摘 要 目的：基于臨床中藥師日常藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，探討中藥臨床藥師開展腫瘤?？婆R床藥學(xué)服務(wù)模式。方法：介紹中藥臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，包括藥學(xué)查房、中醫(yī)師-中藥師聯(lián)合門診、用藥教育等工作，并結(jié)合案例分析總結(jié)中藥臨床藥師如何提高自身素質(zhì)、參與個(gè)體化治療方案制定、指導(dǎo)合理用藥等。結(jié)果：通過(guò)理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐相結(jié)合，中藥臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)可以提高藥物的安全合理應(yīng)用，還可以協(xié)助醫(yī)師為患者提供定制化的醫(yī)療方案。結(jié)論：中藥臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)中藥學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)理論、西醫(yī)理論等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，互相促進(jìn)，以便日后更好地開展相關(guān)科室藥學(xué)服務(wù)工作。

關(guān)鍵詞 中藥臨床藥師 藥學(xué)服務(wù) 腫瘤科

中圖分類號(hào)：R197.1； R197.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）05-0058-04

引用本文 方麗， 朱潔， 袁曉航. 中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科中藥臨床藥師服務(wù)模式初探[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（5）： 58-61.

A preliminary study on the service mode of traditional Chinese medicine clinical pharmacist in the oncology department of traditional Chinese medicine hospitals

FANG Li， ZHU Jie， YUAN Xiaohang

（Department of Clinical Pharmacy， Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuxi 214000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical pharmacy service mode of TCM clinical pharmacists in the oncology department based on their daily pharmacy service practice. Methods： The contents of pharmaceutical services were introduced， including pharmaceutical ward rounds， joint outpatient clinic of Chinese medicine physicians and TCM pharmacists， and medication education， and TCM clinical pharmacists how to improve their quality， participate in the formulation of individualized treatment plans and guide rational drug use were summarized by combination of case analysis. Results： Through the combination of theoretical learning with practice， pharmaceutical care provided by TCM clinical pharmacists could improve the safe and rational use of drugs and assist physicians in customizing medical programs for patients. Conclusion： TCM clinical pharmacists should strengthen their study of related knowledge such as TCM， pharmacy， Chinese and Western medicine theory， and can better carry out the pharmacy service work in the relevant departments in the future by combination of theory with practice and promotion each other.

KEY WORDS traditional Chinese medicine clinical pharmacists； pharmacy services； oncology department

隨著醫(yī)療改革，醫(yī)院藥學(xué)工作重心逐漸從“調(diào)劑”模式向“以病人為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)模式發(fā)展。藥師成為連接患者、醫(yī)師、護(hù)士和藥物的樞紐，是確保用藥合理、實(shí)現(xiàn)最佳患者保健的關(guān)鍵因素[1]。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的推進(jìn)，中藥臨床藥學(xué)工作也越來(lái)越受關(guān)注，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2016年啟動(dòng)了中藥臨床藥師的培訓(xùn)工作，開展中藥臨床藥師的培訓(xùn)[2]。目前，中藥臨床藥師仍然處于培訓(xùn)上升的階段，專業(yè)技能有限，人員配置不足，科室覆蓋度不高，中藥臨床藥學(xué)服務(wù)整體水平略顯薄弱[3]。本研究針對(duì)2019年1月—2022年12月我院腫瘤科中藥臨床藥師服務(wù)模式進(jìn)行深入的階段性探討，以期為腫瘤科中藥臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)模式提供思路，從而更好地開展藥學(xué)服務(wù)工作。

