【摘要】目的 探究術前行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯對行髖關節(jié)置換術、股骨頭置換或閉合復位術的股骨近端骨折老年患者術后疼痛、血流動力學的影響。方法 選取2019年1月至2023年11月蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院收治的68例行髖關節(jié)置換術、股骨頭置換或閉合復位術的老年股骨近端骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各34例，對照組患者在椎管內麻醉前使用枸櫞酸舒芬太尼注射液進行鎮(zhèn)痛處理，觀察組患者在椎管內麻醉實施前采用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯。記錄兩組患者體位擺放時間、穿刺時間及穿刺次數(shù)，過床時（T0）、擺放麻醉體位時（T1）及麻醉后6 h（T2）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），并記錄T0、T1、T2、麻醉后12 h（T3）、麻醉后24 h（T4）及麻醉后48 h（T5）時的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，以及圍術期不良反應的發(fā)生情況。結果 與T0時比，T1、T2時兩組患者MAP均逐漸降低，HR均先升高后又降低，觀察組T1、T2時HR低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者T0、T1、T2時MAP，以及T0時HR組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；兩組患者T0～T3時組內和組間SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者體位擺放時間、穿刺時間均短于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組（均Plt;0.05）；與T0時比，T1～T5時兩組患者VAS疼痛評分均呈降低后升高再降低趨勢，T1～T5時觀察組VAS疼痛評分均較對照組更低（均Plt;0.05）；兩組患者在圍術期均未出現(xiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血腫及局麻藥中毒等不良反應。結論 相較于椎管內麻醉前靜脈滴注枸櫞酸舒芬太尼，術前行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能更好地維持老年股骨近端骨折患者術中血流動力學指標的穩(wěn)定，減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時間，增強鎮(zhèn)痛效果，且整體安全性較高。

【關鍵詞】股骨近端骨折 ; 髖關節(jié)置換術 ; 超聲引導 ; 髂筋膜間隙阻滯 ; 血流動力學 ; 鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R614.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0076.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.025

股骨近端骨折是一類發(fā)病率較高的骨折類型，表現(xiàn)形式各不相同，多于老年人受傷跌倒后發(fā)生，常表現(xiàn)為髖部疼痛和下肢活動受限。目前臨床多將手術治療作為首選方案，根據(jù)患者的具體情況選擇髖關節(jié)置換術、股骨頭置換術或者閉合復位內固定術，在術前選擇安全性較高且效果也相對較好的麻醉方式，對于減輕患者痛苦具有十分重要的臨床意義。但常規(guī)麻醉的方式通常需要經(jīng)過體表定位，改變患者體位的同時也會導致骨折部位的疼痛，增加患者的痛苦[1]。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯作為一種效果顯著且安全性較高的麻醉方法，能夠確保麻醉藥物在患者的髂筋膜間隙內有效擴散，且不需要改變患者的體位[2]。本研究旨在探討術前行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折患者行髖關節(jié)置換術、股骨頭置換或閉合復位術中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2023年11月蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院收治的68例老年股骨近端骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各34例。對照組患者年齡64～76歲，平均（70.23±3.21）歲；男性18例，女性16例；BMI 22.12～24.56 kg/m2，平均（23.36±0.65） kg/m2；骨折時間1～5 d，平均（3.42±0.22） d；入院時間1～4 d，平均（2.42±0.55） d。觀察組患者年齡62～75歲，平均（70.15±3.15）歲；男性20例，女性14例；BMI 22.08～24.61 kg/m2，平均（23.10±0.54） kg/m2；骨折時間1～5 d，平均（3.45±0.23） d；入院時間1～4 d，平均（2.40±0.53） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴符合《實用骨科學（第4版）》 [3]中股骨近端骨折的診斷標準，經(jīng)影像學檢查后確診；⑵美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]Ⅰ ～ Ⅱ級；⑶擬穿刺部位無感染。排除標準：⑴合并其他類型的骨科疾?。虎茖β樽硭幬镞^敏；⑶合并神經(jīng)系統(tǒng)病變、精神障礙性疾病。本研究經(jīng)蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均根據(jù)病情實施髖關節(jié)置換術、股骨頭置換或閉合復位術，入室后進行鼻導管吸氧，氧流量2 L/min；橈動脈穿刺置管，建立上肢靜脈通道，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）。麻醉前30 min，為患者靜脈輸入復方氯化鈉注射液（濟民健康管理股份有限公司，國藥準字H19983117，規(guī)格：500 mL/袋），輸入速度為5 mL/（kg·h）。

