【摘要】目的 探討生長抑素聯(lián)合吲哚美辛栓劑預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后胰腺炎（PEP）和ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥（PEH）的效果。方法 選取2021年1月至2023年11月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受ERCP的60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者接受術(shù)前吲哚美辛治療，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合生長抑素治療（術(shù)前30 min靜脈推注生長抑素0.25 mg，并且術(shù)中及術(shù)后持續(xù)泵入24 h，0.25 mg/h）。對比兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)PEP和PEH的發(fā)生率，術(shù)前3 h及術(shù)后6、12、24 h的腹痛程度，術(shù)前3 h、術(shù)后24 h血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、淀粉酶（AMY）水平，以及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 相較于對照組，觀察組患者PEP、PEH發(fā)生率均更低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與術(shù)前3 h比，術(shù)后6、12、24 h兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均先升高后降低，但術(shù)后6、12、24 h觀察組評分均低于對照組；與術(shù)前3 h比，術(shù)后24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、AMY水平均升高，但觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 ERPC術(shù)前聯(lián)合使用生長抑素和吲哚美辛栓劑可有效預(yù)防PEP和PEH的發(fā)生，減輕炎癥反應(yīng)，緩解腹部疼痛，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎 ; 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后高淀粉酶血癥 ; 吲哚美辛 ; 生長抑素 ; 淀粉酶 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.023

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是一種廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)，可有效檢測和治療膽胰疾病，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但作為一種侵入性手術(shù)，ERCP術(shù)后會引起一系列并發(fā)癥，如出血、穿孔、ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥（post-ERCP hyperamylasemia，PEH）、ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）等，其中PEP較為多見，其發(fā)展為重癥胰腺炎會危及患者生命。因此，如何預(yù)防PEP的發(fā)生在臨床上至關(guān)重要。目前，最新的歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會指南僅強(qiáng)烈建議直腸給藥100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛[1]。吲哚美辛是一種非甾類抗炎藥物，可抑制前列腺素和前列環(huán)素級聯(lián)反應(yīng)的激活，減輕炎癥反應(yīng)，但大量使用會可引起惡心、胃腸道出血、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)[2]。生長抑素是一種蛋白酶抑制劑，具有抑制胰腺液分泌、減少胰管高壓所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，可在ERCP前連續(xù)輸注或靜脈推注，有效預(yù)防胰腺炎[3]，但目前為止，且尚未有預(yù)防PEP的指導(dǎo)方針推薦。基于生長抑素與吲哚美辛對PEP預(yù)防機(jī)制不同，本研究旨在探討兩者是否具有協(xié)同作用，研究生長抑素聯(lián)合吲哚美辛栓劑預(yù)防PEP和PEH的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年11月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受ERCP的60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性12例，女性18例；年齡26～74歲，平均（56.50±8.12）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（23.20±0.58） kg/m2；疾病類型：膽總管綜合征12例，胰管結(jié)石9例，膽管狹窄6例，胰腺腫瘤3例。觀察組患者中男性15例，女性15例；年齡25～75歲，平均（55.07±8.43）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.93±0.56） kg/m2；疾病類型：膽總管綜合征14例，胰管結(jié)石8例，膽管狹窄7例，胰腺腫瘤1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國ERCP指南（2018版）》 [4]中行ERCP適應(yīng)證的診療標(biāo)準(zhǔn)；⑵ERCP術(shù)前血清淀粉酶水平正常；⑶術(shù)前檢查正常，均可耐受ERCP手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴凝血功能障礙；⑵合并急、慢性胰腺炎，嚴(yán)重膽道感染；⑶既往接受過內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)；⑷對本研究中使用的藥物過敏；⑸孕婦或哺乳期婦女。牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，所有受試對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ERCP術(shù)前，患者均接受常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖檢查、血清淀粉酶檢查、凝血功能檢查等，并禁食6 h。兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行ERCP手術(shù)治療。ERCP術(shù)前30 min，患者肌肉注射常規(guī)藥物以增加其手術(shù)耐受性，包括20 mg注射用丁溴東莨菪堿（海南雙成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052575，規(guī)格：20 mg）、50 mg鹽酸哌替啶注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022074，規(guī)格：2 mL∶100 mg）、10 mg地西泮注射液（宜昌三峽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022137，規(guī)格：2 mL∶10 mg）。對照組同時(shí)給予100 mg吲哚美辛栓（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020377，規(guī)格：50 mg）肛納。在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組術(shù)前30 min將注射用生長抑素（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054017，規(guī)格：0.25 mg）0.25 mg與1 mL生理鹽水混合后快速推注，術(shù)中及術(shù)后持續(xù)泵入24 h，泵注速度為0.25 mg/h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴PEP和PEH發(fā)生率：對比兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)PEP和PEH發(fā)生率，PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：ERCP術(shù)后血清淀粉酶（AMY）水平是正常水平的3倍以上，腹痛或腹痛加重持續(xù)時(shí)間超過24 h，或伴隨惡心、嘔吐，具有CT、MRI或腹部超聲等相應(yīng)診斷性特征；PEH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者ERCP術(shù)后連續(xù)12 h血清淀粉酶水平高于正常水平，無明顯腹痛癥狀[4]。發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。⑵炎癥指標(biāo)：分別于ERCP術(shù)前3 h和術(shù)后24 h采集患者的靜脈血5 mL，然后以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，分離上層血清，嚴(yán)格按照相關(guān)試劑盒（武漢賽培生物科技有限公司提供）的說明，通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及AMY水平。⑶腹痛癥狀：于ERCP術(shù)前3 h及術(shù)后6、12、24 h，通過視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估每位患者的腹痛程度。VAS疼痛評分范圍為0至10分（0分：無痛；10分：難以忍受的劇烈疼痛），VAS疼痛評分與疼痛程度呈正相關(guān)。⑷不良反應(yīng)：對比兩組患者治療過程中的藥物不良反應(yīng)，如頭暈、惡心嘔吐、面部潮紅等，不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料（PEP和PEH發(fā)生情況及頭暈、惡心嘔吐、面部潮紅等不良反應(yīng)總發(fā)生率）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（腹部疼痛程度及血清TNF-α、IL-6、AMY水平）均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PEP和PEH發(fā)生情況比較 相較于對照組，觀察組患者PEP、PEH發(fā)生率均更低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腹部疼痛程度比較 與術(shù)前3 h比，術(shù)后6、12、24 h兩組患者VAS疼痛評分均先升高后降低，但兩組患者術(shù)后6、12、24 h比較，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 與術(shù)前3 h比，術(shù)后24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、AMY水平均升高，但兩組患者術(shù)后24 h比較，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.67%，高于對照組3.33%的不良反應(yīng)總發(fā)生率，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