1 中藥臨床藥師藥學(xué)服務(wù)工作模式

中藥臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的工作重點(diǎn)是服務(wù)臨床，發(fā)現(xiàn)和解決患者用藥相關(guān)的問(wèn)題，參與患者治療個(gè)體化方案的制定，保障患者用藥安全有效。目前我院腫瘤科中藥臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的工作模式為：①每周保證4次以上參與上午的醫(yī)師查房，下午進(jìn)行獨(dú)立的藥學(xué)查房。參與醫(yī)師查房，主要為了解患者病史、探討患者個(gè)體化方案用藥及合理用藥性；藥學(xué)查房主要是對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的藥學(xué)問(wèn)診，了解患者的全面用藥情況，對(duì)患者進(jìn)行用藥整理和教育，交代具體的用法用量及用藥注意事項(xiàng)，提高患者用藥依從性，同時(shí)對(duì)出院患者進(jìn)行出院用藥宣教。②參與疑難病例討論，商討疑難病例患者的個(gè)體化藥物治療方案。③定期提供藥物信息，普及相關(guān)用藥知識(shí)。④開展醫(yī)生-中藥師聯(lián)合門診，了解患者病情，整合患者用藥，提供藥學(xué)咨詢、宣教及藥物信息普及服務(wù)。⑤根據(jù)中醫(yī)藥理論進(jìn)行中藥處方點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后將其反饋于臨床，促進(jìn)中藥的合理應(yīng)用。

2 中藥臨床藥師藥學(xué)服務(wù)工作實(shí)踐

2.1 利用自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提升藥學(xué)服務(wù)

目前，中醫(yī)院患者基本既使用中藥治療，也使用西藥治療。尤其對(duì)于腫瘤患者，大多數(shù)患者在根治術(shù)或是姑息術(shù)后一般都需要化療或是靶向治療，同時(shí)聯(lián)合中藥扶正祛邪抗腫瘤，緩解化療引起的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。由于現(xiàn)今醫(yī)學(xué)院校分科細(xì)，醫(yī)生對(duì)中藥學(xué)知識(shí)相對(duì)欠缺；而中藥臨床藥師，擅長(zhǎng)中藥鑒定、炮制品種選擇、合理配伍等中藥學(xué)相關(guān)的知識(shí)，剛好能夠協(xié)助醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)，彌補(bǔ)此短板。

案例1：患者女，70歲，西醫(yī)診斷為右肺癌腦轉(zhuǎn)移、右乳癌術(shù)后，中醫(yī)診斷為肺癌?。ǚ纹馓摚?、乳癌?。庋獌商摚??；颊呖诜W希替尼靶向治療肺癌、口服阿那曲唑片治療乳腺癌?；颊呷朐簳r(shí)有頭暈頭痛、乏力、走路不穩(wěn)、視力及聽力下降、納差、大便偏稀、夜寐差，故治以益氣健脾、理氣化痰為主，方選六君子湯加減治療。病程中，患者出現(xiàn)口干，醫(yī)生調(diào)整藥方，欲加中藥養(yǎng)陰生津。然而，中藥養(yǎng)陰生津的藥物有很多，這些藥物除有養(yǎng)陰生津的共性外有著各自的特色。根據(jù)患者的癥狀，中藥臨床藥師告知醫(yī)師，在養(yǎng)陰生津藥物中麥冬可以改善患者口干的癥狀，同時(shí)又可以清心除煩，有助于緩解患者夜寐差的癥狀，而且現(xiàn)代藥理研究也表明，麥冬有抗腫瘤的作用[4-5]。不過(guò)，麥冬也有通便的作用，而該患者因口服奧西替尼后腹瀉，長(zhǎng)期口服鹽酸洛哌丁胺膠囊止瀉，故建議麥冬用量不宜過(guò)大。醫(yī)生接受建議，在原方的基礎(chǔ)上加麥冬10 g養(yǎng)陰生津，另加石榴皮20 g澀腸止瀉，既能防止麥冬加重患者腹瀉，同時(shí)也能對(duì)奧希替尼引起的腹瀉予以對(duì)癥治療。

案例2：患者女，72歲，西醫(yī)診斷為賁門癌術(shù)后、高血壓、焦慮癥，中醫(yī)診斷為胃癌?。ㄆ馓撟C）。入院治療中患者乏力、腹脹、納差，偶有噯氣泛酸；夜寐差，二便尚調(diào)，偶有便秘。中藥予以健脾益氣為治。中藥臨床藥師建議將炒白術(shù)改用為生白術(shù)，健脾益氣的同時(shí)可以促進(jìn)小腸蠕動(dòng)[6]，改善便秘，更適合患者，醫(yī)生表示贊同并采納建議。

