住院期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的14.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方式，而在手術(shù)過(guò)程中，多需應(yīng)用止血帶進(jìn)行止血，從而獲得更好的手術(shù)視野，但在松開止血帶后多可導(dǎo)致局部出血，激活人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)，增加術(shù)后出血的發(fā)生率。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，可抑制纖溶酶原的激活，阻止纖維蛋白溶解，減少出血傾向，預(yù)防和治療手術(shù)、創(chuàng)傷引起的出血，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈注入氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)前出血和自體輸血量，同時(shí)可減輕術(shù)后出血的情況，但起效相對(duì)較慢[7]。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸可直接作用至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，提高患者膝關(guān)節(jié)部位的氨甲環(huán)酸濃度，促進(jìn)血小板快速聚集，加快凝血速度，更有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，縮短其住院時(shí)間[8]。并且，該藥物可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白活化程度，利用關(guān)節(jié)腔給藥可進(jìn)一步減少機(jī)體內(nèi)纖維蛋白的溶解，有效抑制圍術(shù)期內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出血情況，發(fā)揮良好的止血效果[9]。本研究中，觀察組患者隱性失血量、總失血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，這提示與靜脈給藥方式比較，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸可有效減少手術(shù)失血量，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)。分析原因在于相較于靜脈注入氨甲環(huán)酸，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥能夠在患者關(guān)節(jié)腔的有限空間內(nèi)達(dá)到更高的藥物濃度，利于發(fā)揮止血作用，起到更好的止血效果，進(jìn)而對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)起到促進(jìn)作用[10]；另外，觀察組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于兩組患者所接受的手術(shù)方式為同一術(shù)式，操作及流程均相同，僅給藥方式不同，所以對(duì)患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)影響。

血清CRP可用于反映機(jī)體炎癥損傷程度，全血Hb、RBC則用于反映機(jī)體纖維蛋白活化程度，評(píng)估患者血流狀況。本研究中，術(shù)后3 d觀察組患者血清CRP水平低于對(duì)照組，全血Hb、RBC水平均高于對(duì)照組，術(shù)前與術(shù)后3 d的Hb差值、RBC差值均小于對(duì)照組，住院期間觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸可有效減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的炎癥損傷，安全性較良好。分析其原因?yàn)槭中g(shù)操作可使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后短期內(nèi)其體內(nèi)的炎癥因子可出現(xiàn)大量聚集，CRP呈現(xiàn)異常表達(dá)，由于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而在手術(shù)進(jìn)行期間需全程止血，松開止血帶后可激活機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)，增加術(shù)后失血量，全血Hb、RBC水平隨之出現(xiàn)變化；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸是縫合關(guān)節(jié)腔后將藥物注射至患者手術(shù)部位，可有效阻斷纖溶酶原與賴氨酸的結(jié)合，進(jìn)而避免激活其纖溶系統(tǒng)，且該給藥方式下患者全身藥物吸收量較少，可降低血藥濃度峰值，延長(zhǎng)藥物中有效成分的作用時(shí)間，降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，下調(diào)CRP表達(dá)，進(jìn)一步減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的炎癥反應(yīng)[11]。而二者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能是由于此次研究樣本量較少，但這也證實(shí)了關(guān)節(jié)腔用藥不增加患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，安全性良好，這是由于關(guān)節(jié)腔用藥可直接將藥物注入至手術(shù)部位，可有效降低血藥濃度，不影響纖維蛋白的降解。

綜上，與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈注射氨甲環(huán)酸比，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸可有效促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)失血量，減輕患者炎癥損傷程度，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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