[摘要]"隨著臨床專家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來越深入，臨床實(shí)踐指南也在不斷更新和完善。然而，臨床實(shí)踐指南在實(shí)際臨床應(yīng)用中的依從性并不樂觀。本文基于整合式健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)模式對(duì)臨床實(shí)踐指南依從性的影響因素進(jìn)行綜合分析，從指南因素、醫(yī)護(hù)人員因素、組織環(huán)境因素和患者因素4個(gè)方面進(jìn)行闡述，為促進(jìn)臨床實(shí)踐指南的有效實(shí)施及持續(xù)改進(jìn)提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]"i-PARIHS模式；臨床實(shí)踐指南；依從性；促進(jìn)因素；障礙因素

[中圖分類號(hào)]"R47；R192""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.027

臨床實(shí)踐指南采用循證方法總結(jié)當(dāng)前證據(jù)，輔助醫(yī)護(hù)人員對(duì)特定疾病作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估、診斷、預(yù)防及干預(yù)決策判斷[1]。臨床實(shí)踐指南可幫助醫(yī)護(hù)人員提高自身的專業(yè)實(shí)踐能力，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而改善患者的臨床結(jié)局[1-2]。近年來，為醫(yī)護(hù)人員制定的臨床實(shí)踐指南不斷發(fā)布與更新，但在實(shí)際應(yīng)用過程中臨床實(shí)踐指南的依從性并不樂觀。1990—2019年，有超過半數(shù)的高血壓患者未接受必要的治療護(hù)理，其中可能的原因包括醫(yī)護(hù)人員未依從高血壓臨床實(shí)踐指南給予相應(yīng)的干預(yù)措施[3-4]。導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐指南依從性不佳的因素有很多[5-6]。本文以實(shí)施科學(xué)為指導(dǎo)，基于整合式健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)（integrated-promoting"action"on"research"implementation"in"health"service，i-PARIHS）模式，對(duì)臨床實(shí)踐指南在實(shí)際工作中轉(zhuǎn)化應(yīng)用的影響因素進(jìn)行梳理，從指南因素、醫(yī)護(hù)人員因素、組織環(huán)境因素和患者因素4個(gè)方面進(jìn)行闡述，旨在為醫(yī)院管理者有針對(duì)性地解決障礙因素、促進(jìn)臨床實(shí)踐指南在實(shí)際工作中深入應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1""指南因素

指南因素主要指由于臨床實(shí)踐指南本身的特征或元素而引起醫(yī)護(hù)人員依從性差異的因素。

1.1""內(nèi)容復(fù)雜程度

臨床實(shí)踐指南內(nèi)容復(fù)雜、需要特定資源、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程及可操作性差等均可導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷及疲勞感增加，從而降低醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行臨床實(shí)踐指南的依從性[6]。因此，指南應(yīng)具備簡單易懂、易操作的特征。美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)為滿足工作繁忙醫(yī)護(hù)人員的需求簡化臨床實(shí)踐指南，提高指南的實(shí)用性和可訪問性[1]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布管理指南，將房顫診療管理方案濃縮為3個(gè)字母“ABC”。A：抗凝/預(yù)防卒中；B：更好的癥狀管理；C：優(yōu)化心血管危險(xiǎn)因素及合并癥管理；旨在讓醫(yī)護(hù)人員更好地掌握房顫指南內(nèi)容，進(jìn)而提高其執(zhí)行房顫指南的依從性，提升綜合管理效率[7]。在制定臨床實(shí)踐指南的過程中，可通過關(guān)鍵字、副標(biāo)題或表格總結(jié)等方式促進(jìn)指南的應(yīng)用。

1.2""證據(jù)的可靠性

研究發(fā)現(xiàn)，基于證據(jù)總結(jié)的指南相比缺乏明確科學(xué)依據(jù)的指南更利于醫(yī)護(hù)人員遵守。若指南建議僅來源于個(gè)人觀點(diǎn)、少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)等，指南的權(quán)威性及客觀性將變差，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南的質(zhì)量產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任，從而阻礙醫(yī)護(hù)人員的臨床應(yīng)用。指南制定的群體也可影響指南的依從性；由臨床專家（醫(yī)護(hù)人員等）制定的指南可提高指南的依從性[8]。因此，在制定指南的過程中，要確保專家組的質(zhì)量及證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量。