2.2 協(xié)助醫(yī)師，促進(jìn)合理用藥

中藥臨床藥師參加腫瘤科醫(yī)師查房，聽取醫(yī)生辨證論治及西醫(yī)治療思維，判斷患者疾病變化情況，探討個(gè)體化用藥，判斷治療藥物是否需要調(diào)整；開展中醫(yī)師-中藥臨床藥師聯(lián)合藥學(xué)門診，為門診腫瘤患者服務(wù)。在聯(lián)合門診中，中藥臨床藥師能夠根據(jù)收集的患者病情、病機(jī)、既往用藥史，把原來(lái)滯后的用藥建議提前到臨床治療中，給予第一手的反饋。

案例3：患者女，64歲，西醫(yī)診斷為陰道癌復(fù)發(fā)術(shù)后、全子宮切除術(shù)后，中醫(yī)診斷為陰道癌?。庋獌商摚?。入院后中藥予以補(bǔ)氣養(yǎng)血為治。方中以黨參、白術(shù)健脾益氣，薏苡仁、山藥健脾利濕，白芍養(yǎng)血柔肝，烏藥、防風(fēng)理氣補(bǔ)虛，梔子清熱、石榴皮澀腸止瀉，半枝蓮、紅豆杉抗腫瘤，其余諸藥配合?；颊呷朐簳r(shí)呃逆泛酸，現(xiàn)經(jīng)過(guò)治療后無(wú)呃逆泛酸；現(xiàn)患者舌質(zhì)有瘀點(diǎn)，存在血瘀。故醫(yī)生予調(diào)整藥方，加活血化瘀藥物對(duì)癥治療。中藥臨床藥師建議選用莪術(shù)、三棱等破血消癥之類的藥物。莪術(shù)能行氣止痛、積散結(jié)、破血祛瘀淤，兼有抗腫瘤、抗早孕、抗菌、保肝、抗炎等作用[7]；三棱、莪術(shù)活血化瘀的同時(shí)，還常用于婦科腫瘤的治療[8]。醫(yī)生采納藥師建議，在開具處方時(shí)選擇加用莪術(shù)對(duì)患者進(jìn)行活血化瘀。

案例4：患者女，81歲，西醫(yī)診斷為直腸癌、消化道出血、腔隙性腦梗死，中醫(yī)診斷為腸癌?。ㄆ⑽柑撊踝C）?；颊邉?dòng)脈灌注化療后予參芪扶正注射液益氣扶正。參考其說(shuō)明書，參芪扶正注射液具有益氣扶正功效，用于脾肺氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈；肺癌、胃癌見上述證候者的輔助治療；參芪扶正注射液慎用于有出血傾向者[9]?；颊咝g(shù)后氣虛乏力，使用參芪扶正注射液適應(yīng)證適宜，但該患者為老年消化道出血患者，中藥臨床藥師建議醫(yī)生在使用參芪扶正注射液扶益氣正的同時(shí)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查患者消化道出血情況有無(wú)加重。醫(yī)生接受建議，囑患者關(guān)注大小便顏色，并定期進(jìn)行隱血檢查。

案例5：患者女，92歲，診斷為后腹膜惡性腫瘤。患者入院時(shí)腰部陣發(fā)性牽拉性疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分（numerical rating scale， NRS）為3分，前24 h吲哚美辛栓0.1 qd肛入。中藥臨床藥師對(duì)患者藥學(xué)查房時(shí)得知患者有消化道出血癥狀，告知患者不適合使用吲哚美辛栓，同時(shí)與醫(yī)生確認(rèn)患者是否有上消化道出血的診斷。醫(yī)生明確患者消化道出血，藥師告知消化道出血是吲哚美辛栓的禁忌證[10]，建議更改止痛藥物。醫(yī)生表示贊同，并結(jié)合患者目前處于消化道出血，口服藥物受限的情況，要求暫時(shí)使用注射劑止痛，遂予以鹽酸布桂嗪注射液止痛，待患者病情穩(wěn)定后進(jìn)一步調(diào)整用藥。

