【摘要】目的 探究子宮動脈栓塞介入治療和綜合護(hù)理干預(yù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果，以及對患者卵巢功能的影響。方法 選取2022年9月至2023年9月白山市中心醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者共64例，依據(jù)雙色球法將其隨機(jī)分為對照組和試驗組，各32例，對照組患者應(yīng)用清宮術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，試驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用子宮動脈栓塞介入治療。兩組患者護(hù)理干預(yù)1個月后均隨訪3個月。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間，干預(yù)前、干預(yù)后3個月的卵巢功能變化，干預(yù)前和干預(yù)后當(dāng)天子宮指標(biāo)。結(jié)果 與干預(yù)前比，干預(yù)后3個月兩組患者的促卵泡生成素、血清抗米勒管激素、促黃體生成素水平均升高，且試驗組較對照組均更高；干預(yù)后試驗組患者的月經(jīng)恢復(fù)正常時間、陰道流血時間、人體絨膜促性腺激素恢復(fù)正常時間均短于對照組；與干預(yù)前比，干預(yù)后當(dāng)天兩組患者的瘢痕肌層厚度（CSM）、子宮動脈阻力指數(shù)（RI）均升高，且試驗組較對照組均更高（Plt;0.05）。結(jié)論 子宮動脈栓塞介入治療和綜合護(hù)理干預(yù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可有效恢復(fù)患者的卵巢功能、改善子宮指標(biāo)，并縮短其術(shù)后恢復(fù)時間，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】瘢痕妊娠 ; 清宮術(shù) ; 子宮動脈栓塞介入治療 ; 綜合護(hù)理干預(yù) ; 卵巢功能

【中圖分類號】R713 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0125.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.041

瘢痕妊娠是一種異位妊娠類疾病，指受精卵著床于子宮瘢痕處，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如子宮破裂、大出血等。既往臨床多運用清宮術(shù)治療瘢痕妊娠，其通過手術(shù)器械刮除子宮內(nèi)組織，能有效清除著床于瘢痕處的受精卵及周圍組織，臨床效果顯著，但術(shù)中有可能會發(fā)生大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥，且術(shù)后患者的卵巢功能的恢復(fù)效果也不理想[1]。子宮動脈栓塞介入治療的核心機(jī)制在于通過選擇性栓塞子宮動脈，減少或阻斷病灶區(qū)域的血流供應(yīng)，從而達(dá)到控制出血，促使病灶萎縮的目的，且該治療基于現(xiàn)代介入放射學(xué)技術(shù)，可實現(xiàn)對病灶區(qū)域的精確治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。有相關(guān)報道顯示，精細(xì)有效的綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生，是良好療效的可靠保證[3]?；诖?，本研究旨在分析子宮動脈栓塞介入治療聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年9月至2023年9月白山市中心醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者共64例，依據(jù)雙色球法將其隨機(jī)分為對照組與試驗組，各32例。對照組患者中年齡27～36歲，平均（31.23±4.11）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均（22.41±1.38） kg/m2。試驗組患者中年齡26～35歲，平均（30.89±4.06）歲；BMI 21～24 kg/m2，平均（22.45±1.30） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵單胎妊娠的瘢痕子宮，且術(shù)后病情穩(wěn)定；⑶具備基本的認(rèn)知能力和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有多胎妊娠、子宮畸形；⑵合并其他子宮疾病。白山市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此項研究，且所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組患者采用清宮術(shù)治療：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，鋪無菌巾；置入窺陰器，充分暴露宮頸，以便手術(shù)操作；使用宮頸擴(kuò)張器，逐步擴(kuò)張宮頸至適合手術(shù)大小，通常需7號或8號擴(kuò)宮器；在超聲引導(dǎo)下，選擇合適刮匙，輕柔而徹底地刮取孕囊與清除的妊娠組織；檢查刮出組織物，確保妊娠物已徹底清除，如有殘留，需進(jìn)一步處理；手術(shù)過程中密切觀察出血情況，如出血較多，及時給予止血藥物或采取其他止血措施；確認(rèn)手術(shù)完成后，移除手術(shù)器械，將患者移至恢復(fù)區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步觀察和護(hù)理。

