唐艷

【摘要】目的 分析超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于老年下肢手術(shù)的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2023年1月湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的98例老年下肢骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各49例。兩組患者均進行氣管插管全身麻醉，對照組患者未進行神經(jīng)阻滯，觀察組患者進行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。記錄兩組患者麻醉情況，比較兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)，記錄兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組相比，觀察組患者拔管時間、蘇醒時間和胃腸蠕動恢復(fù)時間均更短（均P<0.05）。兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和心臟每搏排出量（SV）均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。與麻醉誘導(dǎo)前（T0）相比，兩組患者麻醉即刻（T1）、麻醉后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）的MAP、HR和SpO2出現(xiàn)一定程度降低后逐漸升高恢復(fù)正常，SV出現(xiàn)一定程度升高后逐漸降低，而觀察組變化幅度均小于對照組（均P<0.05）。兩組患者VAS疼痛評分具有交互效應(yīng)、時間、組間差異。兩組患者術(shù)后6、8、12 h VAS疼痛評分均高于術(shù)后4 h，但觀察組均低于對照組（均P<0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯用于老年下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更好，能進一步穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低術(shù)后疼痛程度，臨床應(yīng)用價值高。

【關(guān)鍵詞】股神經(jīng)；股外側(cè)皮神經(jīng)；阻滯麻醉；老年下肢手術(shù)；血流動力學(xué)

【中圖分類號】R614 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0063.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.021

由于骨質(zhì)疏松和身體反應(yīng)能力差等原因，老年人跌倒時更容易造成下肢骨折，外科手術(shù)是治療下肢骨折的主要方法[1]。為確保手術(shù)順利完成，臨床通常使用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，但考慮老年人的椎間隙變窄，椎管穿刺的難度增加，阻滯平面增大，容易造成血液動力學(xué)波動，進而增加患者的手術(shù)風(fēng)險[2]。與傳統(tǒng)麻醉方式比較，外周神經(jīng)阻滯具有諸多優(yōu)勢，如減輕患者術(shù)后疼痛、平穩(wěn)患者血流動力學(xué)等，且在超聲引導(dǎo)下進行可清晰觀察到神經(jīng)和周圍組織的結(jié)構(gòu)，從而減少神經(jīng)損傷的可能性[3]。股神經(jīng)主要支配大腿前部、膝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)以下足部的感覺和運動功能，而股外側(cè)皮神經(jīng)主要支配大腿外側(cè)皮膚的感覺功能。股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉主要通過阻滯這兩根神經(jīng)，達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛目的[4]?；诖耍狙芯繃@股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉用于老年下肢手術(shù)的效果進行觀察，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年1月湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的98例老年下肢骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，均為49例。對照組患者中男性、女性分別為25例、24例；年齡60～74歲，平均年齡（66.21±5.13）歲。觀察組患者中男性、女性分別為26例、23例；年齡60～75歲，平均年齡（66.46±5.21）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)X線等影像學(xué)確診為下肢骨折；⑵美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]為Ⅰ～Ⅱ級；⑶年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要器官功能異常者；⑵有局部麻醉藥物過敏史者；⑶合并精神疾病或認(rèn)知障礙者；⑷合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸頻率。兩組患者均給予氣管插管全身麻醉。以咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.01～0.03 mg/kg、舒芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.1 μg/kg進行誘導(dǎo)，手術(shù)過程中保證自主呼吸，七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶），吸入2 min，如果在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的心率、血壓升高等鎮(zhèn)痛不足時，靜脈注射舒芬太尼2.5 μg。觀察組患者術(shù)前30 min采用便攜式彩色超聲診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20142060246，型號：S9 Exp）引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，0.5%羅哌卡因（陜西博森生物制藥股份集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052197，規(guī)格：20 mL∶47.7 mg）20 mL+1%利多卡因（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020322，規(guī)格：2 mL∶40 mg）10 mL，超聲定位患者股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，并對患者進行平面進針。對照組患者未進行神經(jīng)阻滯。術(shù)后患者通氣、意識、肌力等恢復(fù)后，拔除氣管插管，靜脈注射舒芬太尼（2.5 μg/次）進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者麻醉情況。指標(biāo)包括患者拔管時間、蘇醒時間和胃腸蠕動恢復(fù)時間。蘇醒時間：最后一次注射麻醉藥至患者清醒的時間，應(yīng)用Aldrete蘇醒評分對患者術(shù)后蘇醒情況進行評估；胃腸蠕動恢復(fù)時間：術(shù)后腸鳴音逐漸恢復(fù)正常（3～5次/min），消化系統(tǒng)內(nèi)部開始有氣體和糞便積聚，并被迅速排出體外。⑵比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)。使用監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準(zhǔn)20193070154，型號：BeneVision N15）記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心臟每搏排出量（SV），觀測時間點分別為麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉即刻（T1）、麻醉后30 min（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）。⑶比較兩組患者術(shù)后不同時間視覺模擬量表（VAS）疼痛評分。VAS疼痛評分總分最高10分，0分為無痛，10分為劇痛[6]。⑷比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括尿潴留、惡心、嘔吐、心動過緩等。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 與對照組相比，觀察組患者拔管時間、蘇醒時間和胃腸蠕動恢復(fù)時間均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者MAP、HR、SpO2和SV均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。與T0相比，兩組患者T1、T2、T3的MAP、HR和SpO2出現(xiàn)一定程度降低后逐漸升高恢復(fù)正常，SV出現(xiàn)一定程度升高后逐漸降低，而觀察組變化幅度均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后6、8、12 h VAS疼痛評分均高于術(shù)后4 h，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