2.3 與患者溝通，提高治療質(zhì)量

中藥臨床藥師不光為醫(yī)生提供藥學(xué)信息，還要與護(hù)士、患者進(jìn)行溝通、予以藥學(xué)服務(wù)。進(jìn)行藥學(xué)查房時(shí)，中藥臨床藥師注重與患者交流，對(duì)其進(jìn)行用藥教育、用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)護(hù)等；對(duì)于出院患者，中藥臨床藥師還會(huì)制定出院用藥教育單，包括患者出院帶藥的規(guī)格、用法用量、用藥時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)等用藥教育事項(xiàng)；在中醫(yī)師-藥學(xué)聯(lián)合門診中，中藥臨床藥師則會(huì)詢問(wèn)患者的用藥史和過(guò)敏史，根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論和中、西藥的相互作用，收集、整理、分析中藥相關(guān)的不良反應(yīng)，建立檔案，幫助患者及時(shí)藥物重整、預(yù)防不良反應(yīng)，進(jìn)而增加患者的用藥依從性，提高醫(yī)療質(zhì)量。

腫瘤患者治療用藥較多，包括化療藥物、靶向治療藥物、免疫治療藥物及中草藥等。因此，為提高患者治療治療，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，中藥臨床藥師應(yīng)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)、藥物相互作用（包括西藥、中成藥、中草藥）、藥物間的配伍禁忌、中草藥的煎煮方法（如阿膠需黃酒烊化、薄荷需后下、制附片需先煎30～60 min等）、服用注意事項(xiàng)（如胃腸道不適患者可以少量多次頻服）等。

案例6：門診患者，男，口訴服用復(fù)方斑蝥膠囊后胃腸道不適，有腹瀉。中藥臨床藥師詢問(wèn)該患者是否存在自行服用醫(yī)院開具藥品以外的孢子油、孢子粉、石斛等保健品或在飲食、生活習(xí)慣方面有所改變等情況?；颊吒嬷磺芯埃从忻黠@改變，故中藥臨床藥師排除其他致瀉的因素。藥師告知患者復(fù)方斑蝥膠囊服用后有可能出現(xiàn)胃腸道（惡心、嘔吐、腹瀉、腹部不適等）、皮膚（皮疹、皮癢）、神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈，抽搐等）等不良反應(yīng)[11]，建議患者暫停服用。根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心提供藥品不良反應(yīng)/事件分析的思路[12]，若停藥后癥狀減輕或是消失，再重新用藥，腹瀉再現(xiàn)，則說(shuō)明腹瀉與復(fù)方斑蝥膠囊存在因果關(guān)系的可能性。3周后與患者再次取得聯(lián)系，判定其腹瀉很可能是服用復(fù)方斑蝥膠囊引起的，建議患者告知醫(yī)生，以為其更改治療藥物。

案例7：患者男，右腿纖維瘤肺轉(zhuǎn)移。因癌痛，近期在口服硫酸嗎啡緩釋片，近2 d便秘。硫酸嗎啡緩釋片為強(qiáng)阿片類止痛片，能有效緩解疼痛。嗎啡會(huì)引起惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，惡心嘔吐是暫時(shí)性的，在用藥1周左右作用就可緩解，但便秘將伴隨整個(gè)治療階段，緩瀉劑對(duì)預(yù)防阿片類藥物相關(guān)性便秘有效[13-14]。藥師告知患者日?？梢燥嬍扯嗬w維促消化的食物，也可服用乳果糖口服液促排便；并結(jié)合嗎啡引起便秘的情況，同時(shí)建議醫(yī)生在開具的湯劑中增加潤(rùn)腸通便的藥物。醫(yī)生采納建議，患者用藥2周后復(fù)診自述其便秘已經(jīng)得到緩解。