試驗組患者應(yīng)用子宮動脈栓塞介入聯(lián)合清宮術(shù)治療：常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，患者取仰臥位，在腹股溝韌帶中點下0.5 cm處觸摸股動脈搏動最明顯處作為穿刺點，對其進(jìn)行消毒，鋪無菌巾；麻醉生效后，切開皮膚，切口長3～5 mm；使用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動脈穿刺，插入導(dǎo)管鞘，并保留導(dǎo)絲在原位；通過導(dǎo)管鞘將導(dǎo)管選擇性插入左側(cè)或右側(cè)子宮動脈；注射造影劑，采用數(shù)字X線攝影系統(tǒng)（廣東睿佳醫(yī)療科技有限公司，型號：RG-III-DR）觀察子宮動脈的走向和血流情況，確認(rèn)導(dǎo)管位于子宮動脈內(nèi)后，緩慢注入栓塞劑（如明膠海綿顆粒），并觀察造影劑流動情況，確保栓塞完全；拔出導(dǎo)管，對穿刺點進(jìn)行加壓包扎，并對穿刺部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)膲浩戎寡?，術(shù)畢。并于術(shù)后72 h內(nèi)行清宮術(shù)，清宮術(shù)同對照組一致。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者術(shù)后均聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)：⑴疼痛管理與舒適護(hù)理：針對患者可能出現(xiàn)的腹痛癥狀外，還需關(guān)注患者腹痛性質(zhì)和頻率，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物使用劑量；同時，優(yōu)化病房環(huán)境，減少噪音和光線刺激，為患者提供舒適的休息空間。⑵生活護(hù)理與自我管理指導(dǎo)：針對患者特殊需求，提供個性化生活護(hù)理建議，如避免劇烈運動，以防止瘢痕破裂；提供營養(yǎng)餐建議，注重高蛋白、高纖維食物的攝入，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)；教育患者自我監(jiān)測紅腫、疼痛加劇等瘢痕癥狀變化，及時報告醫(yī)師。⑶并發(fā)癥預(yù)防與觀察：定期檢查患者瘢痕部位血液供應(yīng)情況，保持傷口清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；指導(dǎo)患者識別頭暈、心悸、腹痛加劇等并發(fā)癥早期癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即就醫(yī)。⑷康復(fù)訓(xùn)練與功能恢復(fù)：結(jié)合患者康復(fù)需求，制定肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、呼吸練習(xí)和姿勢糾正等個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃。⑸出院指導(dǎo)：提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)手冊，包括瘢痕部位日常護(hù)理、藥物使用注意事項、復(fù)診安排等護(hù)理干預(yù)周期為1個月。護(hù)理干預(yù)結(jié)束后通過電話、短信或視頻等方式進(jìn)行隨訪，及時收集患者的反饋意見，以便調(diào)整康復(fù)方案，且兩組患者干預(yù)后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴卵巢功能。分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月采集兩組患者清晨外周靜脈血3 mL，運用微量高速冷凍離心機(jī)（深圳市瑞沃德生命科技有限公司，型號：M1324型），速度為3 500 r/min，時間為10 min，離心得上層血清，運用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清促卵泡生成素、抗米勒管激素、促黃體生成素水平。⑵術(shù)后恢復(fù)時間。記錄干預(yù)后患者的月經(jīng)恢復(fù)正常時間、陰道流血時間及人體絨膜促性腺激素恢復(fù)正常時間。⑶子宮指標(biāo)。干預(yù)前、干預(yù)后當(dāng)天運用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-35Pro）檢測患者瘢痕肌層厚度（CSM）、子宮動脈阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，干預(yù)前后比較行配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者卵巢功能比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后3個月兩組患者促卵泡生成素、血清抗米勒管激素、促黃體生成素均升高，且試驗組較對照組均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較 干預(yù)后，試驗組患者月經(jīng)恢復(fù)正常時間、陰道流血時間、人體絨膜促性腺激素恢復(fù)正常時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者CSM、子宮動脈RI比較 與干預(yù)前比，干預(yù)后當(dāng)天兩組患者的CSM、子宮動脈RI均升高，且觀察組較對照組均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05），見表3。