1.3""指南的呈現(xiàn)方式

簡潔呈現(xiàn)指南的內(nèi)容有利于醫(yī)護(hù)人員快速獲取指南的重要信息，輔助其進(jìn)行臨床護(hù)理。此外，傳統(tǒng)紙質(zhì)版指南的呈現(xiàn)方式易被工作忙碌的醫(yī)護(hù)人員所忽視；且隨著研究證據(jù)的不斷增加及醫(yī)療護(hù)理復(fù)雜性的不斷提升，紙質(zhì)版指南的呈現(xiàn)方式在指南傳播和培訓(xùn)的背景下亟需改進(jìn)[9]。臨床決策支持的應(yīng)用（電子版指南）可有效提高臨床醫(yī)護(hù)人員使用臨床實(shí)踐指南的依從性[10]。

1.4""指南的實(shí)用性

有學(xué)者通過回顧性研究不同領(lǐng)域的指南明確影響指南使用的特征或元素，發(fā)現(xiàn)不同的指南所重點(diǎn)應(yīng)用的用戶（醫(yī)護(hù)人員等）不同，這有利于指南的實(shí)施[11]。此外，在制定指南的過程中，還應(yīng)考慮指南使用機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況、臨床工作的流程、醫(yī)護(hù)人力資源和指南實(shí)施成本等因素，使指南更好地適應(yīng)使用機(jī)構(gòu)的流程。在作出最后決定發(fā)布某項(xiàng)指南前，應(yīng)在有限資源基礎(chǔ)上進(jìn)行指南可行性的試驗(yàn)研究，確定用戶及其需求與所需技術(shù)、監(jiān)管、成本、人力資源、培訓(xùn)和預(yù)期影響之間的關(guān)系；識(shí)別指南實(shí)施過程中的障礙因素，制定改善策略[8]。

1.5""指南的可評(píng)估性

指南中缺少明確的評(píng)估指南實(shí)施情況和效果的具體指標(biāo)，即實(shí)施指南時(shí)并未明確應(yīng)觀察的主要效果指標(biāo)，使醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行指南后未能獲得成就感[8]。因此在制定指南時(shí)，應(yīng)盡量明確衡量指南依從性的指標(biāo)，包括評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估時(shí)間和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這有利于醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施指南后及時(shí)進(jìn)行效果反饋，促進(jìn)并激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行相關(guān)指南，達(dá)到改善患者臨床結(jié)局的終極目標(biāo)[12]。

上述因素為指南相關(guān)因素中影響較大、文獻(xiàn)中提及較為頻繁的因素。此外，影響指南依從性的相關(guān)因素還包括指南推薦意見與傳統(tǒng)方式的差異、實(shí)施成本及教育資源等[12]。指南因素是在制定指南過程中專家需要考慮的主要問題。簡單、高質(zhì)量、實(shí)用可行和可評(píng)估是制定指南的基本要求，有利于指南在后續(xù)推廣中落實(shí)。

2""醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員因素主要指執(zhí)行指南的主要群體自身存在的可影響其執(zhí)行指南依從性的因素。

2.1""醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員缺乏臨床實(shí)踐指南知識(shí)、對(duì)臨床實(shí)踐指南的了解不夠深入等因素會(huì)導(dǎo)致指南的依從性不佳[13-14]。因此，在臨床實(shí)踐指南真正應(yīng)用于臨床前，醫(yī)院管理者應(yīng)組織開展有利于醫(yī)護(hù)人員掌握指南內(nèi)容的各類培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，如教育講座、外出訪問學(xué)習(xí)等，以加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南內(nèi)容和使用方式的掌握，提升其自信心和實(shí)際操作能力。多項(xiàng)研究表明，接受過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐指南依從性較未接受過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員好[15-16]。

2.2""醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度

醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南可靠性的懷疑、偏見及擔(dān)憂等可給患者的治療造成不利影響，進(jìn)而產(chǎn)生消極情緒影響指南的實(shí)施[13]。因此在指南實(shí)施前，醫(yī)院管理者要確保指南的證據(jù)質(zhì)量，明確可能產(chǎn)生的不良事件及相應(yīng)的解決方案，以消除醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南的疑慮，促使醫(yī)護(hù)人員積極看待和實(shí)施指南。