下肢骨折是一種常見的骨科疾病，由于老年人骨密度和骨質(zhì)量下降，因此易導(dǎo)致骨折的發(fā)生，臨床治療通常需進行手術(shù)干預(yù)[7]。為確保手術(shù)的順利進行，需提高術(shù)中麻醉效果，全身麻醉具有麻醉效果快、患者恢復(fù)時間相對較短的優(yōu)點，但老年群體具有一定特殊性，機體免疫力較弱，血流動力學(xué)波動較大，容易導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，危及患者生命健康[7]。因此，在選擇麻醉方法時，應(yīng)優(yōu)先考慮對患者身體影響小、耐受性高的方案，從而加快老年下肢手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)進程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時間、蘇醒時間和胃腸蠕動恢復(fù)時間均短于對照組，提示股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉能夠使患者加快蘇醒，實現(xiàn)自主呼吸，并且不會對其肺功能造成影響。究其原因在于超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯能夠滿足手術(shù)的麻醉需要，且對交感神經(jīng)系統(tǒng)無負(fù)面影響，同時麻醉藥物作用于神經(jīng)邊緣，因此不會對患者神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。股神經(jīng)是腰椎最大的分支，在股三角中組合成前組和后組，每組都存在肌肉和皮膚分支，前組沿股前縫匠肌支配皮膚，后組沿股四頭肌、膝關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)韌帶支配，并沿大隱靜脈分出隱神經(jīng)，下行至腓腸肌內(nèi)側(cè)，支配踝內(nèi)側(cè)以下皮膚。股外側(cè)皮神經(jīng)是源自腰部第2和第3神經(jīng)根的感覺分支，為大腿外側(cè)的皮膚提供感覺，該神經(jīng)起源于腰部，水平穿過髂肌，上升至髂前上棘[8]。股外側(cè)皮神經(jīng)通常在髂前上棘的內(nèi)側(cè)進入大腿前方，由內(nèi)而外穿過縫匠肌。老年人下肢手術(shù)多見于前側(cè)（如髕骨），這是由股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配的區(qū)域，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉可將麻醉藥物滲透于神經(jīng)內(nèi)部，達(dá)到阻滯疼痛的效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，與T0比較，T1、T2、T3時觀察組患者的血流動力學(xué)變化幅度小，提示股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉能夠起到穩(wěn)定手術(shù)時患者血流動力學(xué)的作用。這主要是由于其麻醉只存在于神經(jīng)邊緣，雖然阻滯范圍可能涉及部分周圍神經(jīng)纖維，但與全身麻醉相比，阻滯范圍較窄，因此對血液循環(huán)的影響更小，更利于維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。另本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后 6、8、12 h VAS 疼痛評分均高于術(shù)后 4 h， 但觀察組均低于對照組，表明聯(lián)合神經(jīng)阻滯的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果較好。分析原因，在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯定位精確度提高，麻醉藥物可直接作用于手術(shù)區(qū)域，且避免過度麻醉等問題，最終增強鎮(zhèn)痛效果[10]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，表明聯(lián)合神經(jīng)阻滯能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生，究其原因在于復(fù)合麻醉的麻醉藥物用量減少，可以進一步降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，從而減少循環(huán)系統(tǒng)中的不良反應(yīng)。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯用于老年下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更好，能進一步穩(wěn)定血流動力學(xué)，臨床應(yīng)用價值高。

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