3 討論

瘢痕妊娠主要發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的女性，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床處理困難，嚴(yán)重時可導(dǎo)致子宮破裂、大出血等多種并發(fā)癥，甚至?xí){到患者的生命[5]。對于瘢痕妊娠治療，目前臨床上常用的是傳統(tǒng)清宮術(shù)，但清宮不干凈就易引起患者出現(xiàn)子宮感染，嚴(yán)重時甚至?xí)绊懫渖芰?，且術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。子宮動脈栓塞介入治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過栓塞子宮動脈，阻斷子宮的血液供應(yīng)，從而達(dá)到止血和治療的目的；該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血迅速、可保留子宮等優(yōu)點，已成為治療瘢痕妊娠的重要手段[6]；若是在清宮術(shù)前導(dǎo)入子宮動脈栓塞介入治療，可以更加優(yōu)化治療過程，減少術(shù)后大出血及對患者子宮的損傷，能更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

促卵泡生成素、血清抗米勒管激素、促黃體生成素是評估卵巢功能和卵泡發(fā)育的重要指標(biāo)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會影響患者卵巢功能，導(dǎo)致該類激素水平異常，進(jìn)而影響受孕和妊娠過程。本研究中，與干預(yù)前比，干預(yù)后3個月兩組患者促卵泡生成素、血清抗米勒管激素、促黃體生成素均升高，且試驗組較對照組均更高，這提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠采用子宮動脈栓塞介入治療與清宮術(shù)聯(lián)合治療可以更好地促進(jìn)卵巢內(nèi)分泌的恢復(fù)，恢復(fù)女性正常的生殖功能。分析其原因，可能是因為子宮動脈栓塞介入治療是通過栓塞子宮動脈，減少子宮血流，從而抑制子宮肌瘤生長，在該過程中，由于子宮血流減少，會激發(fā)機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)垂體分泌更多的促卵泡生成素和促黃體生成素，以維持正常的生殖功能[7]。而綜合護(hù)理干預(yù)可根據(jù)患者的具體情況制定康復(fù)計劃，能有效改善患者整體健康狀況，提高機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力，提高機(jī)體的代謝水平，有利于激素正常分泌；與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時，既可以直接影響激素的分泌，又可以通過調(diào)節(jié)整體內(nèi)環(huán)境來支持激素的正常分泌。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月，試驗組患者月經(jīng)恢復(fù)正常時間、陰道流血時間、人體絨膜促性腺激素恢復(fù)正常時間均低于對照組，提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠采用聯(lián)合治療臨床效果更高，恢復(fù)更快。分析其原因，可能是因為子宮動脈栓塞介入治療可通過減少子宮動脈血流，直接作用于出血部位，減少陰道流血量，并縮短陰道流血時間，從而降低人絨毛膜促性腺激素（HCG）的分泌，加速其恢復(fù)正常水平[8]；聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)后，患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程得到有效管理，如月經(jīng)恢復(fù)正常時間、陰道流血時間、人體絨膜促性腺激素恢復(fù)正常時間及住院時間等方面，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)進(jìn)程[9]。

CSM、子宮動脈RI是評估剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)后的重要參數(shù) ；CSM過薄可能增加妊娠破裂風(fēng)險，而子宮動脈RI異?？赡芊从匙訉m血液循環(huán)障礙，隨著孕周的增加，子宮動脈血流阻力越來越低，以保證越來越多的血液供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比，干預(yù)后當(dāng)天兩組CSM、子宮動脈RI均升高，且觀察組CSM、子宮動脈RI均高于對照組，提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠采用聯(lián)合治療臨床安全性更高，術(shù)后患者子宮恢復(fù)得也更好。分析其原因，可能是因為子宮動脈栓塞介入治療可通過栓塞子宮動脈，減少子宮血流供應(yīng)，而栓塞結(jié)束后，子宮動脈血流恢復(fù)，從而升高患者體內(nèi)的子宮動脈RI，還可刺激成纖維細(xì)胞和膠原蛋白的合成，進(jìn)而促進(jìn)瘢痕肌層的形成和增厚[10]。

綜上，子宮動脈栓塞介入治療聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)的實施臨床療效顯著，不僅有效提升患者卵巢功能，有利于子宮功能的恢復(fù)，并縮短其術(shù)后恢復(fù)時間，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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