對照組患者在椎管內麻醉前5 min給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg/支）鎮(zhèn)痛，劑量為0.1 μg/kg體質量，以生理鹽水稀釋至5 mL，靜脈注射。觀察組在椎管內實施麻醉前采用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，具體方法為：麻醉前20 min，協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，使用便攜式高頻超聲探頭垂直置于患者恥骨結節(jié)及髂前上棘連線中外1/3腹股溝韌帶上方，尋找縫匠肌、腹內斜肌及髂腰肌后，采用22 G外周神經(jīng)穿刺針對其平面進行穿刺處理，由尾側進入向著頭側的方向進入，當針尖穿過髂筋膜，對其進行回抽，若回抽無血，則可采用水分離的操作技術判斷針尖的位置，向其中注入0.25%的鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg/支）30 mL，注射后，用手掌按壓注藥的部位，以促進藥物的擴散，等待5 min后，采用酒精棉簽對患側的骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側皮神經(jīng)相對應的皮膚部位做消毒處理，并對其冷熱溫度感覺進行測試，若體感消失或減退則可判斷為有效。在確保阻滯成功之后，可對體位進行擺放，隨后再進行麻醉相關操作，兩組患者均術后常規(guī)連接一次性使用電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ⑴血流動力學水平。對比兩組患者不同時間點MAP、HR及SpO2水平，觀察時間點分別為過床時（T0）、擺放麻醉體位時（T1）及麻醉后6 h（T2）。⑵手術情況。對比兩組患者體位擺放時間、椎管內麻醉穿刺時間、穿刺次數(shù)。⑶視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]。對比兩組患者不同時間點的VAS疼痛評分，觀察時間點分別為T0、T1、T2、麻醉后12 h（T3）、麻醉后24 h（T4）及麻醉后48 h（T5），VAS疼痛評分范圍為0～10分，指導患者對疼痛情況評估，根據(jù)患者自我感受評估，得分越高代表疼痛程度越嚴重。⑷不良反應。觀察兩組患者圍術期呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血腫及局麻藥中毒等情況。不良反應總發(fā)生率等于各發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學水平比較 與T0時比，T1、T2時兩組患者MAP均逐漸降低，HR均升高后又降低，觀察組患者T1、T2時HR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者T0、T1、T2時MAP，以及T0時HR組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；兩組患者T0～T3時組內、組間SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較 觀察組患者穿刺次數(shù)少于對照組，體位擺放時間和穿刺時間均較對照組更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評分比較 與T0時比，T1～T5時兩組患者VAS疼痛評分均呈降低后升高再降低趨勢，T1～T5時觀察組VAS疼痛評分均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者圍術期不良反應發(fā)生情況 兩組患者在圍術期均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損傷、血腫及局麻藥中毒等不良反應。

3 討論

股骨近端骨折是一類在老年患者中發(fā)病率較高的骨折類型，與老年患者骨質疏松導致的骨量下降有關，遭受輕微扭轉暴力即可發(fā)生骨折，臨床多主張采取手術治療的方式以達到改善患者肢體功能的目的。目前，椎管內麻醉是股骨近端骨折進行手術時較為常用的麻醉方式，不過在實際臨床工作中血流動力學指標存在波動較大的情況，或期間需要使用大量的血管活血性藥物，對患者的生理指標造成了較大的影響，甚至容易對患者的機體造成傷害[6]。因此，制定并選擇一種效果更加顯著且安全性突出的麻醉方法至關重要。

超聲引導下髂筋膜間隙阻滯逐漸廣泛應用于臨床手術中，因為該麻醉操作方法較為簡單、定位較為清晰，且經(jīng)研究證實，該麻醉的操作方法可對腰叢神經(jīng)產生較強的阻斷作用，包括股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)等，因此發(fā)揮了較強的麻醉效果[7]。另外，有研究資料顯示，與傳統(tǒng)“落空法”比較，采用實時超聲引導下髂筋膜間隙阻滯的成功率較高，局部麻醉藥中毒和并發(fā)癥的發(fā)生率較低，整體安全性也較高[8]。

本研究中，與T0時比，T1、T2時兩組患者MAP均逐漸降低，HR均升高后又降低，觀察組圍術期MAP、HR波動幅度小于對照組，與對照組比，觀察組體位擺放時間、穿刺時間均較短，穿刺次數(shù)較少，這提示術前行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能夠使患者的血流動力學更平穩(wěn)，麻醉安全性更好，可以提高阻滯成功率。在超聲引導下，可以清晰顯示神經(jīng)結構及其周圍的血管、肌肉、骨骼甚至內臟結構，在穿刺過程中可以提供實時影像，從而可以隨時調整穿刺方向和深度，避免造成二次損傷，及時發(fā)現(xiàn)并避免血管內或神經(jīng)鞘內注射，因此可以降低穿刺難度，提高麻醉安全性，維持患者術中血流動力學穩(wěn)定[9]。本研究中，與對照組比，T1～T5時觀察組VAS疼痛評分均更低，這提示術前行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可有效減輕患者的疼痛。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，應用于神經(jīng)叢的單次阻滯時間最長可達12 h，其作用機制與其他酰胺類局麻藥相同，即通過抑制神經(jīng)元的鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮和傳導，減輕疼痛，發(fā)揮長效阻滯作用[10]。另外，兩組患者在圍術期均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損傷、血腫及局麻藥中毒等不良反應，這說明術前行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯安全性有保障。

綜上，術前行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折患者行髖關節(jié)置換術、股骨頭置換或閉合復位術中應用可更好地保證血流動力學指標的平穩(wěn)，減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時間，有效提升鎮(zhèn)痛效果，且整體安全性較高。

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