2.3""醫(yī)護(hù)人員的合作程度

臨床實(shí)踐指南的成功實(shí)施需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的鼎力合作與支持[6，17]。建議各醫(yī)院充分利用合作資源，成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。在急危重癥患者照護(hù)過程中，多學(xué)科之間應(yīng)架起合作橋梁，確保工作均等分配，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作效能?；谥改系穆氊?zé)和內(nèi)容確定不同?？迫藛T的任務(wù)及需配合的內(nèi)容，在團(tuán)隊(duì)中設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，定期召開小組會(huì)議，探討指南實(shí)施過程中遇到的問題并及時(shí)給出解決方案，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的合作[18]。此外，醫(yī)護(hù)人員的心理特征（如自我效能感）、社會(huì)人口學(xué)特征（年齡、學(xué)歷、職稱等）、喜好、習(xí)慣及工作滿意度等也會(huì)對(duì)指南的實(shí)施產(chǎn)生影響[8，19]。醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員因素對(duì)臨床實(shí)踐指南依從性的影響，并有效改善可改變的障礙因素。

3""組織環(huán)境因素

組織環(huán)境因素主要指醫(yī)院管理層面提供的資源支持對(duì)臨床實(shí)踐指南依從性的影響[19]。

3.1""管理者的態(tài)度

醫(yī)院及各科室管理者對(duì)臨床實(shí)踐指南的重視程度影響醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行指南的依從性[15]。在將新的指南融入醫(yī)療護(hù)理路徑時(shí)，醫(yī)院和各科室的管理者要給予足夠重視，帶動(dòng)一線醫(yī)護(hù)人員重視指南的實(shí)施，進(jìn)而改善醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行指南的依從性[20]。

3.2""人力資源

人力資源短缺可嚴(yán)重影響指南的實(shí)施效果。新指南的引入相當(dāng)于在常規(guī)醫(yī)療護(hù)理工作的基礎(chǔ)上增加額外的任務(wù)。人力資源短缺不僅使醫(yī)護(hù)人員無充足的時(shí)間執(zhí)行指南的相關(guān)內(nèi)容，還可進(jìn)一步增加醫(yī)護(hù)人員的工作量[21]。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)合理分配人力資源，使醫(yī)護(hù)人員有充足的時(shí)間執(zhí)行指南，進(jìn)而提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和效果。

3.3""物力資源

部分指南的執(zhí)行單純依靠人力是不夠的，還需配有相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備資源，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵及臨床決策支持系統(tǒng)等。若指南執(zhí)行科室缺乏相關(guān)物力資源，即使醫(yī)護(hù)人員想要執(zhí)行臨床實(shí)踐指南，實(shí)際環(huán)境也無法支持，進(jìn)而阻礙指南的實(shí)施。因此在實(shí)施相關(guān)指南前，醫(yī)院管理者需確保本機(jī)構(gòu)有充足和合適的儀器設(shè)備支持指南的落實(shí)[22]。

3.4""財(cái)力資源

臨床實(shí)踐指南成功實(shí)施的全過程均需有充足的財(cái)力資源支持[22]。在指南實(shí)施前，需資金支持開展指南相關(guān)教育培訓(xùn)、購買相關(guān)設(shè)備資源等。在指南實(shí)施后，醫(yī)院管理者可依據(jù)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施指南的效果，對(duì)表現(xiàn)突出者給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行指南的積極性。

此外，組織因素還包括醫(yī)院級(jí)別、機(jī)構(gòu)大小、科室類型及質(zhì)量控制等方面[23-24]。

4""患者因素

當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)護(hù)患關(guān)系緊張。出于對(duì)患者安全的考慮，醫(yī)護(hù)人員以保守態(tài)度執(zhí)行新的臨床指南[25]；且在實(shí)施過程中，患者的配合程度低或拒絕配合均可阻礙醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行指南的相關(guān)措施，成為目前常見的影響醫(yī)護(hù)人員依從性的患者因素[26-28]。為最小化患者因素的阻礙作用，醫(yī)院和科室管理者應(yīng)明確各管理方案的適應(yīng)證和禁忌證，使新引入指南的流程和（或）操作指引標(biāo)準(zhǔn)化；與患者耐心溝通，贏得患者信任，與患者共同制定醫(yī)療護(hù)理方案，提升患者的配合度，確保更多患者接受新的措施方案，以利于醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行指南的相關(guān)操作[29-30]。

5""小結(jié)

綜上所述，本文通過文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，在基于i-PARIHS模式的臨床實(shí)踐指南依從性影響因素中，指南因素、醫(yī)護(hù)人員因素、組織環(huán)境因素和患者因素均在臨床實(shí)踐指南依從性中起重要作用。這些影響因素均可通過干預(yù)手段得以改善。在未來的研究中，應(yīng)探索更加有針對(duì)性的改善臨床實(shí)踐指南依從性障礙因素的干預(yù)方案，促進(jìn)指南實(shí)施，最終達(dá)到改善患者臨床結(jié)局的目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–14）

（修回日期：2024–04–27）