PEP和PEH是ERCP術(shù)后并發(fā)癥中最常見的兩種，其發(fā)生機(jī)制與十二指腸乳頭痙攣、感染、機(jī)械化學(xué)損傷等導(dǎo)致胰酶激活有關(guān)，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者的生活質(zhì)量，如果不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，甚至可能發(fā)展為重癥胰腺炎，危及患者的生命。吲哚美辛是一種環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制參與胰腺炎癥介質(zhì)合成的前列腺素，具有鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，可減輕胰腺炎的炎癥反應(yīng)，且肛塞給藥藥物濃度發(fā)揮作用更快，患者吸收更理想，但由于PEP發(fā)病機(jī)制尚不明確，影響因素眾多，故單一用藥臨床效果并不顯著[6]。

生長抑素作為一種低分子量蛋白酶抑制劑，可減少胰腺的內(nèi)外分泌以及小腸和膽囊的分泌，并抑制胃酸分泌，降低消化酶活性，對胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用[7]。此外，生長抑素還可以松弛Oddi括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化，從而緩解ERCP術(shù)后腹痛[8]。本研究中，觀察組PEP和PEH發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6、12、24 h觀察組患者VAS疼痛評分均低于對照組，這說明生長抑素聯(lián)合吲哚美辛能預(yù)防ERCP后的胰腺損傷的發(fā)生，并預(yù)防PEP和PEH的發(fā)生，并緩解腹部疼痛。

在ERCP手術(shù)中由于對周圍臟器組織的牽拉反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷等可導(dǎo)致炎癥應(yīng)激反應(yīng)，TNF-α是典型的炎癥介質(zhì)，可啟動和觸發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致器官或組織損傷；IL-6是一種急性期反應(yīng)多功能循環(huán)淋巴細(xì)胞因子，由多肽糖蛋白組成，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)；AMY主要由胰腺和涎腺分泌的，AMY水平升高是胰腺炎發(fā)生的重要標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察組患者TNF-α、IL-6、AMY水平均低于對照組，這說明生長抑素聯(lián)合吲哚美辛聯(lián)合使用可以減輕炎癥反應(yīng)。分析其原因?yàn)?，吲哚美辛是一種非甾體抗炎藥，可有效抑制炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，減少TNF-α、IL-6的分泌，從而保護(hù)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞；而生長抑素可松弛Oddis括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化；同時(shí)能夠降低迷走神經(jīng)興奮性，抑制消化液分泌和胰淀粉酶活性，抑制炎癥發(fā)展；此外，生長抑素還能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)，增強(qiáng)其吞噬功能，降低血清及胰腺組織內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的水平，減輕全身炎癥反應(yīng)；生長抑素與吲哚美辛聯(lián)合使用可以減少胰腺分泌并抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子級聯(lián)和炎癥免疫反應(yīng)，促進(jìn)血清AMY水平的恢復(fù)[9]。此外，本研究中，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示生長抑素和吲哚美辛聯(lián)合使用不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。分析其原因?yàn)椋环矫嫔L因素本身不良反應(yīng)較少，吲哚美辛和生長抑素之間無藥代學(xué)或藥效學(xué)影響，故聯(lián)合使用不會明顯增加治療負(fù)擔(dān)[10]。

綜上，ERPC術(shù)前聯(lián)合使用生長抑素和吲哚美辛栓劑可有效預(yù)防PEP和PEH的發(fā)生，減輕炎癥反應(yīng)，緩解腹部疼痛，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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