2.4 結(jié)合中醫(yī)臨床開展中藥處方點(diǎn)評(píng)

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品臨床應(yīng)用管理、質(zhì)量控制的重要組成部分；開展處方點(diǎn)評(píng)可促進(jìn)臨床藥物治療水平。中藥臨床藥師可發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，從“辨證論治、用法用量、炮制品種選擇；含毒性中藥是否超量、超療程用藥；溶媒是否適宜、濃度是否合適；中西藥聯(lián)用是否有配伍禁忌”等方面對(duì)中藥飲片、中成藥（包括中藥注射液）開展點(diǎn)評(píng)。中藥臨床藥師日常工作進(jìn)行中藥飲片、中成藥與中藥注射液專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)生進(jìn)行溝通。中藥臨床藥師根據(jù)溝通結(jié)果，再次進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)分析，將仍然判斷為不合理的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果和反饋信息交于評(píng)析組專家審評(píng)，最后將專家組審核通過(guò)的不合理處方反饋于臨床。

3 討論與思考

中醫(yī)是中華民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，講究整體思維、辨證論治，在診斷、遣方用藥方面有著許多講究。隨著中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，作為臨床藥學(xué)新分支的中藥臨床藥學(xué)也在日益發(fā)展。中藥臨床藥學(xué)以獨(dú)特的中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，不能一味地照搬西藥臨床藥學(xué)服務(wù)模式。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該立足自身實(shí)際情況，建立合適的中藥臨床服務(wù)模式，并積極探索更深、更廣的中藥臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容[15]。

中藥臨床藥師的職責(zé)是促進(jìn)合理用藥、提高患者依從性、減少不良反應(yīng)、提高醫(yī)療治療和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系等。腫瘤患者是個(gè)特殊的群體，疾病的進(jìn)展、放化療及免疫靶向治療等都可引起患者身心疲憊，同時(shí)他們用藥品種多，抗腫瘤藥物又都具有較強(qiáng)的不良反應(yīng)，我院絕大多數(shù)腫瘤患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)輔以中醫(yī)藥扶正抗腫瘤，增強(qiáng)患者體質(zhì)，減少化療引起的不良反應(yīng)，以提高生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐與探索，筆者認(rèn)為中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的中藥臨床藥師必須不斷學(xué)習(xí)完善中醫(yī)藥知識(shí)，尤其是精通中藥鑒定、炮制品種選擇、合理配伍等中藥學(xué)相關(guān)的知識(shí)；同時(shí)還要學(xué)習(xí)豐富的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，精通中西藥臨床知識(shí)，并且朝中西藥知識(shí)融會(huì)貫通方向發(fā)展，保障腫瘤患者用藥安全經(jīng)濟(jì)有效。在具體工作開展方面，應(yīng)始終保持與臨床接觸，積極參加醫(yī)生團(tuán)隊(duì)查房了解患者臨床實(shí)際情況，參與個(gè)體化用藥方案制定，適時(shí)給予中藥遴選、中西藥配伍等建議；開展藥學(xué)?？撇榉俊⒅嗅t(yī)醫(yī)生-中藥師聯(lián)合門診，幫助患者進(jìn)行藥物整合、提供用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)等，從而提高患者用藥依從性和治療質(zhì)量。此外，還應(yīng)通過(guò)合理用藥軟件進(jìn)行前置審方和事后處方點(diǎn)評(píng)，總結(jié)分析用藥不合理情況，反饋于臨床，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院用藥合理率的提升，保障患者用藥療效和安全。

總之，中藥臨床藥師的工作應(yīng)以臨床需求為導(dǎo)向，通過(guò)開展?？频乃帉W(xué)查房活動(dòng)、藥師門診、用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)，將專業(yè)知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐點(diǎn)滴積累中不斷成長(zhǎng)，從而更好地在“以患者為中心、以合理安全用藥為核心”的藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮自身作用，建立更專業(yè)的中藥臨床藥學(xué)服務(wù)，為中藥臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展提供一份綿薄之力。

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